FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NOI. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1Nama drg. Iqbal Darmawan, MARS 1 Nama …
2NIP 19681124 200003 1 006 2 NIP …
3Pangkat/Gol.RuangPembina/ IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang …
Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha 4 Jabatan …
5 Unit Kerja RSUD Kudungga 5 Unit Kerja RSUD Kudungga
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 0.000 Pasien 100 12 bulan -

2 0.000 Pasien 100 12 bulan -

3 0.000 Pasien 100 12 bulan -

4 0.000 Pasien 100 12 bulan -

5 0.000 Pasien 100 12 bulan -

6 0.000 Pasien 100 12 bulan -

7 0.000 Pasien 100 12 bulan -

8 0.000 Pasien 100 12 bulan -

0.000

Sangatta, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Iqbal Darmawan, MARS …

19681124 200003 1 006 …
10

10

10

10

10

10
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2019

NILAI
TARGET REALISASI PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14
1 0 0.000 0.000 0 Pasien 100 12 bulan 0 0.000 Pasien 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0.000 0.000 0 Pasien 100 12 bulan 0 0.000 Pasien 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0.000 0.000 0 Pasien 100 12 bulan 0 0.000 Pasien 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0.000 0.000 0 Pasien 100 12 bulan 0 0.000 Pasien 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0.000 0.000 0 Pasien 100 12 bulan 0 0.000 Pasien 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0.000 0.000 0 Pasien 100 12 bulan 0 0.000 Pasien 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0.000 0.000 0 Pasien 100 12 bulan 0 0.000 Pasien 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

8 0 0.000 0.000 0 Pasien 100 12 bulan 0 0.000 Pasien 12 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

0.000 0.000
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!

Sangatta, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

drg. Iqbal Darmawan, MARS

19681124 200003 1 006
2512
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : RSUD KUDUNGGA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 1 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2019
1 YANG DINILAI
a. Nama …
b. NIP …
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT …
d. Jabatan Pekerjaan …
e. Unit Organisasi RSUD Kudungga
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. Iqbal Darmawan, MARS
b. NIP. 19681124 200003 1 006
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina/ IV a
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bagian Tata Usaha
e. Unit Organisasi RSUD Kudungga
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Hj. Anik Istiyandari, M.P.H
b. NIP. 19680727 200212 2 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tingkat I/ IV b
d. Jabatan Pekerjaan Direktur
e. Unit Organisasi RSUD Kudungga
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) #DIV/0! X 60% #DIV/0!
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk
2. Integritas Buruk
3. Komitmen Buruk
4. Disiplin Buruk
5. Kerjasama Buruk
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja - X 40% 0.000
#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL #DIV/0!
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019

PEJABAT PENILAI

drg. Iqbal Darmawan, MARS

19681124 200003 1 006
10 DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

…
…
11.DITERIMA TANGGAL 3 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. Hj. Anik Istiyandari, M.P.H

19680727 200212 2 004