Perawat Terampil

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 94/KEP/M.PAN/11/2001
TANGGAL : 7 Nopember 2001
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA
SUB.UNSUR SATUAN ANGKA

NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan menda-
patkan gelar/ijazah
1. Sarmud/Akademi/D3 semua jenjang setiap ijazah 60
2. Diploma 2 semua jenjang setiap ijazah 40
3. SLTA/Diploma 1 semua jenjang setiap ijazah 25
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang kesehatan dan men
dapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam semua jenjang tiap sertifikat 15
2. Lamanya 641 sampai 960 jam semua jenjang tiap sertifikat 9
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu/Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawat
an berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu Pelks.Pemula tiap laporan 0.002
b. Keluarga Pelaksana tiap laporan 0.003
c. Kelompok Pelks.Lanjutan tiap laporan 0.01
d. Masyarakat Penyelia tiap laporan 0.03
2. Menerima Konsultasi penkajian kepe
rawatan berupa :
Pengkajian Dasar Penyelia tiap laporan 0.01
3. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnose keperawatan
analisis asederhana pada :
a. Individu Pelaksana tiap rumusan 0.001
b. Keluarga Pelks.Lanjutan tiap rumusan 0.005
c. Kelompok Penyelia tiap rumusan 0.015
d. Masyarakat Penyelia tiap rumusan 0.02
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana sederhana :
a. Individu Pelaksana tiap rencana 0.001
b. Keluarga Pelks.Lanjutan tiap rencana 0.002
c. Kelompok Penyelia tiap rencana 0.005
d. Masyarakat Penyelia tiap rencana 0.007
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I Pelks.Pemula Tiap tindakan 0.001
Pelaksana Tiap tindakan 0.001
Pelaks.Lanjut Tiap tindakan 0.002
2) Kategori II Pelaksana Tiap tindakan 0.001
Pelaks.Lanjut Tiap tindakan 0.001
Penyelia Tiap tindakan 0.002
Pelaks.pemula Tiap tindakan 0.003
Rincian Kegiatan AK Perawat terampil Page 1 of 57

Pelks.Lanjutan Tiap tindakan 0.003

NO JABATAN
3) Kategori III Pelaksana Tiap tindakan 0.002
Pelaks.lanjutan Tiap tindakan 0.005
4) Kategori IV Pelaksana Tiap tindakan 0.003
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I Pelaksana Tiap tindakan 0.001
2) Kategori II Pelaks.lanjutan Tiap tindakan 0.004
3) Kategori III Penyelia Tiap tindakan 0.012
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyususn Program Penyuluhan Pelaksana Tiap Program 0.01
dengan metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan individu Pelks.pemula Tiap tindakan 0.001
c. Melekukan penyuluhan keluarga Pelaksana Tiap tindakan 0.003
d. Melakukan Penyuluhan kelompok Pelaks.lanjutan Tiap tindakan 0.01
e. Melakukan penyuluhan masyk. Penyelia Tiap tindakan 0.04
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan Pelaks.Pemula tiap rancangn 0.01
untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan Penyelia tiap laporan 0.01
prog.pelatihan kader.
c. Melaksanakan pelatihan kader Pelaksana tiap kali 0.006
d. Membimbing kader di lapangan Pelaksana tiap kali 0.006
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi Pelaks.Pemula tiap persalinan 0.003
b. Normal dengan episiotomi Pelaksana tiap persalinan 0.008
c. Persalinan dgn pertolongan khusus Pelaks.lanjutan tiap persalinan 0.03
9. Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi kecil Pelaksana tiap kali 0.002
b. Operasi Sedang Pelaks.lanjutan tiap kali 0.015
c. Operasi besar Penyelia tiap kali 0.06
d. Operasi khusus Penyelia tiap kali 0.1
10.Melaksanakan tugas instrumentator
a. Operasi kecil Pelaks.pemula tiap kali 0.002
b. Operasi Sedang Pelaksana tiap kali 0.008
c. Operasi besar Pelaks.lanjutan tiap kali 0.03
d. Operasi khusus Penyelia tiap kali 0.1
11.Melaksanakan tugas limpah Pelaksana tiap kali 0.001
12.Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada
a. Individu Pelaksana tiap kali 0.001
b. Keluarga Pelaks.lanjutan tiap kali 0.003
c. Kelompok Penyelia tiap kali 0.01
d. Masyarakat Penyelia tiap kali 0.02
13.Menerima konsultasi evaluasi kepera-
watan sederhana pada :

a. Individu Pelaks.lanjutan tiap kali 0.02
b. Keluarga Penyelia tiap kali 0.007

NO JABATAN
B Mengelola Pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di RS
sebagai
a. Pengawas Penyelia tiap smester 0.75
b. Pengawas keliling Pelaks.lanjutan tiap kegiatan 0.4
c. Kepala ruangan Pelaks.lanjutan tiap smester 0.75
d. Ketua Tim Perawatan Pelaksana tiap kegiatan 0.1
2. Bertugas sebagai pengelola di

Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab puskesmas Pelaks.lanjutan tiap smester 0.75
b. Penanggung jawab Pustu Pelaksana tiap smester 0.5
c. Koordinator Perkesmas/KIA/RRI Pelaks.lanjutan tiap smester 0.25
d. Penanggung jawab tugas sore/ Pelaksana tiap smester 0.1
malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk
a. Tugas Jaga Sore Pelaks.Pemula tiap kali 0.009
Pelaksana tiap kali 0.12
Pelaks.lanjutan tiap kali 0.03
Penyelia tiap kali 0.06
b. Tugas Jaga Malam Pelaks.Pemula tiap kali 0.015
c. Tugas Jaga on call Pelaks.Pemula tiap kali 0.006
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas
RRI untuk
a. Tugas Jaga Sore Pelaks.Pemula tiap kali 0.009
b. Tugas Jaga Malam Pelaks.Pemula tiap kali 0.015
c. Tugas Jaga on call Pelaks.Pemula tiap kali 0.006
D. Melaksanakan Tugas Khusus
1. Tugasdi daerah terpencil semua jenjang tiap tahun 2
2. Tugas unit pelayanan kesehatan semua jenjang tiap tahun 1
yang mempunyai risiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga semua jenjang tiap kali 0.25
Kel;ompok/Masyarakat didaerah
sulit transportasi
4. Tugas di sarana kesehatan semua jenjang tiap kali 0.1
khusus/sepi pasien

III PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan/bantuan partisipa
si kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggula semua jenjang tiap kali 0.5
ngan bencana alam/wabah dilapangan

NO JABATAN
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan semua jenjang tiap kali 0.25
(PMI,Yayasan Kanker,YPAC, Olah
raga dan lain-lain)
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang
kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lap. semua jenjang tiap kali 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan semua jenjang tiap kali 0.025
C. Melaksanakan Penanggulangan penyakit/
wabah tertentu
Menjadi Anggota Tiem penanggulangan
penyakit tertentu :
a. sebagai ketua semua jenjang tiap kali 0.5
b. sebagai anggota semua jenjang tiap kali 0.25
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian,peng
kajian, survei, evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatn yang
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang setiap buku 12.5
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah 6
diakui LIPI
keperawatan atau kesehatan yang
yang tidak dipublikasikan tetapi dido-
kumentasikan pada perpustakaan
atau unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang setiap buku 8
yang diakui LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan/kesehatan yang dipub-
likasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang setiap buku 8
yang diakui LIPI
a. Dalam bentuk buku semua jenjang tiap buku 7

b. Dalam bentuk makalah semua jenjang tiap makalah 3.5
5. Menyampaikan prasaran berupa semua jenjang tiap naskah 2.5
tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah dibidang
keperawatan/kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna semua jenjang tiap kali 5
dibidang keperawatan

NO JABATAN
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kepera-
watan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran dalam bidang
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semuajenjang tiap buku 7
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap makalah 3.5
yang diakui LIPI
keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan semua jenjang tiap buku 3
b. Dalam bentuk makalah semua jenjang tiap makalah 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang semua jenjang tiap naskah 1.5
dimuat dalam penerbitan
D. Menysusn pedoman pelaksanaan pelayan semua jenjang tiap pedoman 2
an keperawatan
E. Menyusun Juknis keperawatan semua jenjang tiap juknis 2
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung semua jenjang tiap tahun 0.5
Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Perawat
1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Anggota Aktif semua jenjang tiap tahun 3
b. Anggota pasif semua jenjang tiap tahun 2
2. Tingkat Nasional sebagai
a. Anggota Aktif semua jenjang tiap tahun 1
b. Anggota pasif semua jenjang tiap tahun 0.75
3. Tingkat Kab/kota
a. Anggota Aktif semua jenjang tiap tahun 0.5
b. Anggota pasif semua jenjang tiap tahun 0.35
C. Menjadi Anggota Komite/Sub Komite
Keperawatan sebagai
a. Ketua semua jenjang tiap tahun 1
b. Wakil Ketua semua jenjang tiap tahun 0.5
c. Sekretaris semua jenjang tiap tahun 0.75
D. Mengajar/melatih pada pendidkan/pelatih semua jenjang tiap 2 jam 0.04
an pegawai pelajaran
E. Mengikuti seminar, lokakarya dalam
bidang keperawatan/kesehatan
Tingkat Internasional/nasional sebagai
a. Pemrasaran semua jenjang tiap kali 3
b. Moderator/narasumber/pembahas semua jenjang tiap kali 2
c. Peserta semua jenjang tiap kali 1

F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya
Satya
a. Tiga puluh tahun semua jenjang tiap piagam 3
b. Dua puluh tahun semua jenjang tiap piagam 2
c. Sepuluh tahun semua jenjang tiap piagam 1
G. Peranserta dlam delegasi ilmiah di bidang
a. Ketua semua jenjang tiap kali 3
b. Anggota semua jenjang tiap kali 2

NO JABATAN
H. Membimbing dalam bidang keperawatan
di kelas/lahan praktek
a. Calon Perawat kesehatan semua jenjang tiap org/jam 0.014
b. Calon SO/D3 Keperawatan semua jenjang tiap org/jam 0.014
I Menilai/menguji dalam bidang keperawatan
kesehatan di kelas/lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek
2. Menilai kray tulis ilmiah praktek kepada
J Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan
yang tidak sesuai dengan tugaspokoknya
a. Sarjana/D4 semua jenjang tiap ijazah 5
b. Sarjana Muda/D3 semua jenjang tiap ijazah 4
c. Diploma II semua jenjang tiap ijazah 3

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL : (PELAKSANA PEMULA (II/a), PELAKSANA (II/b, II/c, II/d), PELAKSANA LANJUTAN (III/a, III/b), PENYELIA (III/c, III/d))
BULAN : TAHUN ..
NAMA : KAB/KOTA :
NIP : PROPINSI :
PANGKAT/GOLONGAN, TMT :
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
UNIT KERJA :
SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEPERAWATAN
an berupa pengkajian dasar
2. Menerima Konsultasi pengkajian kepe
rawatan
analisis sederhana
sederhana
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
9. Melaksanakan Tugas Anastesi :
10. Melaksanakan tugas instrumentator
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana
13. Menerima konsultasi evaluasi kepera-
watan sederhana
B Mengelola Pelayanan keperawatan :
Laporan Harian Perawat Terampil Page 7 of 57

SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Bertugas sebagai pengelola di -
Puskesmas.
RRI
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas unit pelayanan kesehatan
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga
Kelompok/Masyarakat didaerah
sulit transportasi
4. Tugas di sarana kesehatan
khusus/sepi pasien
PENGABDIAN MASYARAKAT
si kesehatan.
kesehatan
wabah tertentu (Tiem penanggulangan):
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
bidang kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna
watan/kesehatan
D. Menysus pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan

SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E. Menyusun Juknis keperawatan
II UNSUR PENUNJANG
A. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung
Perawat
Perawat
Keperawatan sebagai :
D. Mengajar/melatih pada pendidkan/pelatih
an pegawai
Tingkat Internasional/nasional sebagai :
Satya
G.Peranserta dlam delegasi ilmiah di bidang
Mengetahui : , 20..
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.
................... . .. .

SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. NIP.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
Nama / Nip. : Hj. HUSNIATI, S.Kep / 19770515 199703 2 003 Kab/Kota : Jeneponto
Pangkat/Gol/TMT : Penata Muda Gol. III / a / 01 Oktober 2008 Propinsi : Sul - Sel
Jenjang Jabatan Fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Bontosunggu Kota
MASA PENILAIAN : .. S/D
BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
I UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
berupa pengkajian dasar
2. Menerima Konsultasi penkajian keperawatan
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnose keperawatan analisis sederhana
sederhana
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhna
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
Page 11 of 57 Lap bulanan perawat terampil

BULAN
SUB.UNSUR
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di RS
2. Tugas jaga & siaga di Puskesmas RRI
sulit transportasi
khusus/sepi pasien
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan/bantuan partisipasi
kesehatan.
kesehatan
wabah tertentu.
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

bidang kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat
guna di bidang keperawatan
watan/kesehatan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan
pelayanan keperawatan

BULAN
SUB.UNSUR
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
A. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung
Perawat
Perawat
Keperawatan
D. Mengajar/melatih pada pendidkan/
pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar, lokakarya
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah
di bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG
Mengetahui : Pegawai ybs,

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bontosunggu Kota

BULAN
SUB.UNSUR
Dr. Hj. ROSLIAH LANTARA Hj. HUSNIATI, S.Kep
NIP. 19660421 199802 2 003 NIP. 19770515 199703 2 003

LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :
Instansi :
Masa Penilaian :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka keditnya :
7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Fungsional Perawat :
9 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan menda-
patkan gelar/ijazah
1. Sarmud/Akademi/D3
2. Diploma 2
3. SLTA/Diploma 1
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang kesehatan dan men
dapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima Konsultasi pengkajian kepe
rawatan berupa :Pengkajian dasar.
analisis sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
Dupak Perawat Terampil Page 15 of 57

1 2 3 4 5 6 7
c. Kelompok
d. Masyarakat

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Kategori IV
1) Kategori I
3) Kategori III
a. Menyusun Program Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan individu
c. Melekukan penyuluhan keluarga
d. Melakukan Penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan masyk.
dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan
untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dgn pertolongan khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
a. Operasi kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
a. Individu
b. Keluarga
sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling

1 2 3 4 5 6 7
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebg:

a. Penanggung jawab puskesmas
b. Penanggung jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/KIA/RRI
d. Penanggung jwb tugas sore/malam
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas RRI untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga on call
1. Tugasdi daerah terpencil
Kelompok/Masyarakat didaerah sulit transportasi
khusus/sepi pasien
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan/bantuan partisipasi kesehtn
1. Melaksanakan kegiatan penanggula
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
raga dan lain-lain)
kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
4 PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survei, evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk majalah yang diakui LIPI
b. Dalam bentuk majalah yang
yang diakui LIPI

1 2 3 4 5 6 7
likasikan
yang diakui LIPI

kumentasikan pada perpustakaan -
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa
B. Mengembangkan teknologi tepat guna
watan/kesehatan
dipublikasikan :
yang diakui LIPI
keperawatan yang tdk dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
D. Menysun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung Perawat
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
a. Anggota Aktif
b. Anggota pasif
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Anggota Aktif
b. Anggota pasif
3. Tingkat Kab/kota sebagai :
a. Anggota Aktif
b. Anggota pasif
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidkan/pelatihan
pegawai.

1 2 3 4 5 6 7
a. Pemrasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas
c. Peserta
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya :
a. Tiga puluh tahun
b. Dua puluh tahun
c. Sepuluh tahun
G.Peranserta dlam delegasi ilmiah di bidang
a. Ketua
b. Anggota
a. Calon Perawat kesehatan
b. Calon SO/D3 Keperawatan
a. Sarjana/D4
b. Sarjana Muda/D3
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
TOTAL (UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG)
Lampiran usul / bahan yang dinilai : ., Tanggal

1. Pejabat pengusul
2.
3.
4.
5.
6. NIP.
7.
8.
9.
10.
Catatan Tim Penilai : .,Tanggal..

Tim Penilai,
Ketua/Wakil Ketua/Anggota*

NIP.

1 2 3 4 5 6 7
Catatan Pejabat Penilai : .,Tanggal..
Pejabat Penilai

NIP.

MENTERI
A BADAN
/SKB/VI/2002
PENILAI
JUMLAH
8

PENILAI
JUMLAH
8

PENILAI
JUMLAH
8

PENILAI
JUMLAH
8

PENILAI
JUMLAH
8
..

PENILAI
JUMLAH
8
..

Lampiran III : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 733/Menkes/SKB/IV/2002
Nomor : 10 tahun 2002
Tanggal : 14 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Hj. ROSLIAH LANTARA
NIP : 19660421 199802 2 003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Gol. IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : Puskesmas Bontosunggu Kota
Menyatakan bahwa :
Nama : Hj. HUSNIATI, S.Kep
NIP : 19770515 199703 2 003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda Gol. III / a / 01 Oktober 2008
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
Tanggal /masa Satuan Jml vol

No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Jumlah AK Keterangan/ Bukti fisik
penilaian Hasil Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan
berupa pengkajian dasar
2. Menerima Konsultasi penkajian keperawatan
3. Melaksanakan analisis data untuk merumus-
kan diagnose keperawatn analisis sederhana
sederhana
sederhana
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
sederhana
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
1. Tugas jaga dan siaga di RS
2. Tugas jaga & siaga di Puskesmas RRI
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga,
sulit transportasi
4. Tugas di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..
Mengetahui :
Dr. Hj. ROSLIAH LANTARA

NIP. 19660421 199802:
Lampiran V : Keputusan bersama

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI (PERAWAT TERAMPIL)

NIP : 19660421 199802 2 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19770515 199703 2 003
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :
Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
3 Menerjemahkan/menyadur buku-buku
watan/kesehatan
4 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
5 Menyusun Juknis keperawatan
..
Mengetahui :

NIP. 19660421 199802:
:
Lampiran IV : Keputusan bersama
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT (PERAWAT TERAMPIL)

NIP : 19660421 199802 2 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19770515 199703 2 003
Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :
Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Pengabdian Masyarakat /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melaksanakan kegiatan/bantuan partisipasi
kesehatan.
2 Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang
Kesehatan.
3 Melaksanakan Penanggulangan penyakit/
..
Mengetahui :

NIP. 19660421 199802 2 003
Lampiran VI : Keputusan bersama
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 19660421 199802 2 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19770515 199703 2 003
Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :
Tanggal Jumlah
Uraian Kegiatan Penunjang Pelayanan Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No /masa Volume
Keperawatan Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung Perawat
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3 Menjadi Anggota Komite/Sub Komite Keperawatn
4 Mengajar/melatih pada pendidkan/pelatihan
pegawai.
5 Mengikuti seminar, lokakarya dalam bidang
6 Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya :
7 Peran serta dlam delegasi ilmiah di bidang
8 Membimbing dalam bidang keperawatan
9 Menilai/menguji dalam bidang keperawatan
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
..
Mengetahui :

NIP. 19660421 199802 2 003
SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO
PERTIMBANGAN TIM PENILAI
MASA PENILAIAN : . s/d
1. N a m a : DEWI SARTIKA
2. NIP. / Karpeg : 140 314 678 / L. 12770
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
4. Tempat & tgl. Lahir : Watampone, 12 Maret 1974
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Pendidikan tertinggi : D-III Keperawatan
7. Jabatan / Gol. / TMT :
8. Tempat Kerja :
II PENILAIAN ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PERTIMBANGAN
NO UNSUR YANG DINILAI TIM PENILAI KETERANGAN
PENGUSUL TIM PENILAI
1 UNSUR UTAMA
a Pendidikan 60.000 60.000 Setuju / Tdk Setuju*
b Pelayanan Keperawatan 6.590 6.590 Setuju / Tdk Setuju*
c Pengabdian Masyarakat - - Setuju / Tdk Setuju*
d Pengembangan Profesi - - Setuju / Tdk Setuju*
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Keperawatan
- - Setuju / Tdk Setuju*
JUMLAH KESELURUHAN 66.590 66.590 Setuju / Tdk Setuju*
Jeneponto, .20.
Tim Penilai
KETERANGAN : Ketua / Wakil Ketua / Anggota *
- P.A.K. (Terakhir) No. =
- Usul Penetapan Angka Kredit (Baru) =
JUMLAH =

NIP.
* Coret yang tidak perlu

TAHUN :
Nama / Nip. :
Pangkat/Gol/TMT :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Tempat Kerja :
BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER I JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
a. Individu Pelks.Pemula 0.002
b. Keluarga Pelaksana 0.003
c. Kelompok Pelks.Lanjutan 0.01
d. Masyarakat Penyelia 0.03
rawatan berupa :
Pengkajian Dasar Penyelia 0.01
a. Individu Pelaksana 0.001
b. Keluarga Pelks.Lanjutan 0.005
c. Kelompok Penyelia 0.015
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1) Kategori I Pelks.Pemula 0.001

Pelaksana 0.001
Pelaks.Lanjut 0.002
2) Kategori II Pelaksana 0.001
Pelaks.Lanjut 0.001
Penyelia 0.002
Pelaks.pemula 0.003
Pelks.Lanjutan 0.003
Penyelia 0.007
3) Kategori III Pelaksana 0.002
Pelaks.lanjutan 0.005
Penyelia 0.01
4) Kategori IV Pelaksana 0.003
Penyelia 0.013
1) Kategori I Pelaksana 0.001
Penyelia 0.005
2) Kategori II Pelaks.lanjutan 0.004
Penyelia 0.008
3) Kategori III Penyelia 0.012
a. Menyususn Program Penyuluhan Pelaksana 0.01
b. Melakukan Penyuluhan individu Pelks.pemula 0.001
c. Melekukan penyuluhan keluarga Pelaksana 0.003
d. Melakukan Penyuluhan kelompok Pelaks.lanjutan 0.01

BULAN
SUB.UNSUR
e. Melakukan penyuluhan masyk. Penyelia 0.04

dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan Pelaks.Pemula 0.01
untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan Penyelia 0.01
c. Melaksanakan pelatihan kader Pelaksana 0.006
d. Membimbing kader di lapangan Pelaksana 0.006
a. Normal tanpa episiotomi Pelaks.Pemula 0.003
b. Normal dengan episiotomi Pelaksana 0.008
c. Persalinan dgn pertolongan khusus Pelaks.lanjutan 0.03
a. Operasi kecil Pelaksana 0.002
b. Operasi Sedang Pelaks.lanjutan 0.015
c. Operasi besar Penyelia 0.06
d. Operasi khusus Penyelia 0.1
a. Operasi kecil Pelaks.pemula 0.002
b. Operasi Sedang Pelaksana 0.008
c. Operasi besar Pelaks.lanjutan 0.03
11. Melaksanakan tugas limpah Pelaksana 0.001

sederhana pada
b. Keluarga Pelaks.lanjutan 0.003
a. Individu Pelaks.lanjutan 0.02
b. Keluarga Penyelia 0.007

1. Bertugas sebagai pengelola di RS :
a. Pengawas Penyelia 0.75
b. Pengawas keliling Pelaks.lanjutan 0.4
c. Kepala ruangan Pelaks.lanjutan 0.75
d. Ketua Tim Perawatan Pelaksana 0.1
Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab puskesmas Pelaks.lanjutan 0.75
b. Penanggung jawab Pustu Pelaksana 0.5
c. Koordinator Perkesmas/KIA/RRI Pelaks.lanjutan 0.25
d. Penanggung jawab tugas sore/mlm Pelaksana 0.1

a. Tugas Jaga Sore Pelaks.Pemula 0.009
Pelaksana 0.12
Penyelia 0.06
b. Tugas Jaga Malam Pelaks.Pemula 0.015
Pelaksana 0.02
Penyelia 0.1
c. Tugas Jaga on call Pelaks.Pemula 0.006
Pelaksana 0.008
Penyelia 0.04
2. Tugas jaga & siaga di PKM RRI untuk :

BULAN
SUB.UNSUR
Pelaksana 0.12
Penyelia 0.06
Pelaksana 0.02
Penyelia 0.1
Pelaksana 0.008
Penyelia 0.04

1. Tugasdi daerah terpencil semua jenjang 2
2. Tugas unit pelayanan kesehatan semua jenjang 1
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga semua jenjang 0.25
sulit transportasi
4. Tugas di sarana kesehatan semua jenjang 0.1
khusus/sepi pasien

si kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggula semua jenjang 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan semua jenjang 0.25
raga dan lain-lain)
kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lap. semua jenjang 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan semua jenjang 0.025
a. sebagai ketua semua jenjang 0.5
b. sebagai anggota semua jenjang 0.25

bidang kesehatan
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang 12.5
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang 6
diakui LIPI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang 8
yang diakui LIPI
likasikan
yang diakui LIPI

BULAN
SUB.UNSUR
a. Dalam bentuk buku semua jenjang 7
b. Dalam bentuk makalah semua jenjang 3.5
5. Menyampaikan prasaran berupa semua jenjang 2.5
B. Mengembangkan teknologi tepat semua jenjang 5
watan/kesehatan
dipublikasikan :
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang 3.5
yang diakui LIPI
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan semua jenjang 3
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang semua jenjang 1.5
D. Menyusun pedoman pelaksanaan semua jenjang 2
E. Menyusun Juknis keperawatan semua jenjang 2

A. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung semua jenjang 0.5
Perawat
Perawat
a. Anggota Aktif semua jenjang 3
b. Anggota pasif semua jenjang 2
b. Anggota pasif semua jenjang 0.75
a. Anggota Aktif semua jenjang 0.5
a. Ketua semua jenjang 0.5
b. Wakil Ketua semua jenjang 0.5
c. Sekretaris semua jenjang 0.75
D. Mengajar/melatih pada pendidkan/ semua jenjang 0.04
pelatihan pegawai
a. Pemrasaran semua jenjang 3
b. Moderator/narasumber/pembahas semua jenjang 2
c. Peserta semua jenjang 1
Satya
a. Tiga puluh tahun semua jenjang 3
b. Dua puluh tahun semua jenjang 2
c. Sepuluh tahun semua jenjang 1

BULAN
SUB.UNSUR
a. Ketua semua jenjang 3
b. Anggota semua jenjang 2
a. Calon Perawat kesehatan semua jenjang 0.014
b. Calon SO/D3 Keperawatan semua jenjang 0.014
2. Menilai karya tulis ilmiah praktek kepada
a. Sarjana/D4 semua jenjang 5
b. Sarjana Muda/D3 semua jenjang 4
c. Diploma II semua jenjang 3
JUMLAH
Mengetahui : Pegawa
Pimpinan Unit Kerja
................... .....
NIP. NIP.

TAHUN :
Nama / Nip. : Hj. HUSNIATI, S.Kep
Pangkat/Gol/TMT : Penata Muda Gol. III / a / 01 Oktober 2008
Tempat Kerja : Puskesmas Bontosunggu Kota
BULAN
SUB.UNSUR
NO JABATAN SEMESTER II JML AK JML x AK
BUTIR KEGIATAN JUL AGUS SEP OKT NOP DES
rawatan berupa :

Pelaksana 0.001
Pelaks.Lanjut 0.002
Pelaks.Lanjut 0.001
Penyelia 0.002
Pelaks.pemula 0.003
Penyelia 0.007
Penyelia 0.01
Penyelia 0.013
Penyelia 0.005
Penyelia 0.008

BULAN
SUB.UNSUR

dengan :
untuk kader

sederhana pada

Puskesmas sebagai

Pelaksana 0.12
Penyelia 0.06
Pelaksana 0.02
Penyelia 0.1
Pelaksana 0.008
Penyelia 0.04

BULAN
SUB.UNSUR
Pelaksana 0.12
Penyelia 0.06
Pelaksana 0.02
Penyelia 0.1
Pelaksana 0.008
Penyelia 0.04

sulit transportasi
khusus/sepi pasien

si kesehatan.
raga dan lain-lain)
kesehatan

bidang kesehatan
dipublikasikan.
diakui LIPI
yang diakui LIPI
likasikan
yang diakui LIPI

BULAN
SUB.UNSUR
watan/kesehatan
dipublikasikan :
yang diakui LIPI

Perawat
Perawat
pelatihan pegawai
Satya

BULAN
SUB.UNSUR
JUMLAH
, 20


NIP. 19660421 199802 2 003 NIP. 19770515 199703 2 003

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK
PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN / PANGKAT PERAWAT TERAMPIL
JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

PERAWAT PERAWAT PERAWAT PERAWAT
NO. UNSUR PERSEN- PELAKS. PELAKSANA PELAKSANA PENYELIA
TASE PEMULA LANJUTAN
II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d
1 UNSUR UTAMA > 80 % 20 32 48 64 80 120 160 240

A.Pendidikan
B.Pelayanan Keperawatan
C.Pengabdian Masyarakat
D.Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG < 20 % 5 8 12 16 20 30 40 60

Kegiatan yg mendukung
pelaksanaan tugas
JUMLAH 100% 25 40 60 80 100 150 200 300
PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea Telp 586454 Fax. (0411) 586451
MAKASSAR 90245
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROPINSI SULAWESI SELATAN

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . .
1. N a m a :
2. N I P :
3. Nomor Seri KARPEG. :
4. Tempat / Tgl. Lahir :
5. Pangkat / Gol. Ruang :
6. Jenis kelamin :
7. Pendidikan :
8. Jabatan :
T M T :
II PENETAPAN ANGKA KREDIT L A M A BARU JUMLAH
1 PAK SK Inpassing Menkes No. ..
- - -
Tanggal ..
2 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan - - -
1. Formal
2. Pendidikan dan Latihan dan Men-
dapat Surat TandaTamat Pendidi- - - -
kan dan Latihan (STTPL )
b. Pelayanan Keperawatan - - -
c. Pengabdian Masyarakat - -
d. Pengembangan Profesi - - -
3 UNSUR PENUNJANG
- - -
Penunjang Tugas Perawat
J U MLAH - - -
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang - - -

III JUMLAH ANGKA KREDIT BELUM MEMEHUNI / MEMENUHI SYARAT UNTUK DAPAT DIANGKAT DALAM PANGKAT /
JABATAN PERAWAT . . . . . . . . . SEBAGAI : XXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXXXX." DAN DISESUAIKAN DENGAN MASA
KERJA MINIMAL PANGKAT TERAKHIR".
Kepada Yth. Ditetapkan di :

Sdr . XXXXXXXXXXX Pada Tanggal :
pada XXXXXXXXXXX a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
di Kepala Dinas Kesehatan
.
Dr. XXXXXXXXXXXX
NIP. 140
Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prop.Sulsel di Makassar
2. Direktur ..
3. Ketua TIM Penilai AK Jabatan Fungsional Perawat Dinkes Prop.Sulsel
4. Yang bersangkutan
0
TAHUN :
Nama / Nip. : Hj. HUSNIATI, S.Kep
Pangkat/Gol/TMT : Penata Muda Gol. III / a / 01 Oktober 2008
Tempat Kerja : Puskesmas Bontosunggu Kota
BULAN
SUB.UNSUR
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES
rawatan berupa :

Pelaksana 0.001
Pelaks.Lanjut 0.002
Pelaks.Lanjut 0.001
Penyelia 0.002
Pelaks.pemula 0.003
Penyelia 0.007
Penyelia 0.01
Penyelia 0.013
Penyelia 0.005
Penyelia 0.008

BULAN
SUB.UNSUR

dengan :
untuk kader

sederhana pada

Puskesmas sebagai

Pelaksana 0.12
Penyelia 0.06
Pelaksana 0.02
Penyelia 0.1
Pelaksana 0.008
Penyelia 0.04

BULAN
SUB.UNSUR
Pelaksana 0.12
Penyelia 0.06
Pelaksana 0.02
Penyelia 0.1
Pelaksana 0.008
Penyelia 0.04

sulit transportasi
khusus/sepi pasien

si kesehatan.
raga dan lain-lain)
kesehatan

bidang kesehatan
dipublikasikan.
diakui LIPI
yang diakui LIPI
likasikan
yang diakui LIPI

BULAN
SUB.UNSUR
watan/kesehatan
dipublikasikan :
yang diakui LIPI

Perawat
Perawat
pelatihan pegawai
Satya

BULAN
SUB.UNSUR
JUMLAH
, 20


NIP. 19660421 199802 2 003 NIP. 19770515 199703 2 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL : (PELAKSANA PEMULA (II/a), PELAKSANA (II/b, II/c, II/d), PELAKSANA LANJUTAN (III/a, III/b), PENYELIA (III/c, III/d))
NAMA : Hj. HUSNIATI, S.Kep
NIP : 19770515 199703 2 003
PANGKAT/GOLONGAN, TMT : Penata Muda Gol. III/a, TMT 01 Oktober 2008
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL : Perawat Pelaksana Lanjutan
UNIT KERJA : Puskesmas Bontosunggu Kota
BULAN/ TAHUN :
SUB.UNSUR SATUAN TANGGAL
NO JABATAN JUMLAH
BUTIR KEGIATAN HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Individu Pelks.Pemula tiap laporan
b. Keluarga Pelaksana tiap laporan
c. Kelompok Pelaks.Lanjut tiap laporan
d. Masyarakat Penyelia tiap laporan
2. Menerima Konsultasi pengkajian kepe Penyelia tiap laporan
rawatan berupa :Pengkajian dasar.
a. Individu Pelaksana tiap rumusan
b. Keluarga Pelaks.Lanjut tiap rumusan
c. Kelompok Penyelia tiap rumusan
d. Masyarakat Penyelia tiap rumusan
a. Individu Pelaksana tiap rencana
b. Keluarga Pelaks.Lanjut tiap rencana
c. Kelompok Penyelia tiap rencana
d. Masyarakat Penyelia tiap rencana
1) Kategori I Pelks.Pemula Tiap tindakan
Pelaksana Tiap tindakan
Page 50 of 57
NO JABATAN JUMLAH
Pelaks.Lanjut Tiap tindakan
2) Kategori II Pelaksana Tiap tindakan
Pelaks.Lanjut Tiap tindakan
Penyelia Tiap tindakan
Pelaks.pemula Tiap tindakan
Pelks.Lanjut Tiap tindakan
3) Kategori III Pelaksana Tiap tindakan
Pelaks.lanjut Tiap tindakan
4) Kategori IV Pelaksana Tiap tindakan
1) Kategori I Pelaksana Tiap tindakan
2) Kategori II Pelaks.lanjut Tiap tindakan
3) Kategori III Penyelia Tiap tindakan
a. Menyususn Program Penyuluhan Pelaksana Tiap Program
b. Melakukan Penyuluhan individu Pelks.pemula Tiap tindakan
c. Melekukan penyuluhan keluarga Pelaksana Tiap tindakan
d. Melakukan Penyuluhan kelompok Pelaks.lanjut Tiap tindakan
e. Melakukan penyuluhan masyk. Penyelia Tiap tindakan
dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan Pelaks.Pemula tiap rancagn
untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan Penyelia tiap laporan
c. Melaksanakan pelatihan kader Pelaksana tiap kali
d. Membimbing kader di lapangan Pelaksana tiap kali
Page 51 of 57
NO JABATAN JUMLAH
a. Normal tanpa episiotomi Pelaks.Pemula tiap persalnn
b. Normal dengan episiotomi Pelaksana
c. Persalinan dgn pertolongan khusus Pelaks.lanjutan
a. Operasi kecil Pelaksana tiap kali
b. Operasi Sedang Pelaks.lanjut tiap kali
c. Operasi besar Penyelia tiap kali
d. Operasi khusus Penyelia tiap kali
a. Operasi kecil Pelaks.pemula tiap kali
b. Operasi Sedang Pelaksana tiap kali
c. Operasi besar Pelaks.lanjut tiap kali
d. Operasi khusus Penyelia tiap kali
11. Melaksanakan tugas limpah Pelaksana tiap kali
sederhana pada :
a. Individu Pelaksana tiap kali
b. Keluarga Pelaks.lanjut tiap kali
c. Kelompok Penyelia tiap kali
d. Masyarakat Penyelia tiap kali
a. Individu Pelaks.lanjut tiap kali
b. Keluarga Penyelia tiap kali
sebagai :
a. Pengawas Penyelia tiap smester
b. Pengawas keliling Pelaks.lanjut tiap kegiatan
c. Kepala ruangan Pelaks.lanjut tiap smester
d. Ketua Tim Perawatan Pelaksana tiap kegiatan
2. Bertugas sebagai pengelola di -
Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab puskesmas Pelaks.lanjut tiap smester
b. Penanggung jawab Pustu Pelaksana tiap smester
c. Koordinator Perkesmas/KIA/RRI Pelaks.lanjut tiap smester
Page 52 of 57
NO JABATAN JUMLAH
d. Penanggung jwb tugas sore/malam Pelaksana tiap smester

a. Tugas Jaga Sore Pelaks.Pemula tiap kali
Pelaksana tiap kali
Pelaks.lanjut tiap kali
Penyelia tiap kali
b. Tugas Jaga Malam Pelaks.Pemula tiap kali
Pelaksana tiap kali
Penyelia tiap kali
c. Tugas Jaga on call Pelaks.Pemula tiap kali
Pelaksana tiap kali
Penyelia tiap kali
RRI untuk
a. Tugas Jaga Sore Pelaks.Pemula tiap kali
Pelaksana tiap kali
Penyelia tiap kali
b. Tugas Jaga Malam Pelaks.Pemula tiap kali
Pelaksana tiap kali
Penyelia tiap kali
c. Tugas Jaga on call Pelaks.Pemula tiap kali
Pelaksana tiap kali
Penyelia tiap kali
1. Tugasdi daerah terpencil semua jenjang tiap tahun
2. Tugas unit pelayanan kesehatan semua jenjang tiap tahun
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga semua jenjang tiap kali
Page 53 of 57
NO JABATAN JUMLAH
sulit transportasi
4. Tugas di sarana kesehatan semua jenjang tiap kali
khusus/sepi pasien
si kesehatan.
1. Melaksanakan kegiatan penanggula semua jenjang tiap kali
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan semua jenjang tiap kali
raga dan lain-lain)
kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lap. semua jenjang tiap kali
2. Supervisi bidang kesehatan semua jenjang tiap kali
a. sebagai ketua semua jenjang tiap kali
b. sebagai anggota semua jenjang tiap kali
bidang kesehatan
dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semua jenjang setiap buku
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap naskah
diakui LIPI
Page 54 of 57
NO JABATAN JUMLAH
yang diakui LIPI
likasikan
yang diakui LIPI
a. Dalam bentuk buku semua jenjang tiap buku
b. Dalam bentuk makalah semua jenjang tiap makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa semua jenjang tiap naskah
B. Mengembangkan teknologi tepat guna semua jenjang tiap kali
watan/kesehatan
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan semuajenjang tiap buku
b. Dalam bentuk majalah yang semua jenjang tiap makalah
Page 55 of 57
NO JABATAN JUMLAH
yang diakui LIPI
keperawatan yang tdk dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan semua jenjang tiap buku
b. Dalam bentuk makalah semua jenjang tiap makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang semua jenjang tiap naskah
D. Menysusn pedoman pelaksanaan pelayan semua jenjang tiap pedomn
an keperawatan
E. Menyusun Juknis keperawatan semua jenjang tiap juknis
A. Menjadi Anggota Tim Penilai Jafung semua jenjang tiap tahun
Perawat
Perawat
a. Anggota Aktif semua jenjang tiap tahun
b. Anggota pasif semua jenjang tiap tahun
a. Ketua semua jenjang tiap tahun
b. Wakil Ketua semua jenjang tiap tahun
c. Sekretaris semua jenjang tiap tahun
D. Mengajar/melatih pada pendidkan/pelatih semua jenjang tiap 2 jam
an pegawai pelajaran
a. Pemrasaran semua jenjang tiap kali
b. Moderator/narasumber/pembahas semua jenjang tiap kali
Page 56 of 57
NO JABATAN JUMLAH
c. Peserta semua jenjang tiap kali
Satya
a. Tiga puluh tahun semua jenjang tiap piagam
b. Dua puluh tahun semua jenjang tiap piagam
c. Sepuluh tahun semua jenjang tiap piagam
G. Peranserta dlam delegasi ilmiah di bidang
a. Ketua semua jenjang tiap kali
b. Anggota semua jenjang tiap kali
a. Calon Perawat kesehatan semua jenjang tiap org/jam
b. Calon SO/D3 Keperawatan semua jenjang tiap org/jam
a. Sarjana/D4 semua jenjang tiap ijazah
b. Sarjana Muda/D3 semua jenjang tiap ijazah
c. Diploma II semua jenjang tiap ijazah
Mengetahui : , 20..
Kepala Puskesmas Bontosunggu Kota Pegawai Ybs.

NIP. 19660421 199802 2 003 NIP. 19770515 199703 2 003
Page 57 of 57

Perawat Terampil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perawat Terampil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

SUB.UNSUR SATUAN ANGKA

Rincian Kegiatan AK Perawat terampil Page 1 of 57

SUB.UNSUR SATUAN ANGKA

Rincian Kegiatan AK Perawat terampil Page 2 of 57

SUB.UNSUR SATUAN ANGKA

2. Bertugas sebagai pengelola di

Rincian Kegiatan AK Perawat terampil Page 3 of 57

SUB.UNSUR SATUAN ANGKA

Rincian Kegiatan AK Perawat terampil Page 4 of 57

SUB.UNSUR SATUAN ANGKA

Rincian Kegiatan AK Perawat terampil Page 5 of 57

SUB.UNSUR SATUAN ANGKA

Rincian Kegiatan AK Perawat terampil Page 6 of 57

Laporan Harian Perawat Terampil Page 7 of 57

Laporan Harian Perawat Terampil Page 8 of 57

E. Menyusun Juknis keperawatan

Laporan Harian Perawat Terampil Page 9 of 57

Laporan Harian Perawat Terampil Page 10 of 57

MASA PENILAIAN : .. S/D

Page 11 of 57 Lap bulanan perawat terampil

C Melaksanakan tugas jaga dan siaga

PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Page 12 of 57 Lap bulanan perawat terampil

JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG

Mengetahui : Pegawai ybs,

Page 13 of 57 Lap bulanan perawat terampil

Page 14 of 57 Lap bulanan perawat terampil

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

Dupak Perawat Terampil Page 15 of 57

4. Merencanakan tindakan keperawatan

Dupak Perawat Terampil Page 16 of 57

2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebg:

Dupak Perawat Terampil Page 17 of 57

4. karya tulis ilmiah hasil penelitian,peng

Dupak Perawat Terampil Page 18 of 57

TOTAL (UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG)

Lampiran usul / bahan yang dinilai : ., Tanggal

Catatan Tim Penilai : .,Tanggal..

Dupak Perawat Terampil Page 19 of 57

Dupak Perawat Terampil Page 20 of 57

Dupak Perawat Terampil Page 21 of 57

Dupak Perawat Terampil Page 22 of 57

Dupak Perawat Terampil Page 23 of 57

Dupak Perawat Terampil Page 24 of 57

Dupak Perawat Terampil Page 25 of 57

Dupak Perawat Terampil Page 26 of 57

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Tanggal /masa Satuan Jml vol

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dr. Hj. ROSLIAH LANTARA

Lampiran V : Keputusan bersama

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dr. Hj. ROSLIAH LANTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dr. Hj. ROSLIAH LANTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :