PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SETABU
Jln. Sei Lappio ,Setabu,Kecamatan Sebatik Barat, Kode Pos 77484
Telpon. 082350699490, E-mail: puskesmassetabu17@gmail.com

Setabu, 21 Agustus 2018

Nomor : 218-TU/ PKM-STB /VIII/2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Tugas Belajar
a.n dr. Tut Wuri Handayani
Nip. 19860922 201412 2 001

KepadaYth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nunukan
di-
Nunukan.

Bersama ini kami teruskan kepada Bapak, satu berkas permohonan tugas belajar atas
nama: dr. Tut Wuri Handayani, NIP. 19860922 201412 2 001, pada prinsipnya pihak kami
tidak keberatan dan menyetujui atas permohonan saudari tersebut di atas. Mengingat
pentingnya peningkatan pengetahuan serta kemampuan Sumber Daya Manusia di Bidang
Kesehatan dan Pegawai Negeri Sipil dalam tugasnya.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Foto Copy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
2. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil
3. Foto Copy SKP Th. 2015 dan 2016
4. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai
5. Surat pernyataan bersedia kembali ketempat tugas semula setelah selesai pendidikan
6. Surat permohonan dari yang bersangkutan.

Untuk persetujuan dan proses selanjutnya kami serahkan pada pihak Bapak.

PLH. Kepala Puskesmas Setabu

dr. Nur Anisah

NIP .19870710 201403 2 003
 Seimenggaris, 21 Agustus 2018

Kepada Yth:
Perihal :Permohonan Tugas Belajar Bupati Nunukan
Cq. Kepala BKDD Kab. Nunukan
di
Nunukan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Misi Kepegawaian Negeri yang berprofesional dan
bertanggung jawab, yaitu meningkatkan sumber daya aparatur dengan cara belajar melalui
lembaga pendidikan formal.
Untuk maksud tersebut diatas, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Tut Wuri Handayani
NIP : 19860922 201412 2 001
Pangkat/Gol : PenataMuda Tk.1 /IIIb
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini, mengajukan permohonan tugas belajar melalui seleksi administrasi
Program Tugas Belajar Sumber Daya Manusia Kesehatan Dalam Negeri Tahun 2018 untuk
melanjutkan pendidikan Dokter Spesialis Program Studi Anesthesiology selama 8 Semester
untuk tahun ajaran 2018/2019 semester genap
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy IjazahTerakhir
4. Foto Copy SKP Th. 2015 dan 2016
5. Surat pernyataan bersedia kembali ke tempat tugas semula setelah selesai
pendidikan
Demikian permohonan ini saya buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Atas dikabulkan permohonan ini saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

dr. Tut Wuri Handayani

Nip. 19860922 201412 2 001
 Setabu, 21 Agustus 2018

Kepada Yth:
Perihal :Permohonan Tugas Belajar Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nunukan.
Cq. Kepala Puskesmas Setabu
Di
Nunukan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Misi Kepegawaian Negeri yang berprofesional dan
bertanggungjawab, yaitu meningkatkan sumber daya aparatur dengan cara belajar melalui
lembaga pendidikan formal.
Untuk maksud tersebut diatas, maka saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Tut Wuri Handayani
NIP : 19860922 201412 2 001
Pangkat/Gol : PenataMuda Tk.1 /IIIb
Jabatan : DokterUmum
Dengan ini, mengajukan permohonan tugas belajar melalui seleksi administrasi
Program Tugas Belajar Sumber Daya Manusia Kesehatan Dalam Negeri Tahun 2018 untuk
melanjutkan pendidikan Dokter Spesialis Program Studi Anesthesiology selama 8 Semester
untuk tahun ajaran 2018/2019.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy IjazahTerakhir
4. Foto Copy SKP Th. 2015 dan 2016
5. Surat pernyataan bersedia kembali ke tempat tugas semula setelah selesai
pendidikan
Demikian permohonan ini saya buat agar dapat di pertimbangkan sebagaiman mestinya.
Atas dikabulkan permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

dr. Tut Wuri Handayani

Nip. 19860922 201412 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tut Wuri Handayani
NIP : 19860922 201412 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I/ III b
Unit Kerja : Puskesmas Setabu
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya telah lulus Pendidikan Dokter Spesialis, saya
bersedia mengabdi dan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Nunukan di
Kabupaten Nunukan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan diberikan
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nunukan, 21 Agustus 2018

Yang memberikan pernyataan

dr. Tut Wuri Handayani

NIP. 19860922 201412 2 001