Disusun oleh

Direviu oleh

PENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI

PUSKESMAS SEMATA

KABUPATEN/KOTA : Kabupaten Landak

TIPE FASYANKES : Puskesmas/Klinik/RS (daerah/swasta)/KKP *pilih salah satu
NAMA FASYANKES : Puskesmas Semata
ALAMAT : Jalan Raya Ngabang - Pontianak Km 15
NAMA PIMPINAN FASYANKES : Pipiyanti, S.Kep,Ners
NIP : 19740105 200904 2 003
NO SK PENETAPAN PIMPINAN :
TANGGAL SK PENETAPAN PIMPINAN :
TANGGAL PENGAWASAN :
NB : MERAH (BENAR)

A Vaksinator
Jumlah Vaksinator Ditugaskan Mendapat Pelatihan
a. Dokter 3 Orang 3 orang
b. Perawat 26 Orang 26 orang
c. Bidan 27 orang 27 orang

Sasaran Vaksinasi
No

Sasaran Vaksinasi Jenis vaksin yang digunakan Total Target Sasaran Suntikan ke 1

Divaksin
A KESELURUHAN Coronavac 8953 Org
Astrazeneca 5064 Org
Moderna 245 Org
PFizer 1374 org
Sinopharm 0
Lainnya (jika ada) 0
Jumlah ...Org 15636 orang

B Alokasi dan Realisasi Distribusi dan Penggunaan Vaksin

Coronavac Astrazeneca Moderna

1 Total Penerimaan 3800 Dosis 370 Dosis 580 Dosis

2 Penerimaan Pengembalian .... Dosis .... Dosis .... Dosis
3 Total Distribusi 3800 Dosis 300 Dosis 524 Dosis
4 Total Pengembalian Distribusi .... Dosis .... Dosis 28 Dosis
5 Total Pembuangan .... Dosis .... Dosis .... Dosis
6 Total Konsumsi 3800 Dosis 300 Dosis 524 Dosis
7 Sisa .... Dosis 70 Dosis 28 Dosis

C KETEPATAN JUMLAH
1 Ya Tidak
Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi dengan jumlah sasaran?

2 Apakah Persediaan/sisa vaksin menurut catatan dan stock opname telah Ya Tidak
sesuai?
3 Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic, yang diterima telah sesuai Ya Tidak
dengan jumlah yang dikirim?

4 Apakah jumlah ADS memadai? Ya Tidak

5 Apakah jurnlah safety box memadai? Ya Tidak
6 Apakah Jumlah Vaksinator dan Tenaga Kesehatan lainnya telah Kami kekurangan Tenaga
Ya Kersehatan Lainnya utk
Tidak
mencukupi kebutuhan vaksinasi dikarenakan berdampingan
mencukupi kebutuhan vaksinasi?
 7 Apakah setelah kegiatan vaksinasi, seluruh sisa vaksin telah dikembalikan Ya Sisa vaksin setelah Kegiatan
Tidak vaksinasi tetap dikembalikan di CholdChain Puskesmas
ke tempat asal vaksin? (seperti ke Dinas kesehatan, fasyankes, hub, dll)

D KETEPATAN KUALITAS
1 Kualitas vaksin
a Apakah jenis vaksin yang diterima telah sesuai dengan jenis vaksin yang Ya Tidak
telah ditetapkan?
b. Apakah terdapat vaksin yang mutunya tidak layak namun tetap Ya Tidak
digunakan?
Jumlah (vial)
Vaksin yang kadaluarsa O Dosis
Vaksin tidak ada label O Dosis
Vaksin bocor O Dosis
Vaksin yang rusak O Dosis
Vaksin yang dibuang/tidak digunakan O Dosis
c. Apakah terhadap kondisi vaksin yang mutunya tidak layak tersebut Ya Tidak
diatas telah dilakukan karantina?

2 Kualitas vaksinator
a. Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum terlatih dalam
melakukan vaksinasi covid 19? Ya Tidak

b. Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan

cadangan vaksin dan logistik? Ya Tidak

c. Apakah Pengambilan, pemakaian dan penyimpanan vaksin oleh tim

Ya Tidak
vaksinasi telah sesuai ketentuan

3 Kualitas peralatan pendukung dan pengelolaan coldchain

1 Apakah Jenis peralatan pendukung dan logistik telah memenuhi
Ya Tidak utk pengaturan suhu di CholdChain susah dibaca,
kebutuhan vaksinasi?
2 Apakah terdapat ADS yang kadaluwarsa? Ya Tidak
3 Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2
atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan
standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2
Ya vaccine
Tidak carrier kecil : 1 buah, vaccine carrier besar : 2
buah; ukuran besar = 4 buah) atau alat pembawa vaksin
standar lainnya sesuai jenis vaksin?

4 Apakah vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya

(standar, sesuaiienis vaksin) dilengkapi alat pemantau suhu? Ya Tidak

5 Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang

direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine
carrier)?
Ya Tidak
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu
2-8 "C, vaksin dengan platform lainnva menyesuaikan

6 Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier atau alat

pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis vaksin)
diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari Ya Tidak
langsung?

7 Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian disimpan

diantara busa di dalam vaccine carrier? Ya Tidak

E KETEPATAN SASARAN
1
Apakah orang yang dilakukan vaksinasi sudah melalui tahap screening
Ya Tidak
sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan (umur, komorbid, dll)

2
Apakah terdapat penyuntikan vaksinasi booster di luar sasaran (SDMK) Ya Tidak

3 Apakah terdapat penolakan vaksinasi oleh sasaran? Ya Tidak

F KETEPATAN WAKTU
1 Apakah vaksinasi telah sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan? Ya Tidak

2 Apakah distribusi vaksin telah diterima tepat waktu? Ya Tidak

3 Apakah distribusi ADS diterima tepat waktu? Ya Tidak

G KETEPATAN ADMINISTRASI
1 Kepatuhan pelaporan secara elektronik
a Apakah Fasilitas Pelayanan Kesehatan telah terkoneksi dengan aplikasi P-
Ya Tidak
Care dan aplikasi SMILE
 b Apakah laporan kegiatan vaksinasi telah diinput dalam aplikasi P-Care?
Ya Tidak
c Apakah mutasi (masuk dan keluar) vaksin telah tercatat dalam aplikasi
Ya Tidak
SMILE?
d Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Chain dan Ya Tidak
kartu vaksinasi telah tercatat dalam aplikasi SMILE?

2 Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

a Apakah penanggungjawab kegiatan menyusun laporan hasil monitoring
Ya Tidak
dan evaluasi vaksinasi COVID-19?
b Apakah penanggungjawab kegiatan menyusun Laporan Manual
Ya Tidak
pelaksanaan vaksinasi?
c Apakah realisasi keuangan yang mendukung kegiatan vaksinasi covid 19
Ya Tidak
telah didukung oleh bukti yang memadai?

3 Alur Pelayanan vaksinasi dan protokol kesehatan

a Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster)? Ya Tidak
b Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Ya Tidak
c
Apakah ada petugas yang melakukan skrining dan menzgunakan APD? Ya Tidak

d Apakah peralatan skrining tersedia ? Ya Tidak

e Apakah antrian teratur? Ya Tidak
f Apakah sasaran yang datang menggunakan masker? Ya Tidak
g Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu
Ya Tidak
memiliki jarak aman 1 -2 meter?
h
Apakah tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos vaksinasi? Ya Tidak

4 KEPATUHAN SOP PEMBERIAN VAKSINASI

a Apabila vaksin multidose, apakah hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada
Ya Tidak
saat pelavanan berlangsung?
b Apabila vaksin multidose, apakah mencantumkan jam pembukaan vial
Ya Tidak
vaksin?
c
Apakah vaksinator memberikan vaksinasi dengan cara intramuskular? Ya Tidak

d Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil

Ya Tidak
vaksin dan memberikan vaksinasi?
e Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering
Ya Tidak
sebelum melakukan penyuntikan?
f Apakah petugas memberikan kartu vaksinasijmengisi kartu vaksinasi
elektronik kepada pengunjung yang telah Ya Tidak
divaksinasi?
g Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target datang
Ya Tidak
(prefilling)?
h Apakah vaksinator melakukan recappina ? Ya Tidak
i
Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin yang telah
dibuka melebihi batas waktu?
- Dalam gedung 6 jam dalam vaccine carrier atau kontainer pasif
- Diluar gedung 6 jam dalam atau kontainer pasif yang digunakan, Ya Tidak
namun apabila sesi pelayanan selesai dalam waktu kurang dari 6 jam
maka vaksin yang sudah dibuka harus dibuang,tidak boleh disimpan
kembali di vaccine refrigerator

5 PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

a Apakah vaksinator mernbuang tutup jarum pada safetu box? Ya Tidak
b Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safetu
Ya Tidak
box (tidak dilakukan recappiruii?
c Apakah safetu box yang terisi diberi label dan diamankan? Ya Tidak
d Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis)
Ya Tidak
dimasukkan ke kantong limbah?

6 Pengelolaan KIPI
a Apakah seluruh KIPI yang terjadi sudah ditindaklanjuti? Ya Tidak
b Jumlah KIPI 20 Kejadian Ditindaklanjuti Vaksinasi dosis 1 dibulan januari
..... kejadian ..... kejadian
c Apakah format Pelaporan KIPI tersedia? Ya Tidak
d Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI
Ya Tidak
(rujukan, pelaporan]?
 e Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Ya Tidak
f
Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?
lsi dari kit anafilaktik terdiri dari:
•Satu ampul epinefrin 1 : 1000
•aminofIlin ampul, difenhidramin vial, dexamethasone ampul
Ya Tidak
•Beberapa spuit 1 mL
•Beberapa infus set
•beberapa kantong NaCI 0.9 % atau Dextrose 5%
• Tabung Oksigen

H KETEPATAN EFISIENSI
1 Jumlah vaksin yang diterima 4750 Dosis
2 jumlah sasaran yang divaksin 4624 Dosis
3 jumlah vaksin yang tersisa 98 Dosis
Apakah terdapat kekurangan jumlah vaksin? Ya Tidak
4
Apakah Pemakaian vaksin tidak efisien atau melebihi wastage rate
yang telah ditetapkan?

Contoh kasus. Misal wastage rate ditetapkan 15%. Jika 1

orang mendapat 1 vial, maka jumlah vaksin yang diterima
untuk 100 sasaran adalah 115 vial. Jika di akhir periode Ya Tidak
vaksinasi terjadi kekurangan vaksin atau sasaran yang
tersuntikkan tidak mencapai 100 orang sedangkan
vaksinnya sudah habis (dengan catatan tidak ada vaksin
yang rusak/tidak dapat digunakan) maka dapat dikatakan
penggunaan vaksin tidak efisien.

H INDIKASI FRAUD
Dari hasil pengamatan dan konfirmasi, Apakah terdapat pungutan liat
Ya Tidak
dalam pelaksanaan vaksinasi

Dari hasil pengamatan dan konfirmasi, Apakah terdapat jual beli vaksin? Ya Tidak
 :
:

MERAH (BENAR)

Capaian
Target
(%) =
total
Suntikan ke 1 Suntikan ke 2 Suntikan ke 3 Batal KIPI
divaksin
kedua/
jumlah
target

Ditunda Divaksin Ditunda Divaksin Ditunda

0 4848 Org 0 ...Orang 0 0 9
0 419 Org 0 ...Org 0 0 11
0 228 Org 0 53 Orang 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
...Org 5495 Org ...Org 53 Org ...Org ...Org ...Org %

Pfizer Sinopharm (ex Vaksin Total

hibah UEA) Program
Lainnya

0 0
0 0
0 0
o 0
0 0
0 0
0 0
0 4750 Dosis
0 .... Dosis
0 4624 Dosis
0 28 Dosis
0 .... Dosis
0 4624 Dosis
0 98 Dosis

utuhan vaksinasi dikarenakan berdampingan dg jam pelayanan dan posyandu

 tap dikembalikan di CholdChain Puskesmas Semata

pengaturan suhu di CholdChain susah dibaca, kapasitas choldchain tidak besar

: 1 buah, vaccine carrier besar : 2

inasi dosis 1 dibulan januari
KERTAS KERJA STOK OPNAME
PADA EP FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN VAKSINASI PUSKESMAS SEMATA
DI WILAYAH KABUPATEN LANDAK
Per tanggal 01 Juli 2021 - 30 September 2021

Pergerakan Vaksin antara tanggal cut off dengan

Saldo Vaksin tanggal pelaksanaan stock opname
berdasarkan (subsequent event) - didukung dengan bukti
Saldo vaksin hasil transaksi yang memadai
Berdasarkan pemeriksaan
No Jenis Fasyankes Nama Fasyankes
Pencatatan fisik (stok
SMILE s/d opname) per Vaksin Total
tanggal cut off (tanggal Diterima Pengembalian
kedatangan (dosis) Distribusi (dosis)
auditor)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Puskesmas Puskesmas Semata
CoronaVac MD - - 2,790 0
CoronaVac DD - - 1,010 0
AstraZaneca MD - 70 370 0
Moderna - 28 588 28
-
-

KETERANGAN
Subsequent event merupakan transaksi/kejadian pergerakan masuk keluar vaksin yang terjadi di antara tanggal cut off
audit dengan tanggal kedatangan auditor melakukan stock opname, yang dapat meliputi:

Penerimaan Adalah vaksin yang telah diterima oleh EP faskes dari penyedia vaksin (misal dinkes provinsi dan/atau
dinkes kako)
Pengembalian merupakan pengembalian yang dilakukan oleh faskes ke penyedia vaksinnya. misal pengembalian
distribusi
Konsumsi vaksin
adalah ke dinas kesehatan
pengeluaran vaksin kako
untuk digunakan sendiri, dan yang disalurkan PKL atau pelanggan seperti
ke sentra vaksinasi

* CONTOH KASUS

APIP diminta untuk mengaudit saldo vaksin per 31 Agustus 2021. Dikarenakan masalah koordinasi, APIP baru dapa
melaksanakan stok opname pada tanggal 7 September 2021. Dari hasil lapangan didapatkan data2 sebagai berikut:

A. Data asersi management mutasi vaksin dari awal s.d 31 Agustus 2021 menurut SMILE Dinas Kesehatan
No Jenis Vaksin Total Total Total Total Konsumsi
1 Coronavac Penerimaan
300 Pengembalia
12 Pembuangan
14 10
2 Astrazeneca ……...
200(dosis) n Distribusi2 4 10
3 Moderna 200 2 4 10
4 Pfizer 200 2 4 10
5 Sinopharm (vaksin 200 2 4 10
6 hibah/program)
Vaksin program 0 0 0 0
Lainnya
7 JUMLAH 1,100 20 30 50
B Penghitungan stok opname
Kolom No Keterangan Dosis Dokumen
1000 Pendukung
(4) Saldo menurut SMILE per tanggal yang perlu
31Agustus 2021 dicek
Saldo Vaksin berdasarkan hasil 500
(5) pemeriksaan fisik (stok opname) per 7
September 2021

Subsequent event

(6) terdapat Vaksin Diterima dari kako 700 bukti

antara tanggal 31 Agustus 21 sd 7 penerimaan
September 21 vaksin (SBBK)

(7) Total Pengembalian Distribusi ke kako 200 bukti

di antara tanggal 31 Agustus 2021 pengeluaran
dan 7 September 2021 vaksin
(BAST/SBBK)

(8) terdapat konsumsi vaksin antara 600 Laporan

tanggal 31 Agustus 2021 sd 7 penggunaan
September 2021 vaksin oleh
PIC sentra
vaksinasi atau
fasyankes

600
(9) Saldo vaksin Audited per 31 Agustus
2021
Selisih Saldo Vaksin audited dengan 400
(10) SMILE per 31 Agustus 2021
(4)-(9)

Dari hasil konfirmasi

a. Terdapat atas selisih
vaksin yang dibuang saldo vaksin
karena sebesar 400
rusak/tidak dosis,
layak yangyang salah satunya membandingkan dengan catatan man
tidak tercatat di SMILE (didukung dengan bukti fisik/Berita
acara) (dosis)
b. Terdapat konsumsi vaksin yang tidak tercatat di SMILE 50
(didukung dengan lap penggunaan vaksin/pelaksanaan
vaksinasi) (dosis) 250

c. terdapat penerimaan vaksin yang belum diinput di SMILE -100

d. terdapat selisih vaksin yang tidak dapat dijelaskan (dosis) 200

jumlah Simpulan
Contoh 400 dengan saldo pencatatan menurut SM
selisih temuan: terdapat selisih saldo vaksin audited lebih kecil dibanding
(harus dimuat dalam BA terkait tindak lanjut penyelesaian oleh management)
 d
i
t
e
T
d
o
tp
a
e
lr

P
(
e
t
n
a
g
n
e
g
tara tanggal cut off dengan
m
g
anaan stock opname
b
a
- didukung dengan bukti
Saldo Vaksin a
l
yang memadai Selisih Saldo
audited per l
Vaksin audited ic
(tanggal cut off
dengan Keterangan Selisih a
audit) u
pencatatan n
Total Konsumsi (5) - (6) + (7) + (4)-(9)
t
vaksin (8)
D
o
if
sf
(t
(8) (9) (10) (11) 7
ra
- 0 contoh: ### )i
u
2790 - 0 b
d
1010 - 0 ### u i
300 - 0 st
532 - 0 i)
-
((
d
5
o
)
s
i-
s
di di antara tanggal cut off )(
6
)
sal dinkes provinsi dan/atau
+
ya. misal pengembalian
(
PKL atau pelanggan seperti 7
)

ah koordinasi, APIP baru dapat (

patkan data2 sebagai berikut: 8
)
Dinas Kesehatan
Sisa/Saldo
stok per 31
264
agustus 2021
184
184
184
184
0

1,000
andingkan dengan catatan manual/kartu stok petugas gudang, didapatkan informasi sebagai berikut:

saldo pencatatan menurut SMILE yang tidak dapat dijelaskan sebanyak 200 dosis