EMERGENSI MEDIKAL TRAINING

Jl. Danau Toba No. 139 A C Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210
Telp : 021 -57852940, Fax : 021 57852941 Email : emtraining.indonesia@gmail.com

LEMBAR PENILAIAN INITIAL ASSESSMENT

Nama Peserta :

Nama penguji :

Tanggal :

No Prosedur yang dinilai Nilai

1 2 3

1 Proteksi diri, lingkungan dan pasien ( gunakan APD )

Cek respon korban dengan tehknik APVU ( alert, verbal, pain dan
unrespon).

Aktifkan EMS

2 Primary Survey

A. Air way

Bebaskan jalan nafas, jika korban trauma, gunakan neck collar/servical

collar untuk menyangga leher.(waspadai patah tulang leher pada
korban trauma)

Penanganan jalan nafas:

Head tilt chin lift. ( korban non trauma ).

Chin lift jaw trust ( korban trauma ).

suction/log roll ( jika keluar darah/cairan dari mulut ).

jika terdengan suara snoring, gunakan ;OPA ( korban tidak sadar), NPA
( korban sadar )

needle cricotyroidotomy ( jika terdengar stridor atau perdarahan

hebat yang terus menerus).

Intubasi
 EMERGENSI MEDIKAL TRAINING
Jl. Danau Toba No. 139 A C Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210
Telp : 021 -57852940, Fax : 021 57852941 Email : emtraining.indonesia@gmail.com

B. Breathing

Korban sadar: oksigenasi kurang, ditandai dengan sesak napas, SO2

kurang dari 95%, berikan oksigen nasal canule 4lpm.

Korban tidak sadar: berikan napas buatan.

Inspeksi : adakah sesak napas, jejas pada dada korban, JVP meningkat,
trakea terdorong kesisi yang sehat.

Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri ( terdengar jelas atau tidak ).

Perkusi : sonor, hipersonor, atau dull.

Masalah breathing:

Tension pnuemothorax : needle thorakosintesis 45menit.

Open pnumothorax : kassa 3sisi 45menit, selanjtnya WSD.

Flail chest : beri posisi nyaman, analgetik.

Tamponade jantung : perikardiosintesis.

Hematothorax : WSD, operasi.

4 C. Circulation

Hentikan perdarahan : balut tekan (direct pressure), elevation dan point

pressure ( titik tekan).

Berikan cairan melalui IV line untuk korban trauma dan perdarahan.

Berikan cairan RL hangat 2 line, loading dan ambil sampel darah.

5 D. Disability ( kesadaran )

GCS.

Lateralisasi pupil: isokor/anisokor, reflex cahaya, dilatasi.

6 E. Expossure ( cek semua bagian tubuh )

 EMERGENSI MEDIKAL TRAINING
Jl. Danau Toba No. 139 A C Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210
Telp : 021 -57852940, Fax : 021 57852941 Email : emtraining.indonesia@gmail.com

Berikan selimut untuk mencegah hipothermi

Lakukan log roll untuk pemeriksaaan bagian belakang.

7 F. Foley catheter

Cek kontra indikasi pemasangan:

1. Perdarahan orifisium uretra eksterna.

2. Hematom scrotum.

3. Rectal touch : prostat melayang.

Evaluasi urin: urin yang keluar pertama kali dibuang, urin selanjutnya
ditampung/ dihitung.( normal 0.5cc/kgbb/jam

8 G. Gastric tube

Kontra indikasi pada fraktur basis cranii. Pemasangan melalui mulut.

H. Heart monitor

Jika ada dan diindikasikan adanya riwayat jantung.

9 Secondary survey

A. Head to toe examination

B: bentuk.

T: tumor

L : luka

S : sakit

B. Periksa/colok semua lubang ( finger in every orifice).

C. Vital sign

D. Pemeriksaan penunjang
 EMERGENSI MEDIKAL TRAINING
Jl. Danau Toba No. 139 A C Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210
Telp : 021 -57852940, Fax : 021 57852941 Email : emtraining.indonesia@gmail.com

E. Persiapan rujuk/pindah .

10 Re evaluasi dilakukan selama dalam perjalanan ambulans dan IGD

Keterangan

Nilai keterangan

< 75 Kurang

75 - 85 Cukup

85 - 100 Baik

Jakarta, 2016

Penilai

( . )