JENJANG JABATAN, GOLONGAN RU

No Unsur persentase PERAWAT

PELAKSANA PERAWAT PELAKSANA
PEMULA
1 Unsur Utama >80% II/A II/B II/C
a. Pendidikan
b. Pelayanan Keperawatan
20 32 48
c. Pengabdian Masyarakat
d. Pengembangan Profesi
2 Unsur Penunjang < 20% 5 8 12

JUMLAH 0 25 40 60

Keterangan
Isilah kolom yang berwarna kuning sesuai dengan kebutuhan
Produk By. Samuri
 ABATAN, GOLONGAN RUANG DAN ANGAK KREDIT

PERAWAT PELAKSANA PERAWAT

WAT PELAKSANA
LANJUTAN PENYELIA
II/D III/A III/B III/C III/D

64 80 120 160 240

16 20 30 40 60

80 100 150 200 300

No Tindakan Point Pasien Harian
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar individu 0.002 2
2 Melaksanakan analisis data untuk menegakkan diagnosa keperawatan 0.001 4
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 0.001 8
4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.001 3
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.002 2
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV 0.003 1
7 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori I 0.001 2
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 4
9 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012
10 melaksanakan tugas jaga malam 0.02

JUMLAH CAPAIAN POINT

Keterangan
Isilah kolom yang berwarna kuning sesuai dengan kebutuhan
Produk By. Samuri
Hari Efektif Pasien 1 Thn Point
225 450 0.9
225 900 0.9
225 1800 1.8
225 675 0.675
225 450 0.9
225 225 0.675
225 450 0.45
225 900 0.9
90 1.08
90 1.8

10.08
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Samuri, S.Kep 1 Nama Iwan Hari Purwanto, A.Md, kep
2 NIP 19710924 199303 1 005 2 NIP 19850621 201001 1 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/C 3 Pangkat/Gol.Ruang pengatur Tk I/ II D
4 Jabatan Ka.Sie. Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD Kab.Batang 5 Unit Kerja RSUD Kab.Batang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar individu 0.002 0.9 450 laporan 100 12 bln

2 Melaksanakan analisis data untuk menegakkan diagnosa keperawatan 0.001 0.9 900 rumusan 100 12 bln

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 0.001 1.8 1800 rencana 100 12 bln

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.001 0.675 675 tindakan 100 12 bln
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.002 0.9 450 tindakan 100 12 bln
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV 0.003 0.675 225 tindakan 100 12 bln
7 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori I 0.001 0.45 450 tindakan 100 12 bln
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.9 900 evaluasi 100 12 bln
9 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012 1.08 90 jaga 100 12 bln
10 melaksanakan tugas jaga malam 0.02 1.8 90 jaga 100 12 bln
11
JUMLAH ANGKA KREDIT 10.08

Batang, ...2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Samuri, S.Kep Iwan Hari Purwanto, A.Md, kep

19710924 199303 1 005 NIP : 19850621 201001 1 020

Keterangan
Isilah kolom yang berwarna kuning sesuai dengan kebutuhan
Produk By. Samuri
DINILAI
A.Md, kep
020

BIAYA

..2014
ipil Yang Dinilai

nto, A.Md, kep

1 201001 1 020
 LAPORAN SASARAN KERJA PEGAWAI
TANGGAL....................S/D..............
BULAN........................
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Ruang ............................... 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Kab.Batang 5 Unit Kerja RSUD Kab.Batang

TANGGAL DAN NOMOR RM

NO KEGIATAN 1 2 3

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar individu 0.002

2 Melaksanakan analisis data untuk menegakkan diagnosa keperawatan 0.001
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 0.001
4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.001
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.002
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV 0.003
7 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori I 0.001
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001
9 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012
10 melaksanakan tugas jaga malam 0.02

Mengetahui Pegawai Yang Dinilai

Kepala Ruang ...............................
 0 0
0 NIP : 0

Keterangan
Isilah kolom yang berwarna kuning sesuai dengan kebutuhan
Produk By. Samuri
 JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

ang Dinilai
0
0
LAMPIRAN : II

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN PER

BULAN : ……………….., TAHUN : 201…

NAMA :...................
NIP :...................
JABATAN :..................
GOLONGAN / RUANG :.................

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANG

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
Individu / keluarga / masyarakat
1. Melaks. pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
- individu
2. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada :
- Individu
3. Merenc. tindakan keperawatan
sederhana pada :
- Individu
4. Melaksanakan tind. keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
- Katagori I
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
- Katagori I
5. Melakukan penyuluhan
- Melakukan penyuluhan dg metode
sederhana
6. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
- Menyusun rancangan pelatihan untuk
kader
7. Pertolongan persalinan
- Normal dengan episietomi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANG

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
8. Melaksanakan tugas anasthesi
- Operasi kecil
9. Melaksanakan tugas Instrumentator /
asisteren pada :
- Operasi sedang
10. Melaksanakan tugas limpah
11. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan secara sederhana
- Ketua Tim Perawatan
 B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sbg pengelola di RS sbg :
- Ketua tim perawatan
2. Bertugas sbg pengelola diPusk. sbg :
- Penanggung jawab Pustu

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan tugas khusus

1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan klg /
klp / masyarakat didaerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga disarana kesehatan
khusus sepi pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANG

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
II PENGABDIAN PADA MASY.
A. Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
1. Melaks. kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah dilapangan
2. Membantu dlm kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah
Raga dan lain - lain ).
B. Melaksanakan tugas lapangan dibid
kesehatan
1. Mengamati peny / wabah lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan peny.
wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan
penyakit tertentu :
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI

 KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis / karya Ilmiah di
bidang keperawatan / kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey & evaluasi dibid.
keperawatan/kesh. yg dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
dan di edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui
oleh LIPI
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi dibid.
keperawatan / kesehatan yang tidak
dipublikasikan tapi didokumentasikan
pada perpustakaan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
dan di edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui
oleh LIPI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANG

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan kesh yg dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
dan di edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui
oleh LIPI
4. Karya tulis berupa tinjauan / ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan / kesehatan yang tidak
dipublikasikan tapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing
- masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan Ilmiah
dalam pertemuan Ilmiah dibidang
keperawatan / kesehatan
B. Mengembangkan tekhnologi tepat
guna dibidang keperawatan
Mengembangkan tekhnologi tepat
guna dibidang keperawatan
C. Menerjemahkan / menyadur buku - buku
& bahan lain bid. keperawatan / kesh
1. Terjemahan / saduran dlm bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
dan di edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui
 oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dlm bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan Ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANG

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
D. Menyusun pedoman pelaksanaan
pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan
pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan
keperawatan
Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan
keperawatan

IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan
Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim penilai Jabatan
Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi
Perawat
1. Tingkat Internasional, setiap th. sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kab./Kota, sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / Sub komite
keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite
keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANG

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam
bidang keperawatan kesehatan
Tingkat Internasional / Nasional setiap
kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator / narasumber / pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalencana
Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
2. Gelar kehormatan akademis
G. Peran Serta dlm delegasi ilmiah dlm
bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dlm delegasi ilmiah dlm bid
keperawatan atau kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dlm bidang keperawatan
di kelas / lahan praktek
Membimbing dlm bid. keperawatan di
kelas / lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S1/D III kepwtan/kebid./kesh.
c. Calon S 1/D IV kepwtan/kebid./kesh.
d. Calon S 2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S 3 Keperawatan/Kesehatan
I. Menilai / menguji dlm bid. Keperawatan/
kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji dikelas/lahan praktek
kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S1/D III kepwtan/kebid./kesh.
c. Calon S 1/D IV kepwtan/kebid./kesh.
d. Calon S 2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S 3 Keperawatan/Kesehatan

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANG

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah
praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S1/D III kepwtan/kebid./kesh.
c. Calon S 1/D IV kepwtan/kebid./kesh.
d. Calon S 2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S 3 Keperawatan/Kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijasah/gelar kesarjanaan yg
tidak sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma III
AN KESEHATAN PERAWAT PELAKSANA
.., TAHUN : 201….

UNIT ORGANISASI : BRSUD Batang

KABUPATEN : Batang
PROPINSI : Jawa Tengah

STASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML KET.
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

STASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML KET.
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
STASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
JML KET.
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
STASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
JML KET.
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
STASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
JML KET.
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

STASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

JML KET.
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
STASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
JML KET.
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LAMPIRAN : II

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN PERAWA

SEMESTER : ……………….., TAHUN : 20..….

NAMA : iwan
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN / RUANG :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN :

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga / masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
- individu
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan analisa sederhana pada :
- Individu
3. Merenc. tindakan keperawatan sederhana pada :
- Individu
4. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
- Katagori I
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
- Katagori I
5. Melakukan penyuluhan
- Melakukan penyuluhan dg metode sederhana
6. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
- Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
7. Pertolongan persalinan
- Normal dengan episietomi

JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN :

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

8. Melaksanakan tugas anasthesi

- Operasi kecil
9. Melaksanakan tugas Instrumentator/asistern pada :
- Operasi sedang
10. Melaksanakan tugas limpah
11. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana
- Ketua Tim Perawatan
 B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di RS sebagai :
- Ketua tim perawatan
2. Bertugas sbg pengelola diPuskesmas sabagai :
- Penanggung jawab Pustu

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan tugas khusus

1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok
masyarakat didaerah sulit transportasi
4. Tugas siaga disarana kesehatan khusus sepi psn

JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN :

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

II PENGABDIAN PADA MASY.

A. Melaksanakan kegiatan bantuan /partisipasi kesh.
1. Melaks. kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah dilapangan
2. Membantu dlm kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dan lain-lain )
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1. Mengamati peny / wabah lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit
tertentu :
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat karya tulis / karya Ilmiah dibidang
keperawatan / kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi dibidang keperawatan
 kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi dibidang keperawatan/
kesehatan yang tidak dipublikasikan tapi
didokumentasikan pada perpustakaan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI

JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN :

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
4. Karya tulis berupa tinjauan / ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan Ilmiah dalam pertemuan
Ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
B. Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang
keperawatan
C. Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan / saduran dlm bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dlm bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan Ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN :
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan

keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan

IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional, setiap th. sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kab./Kota, sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite / Sub komite
keperawatan
Menjadi anggota komite / sub komite
keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai

JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN :

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
 E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam
bidang keperawatan kesehatan
Tingkat Internasional / Nasional setiap
kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator / narasumber / pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalencana
Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
2. Gelar kehormatan akademis
G. Peran Serta dlm delegasi ilmiah dlm
bidang keperawatan atau kesehatan
Peran serta dlm delegasi ilmiah dlm bid
keperawatan atau kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dlm bidang keperawatan
di kelas / lahan praktek
Membimbing dlm bid. keperawatan di
kelas / lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S1/D III kepwtan/kebid./kesh.
c. Calon S 1/D IV kepwtan/kebid./kesh.
d. Calon S 2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S 3 Keperawatan/Kesehatan
I. Menilai / menguji dlm bid. Keperawatan/
kesehatan di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji dikelas/lahan praktek
kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S1/D III kepwtan/kebid./kesh.
c. Calon S 1/D IV kepwtan/kebid./kesh.
d. Calon S 2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S 3 Keperawatan/Kesehatan

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN :
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah
praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon S1/D III kepwtan/kebid./kesh.
c. Calon S 1/D IV kepwtan/kebid./kesh.
d. Calon S 2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S 3 Keperawatan/Kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijasah/gelar kesarjanaan yg
tidak sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma III

Penanggung Jawab / Pimpinan Unit Kerja

YULI SURYANDARU, AMK

NIP: 19650710 198903 1 020
KESEHATAN PERAWAT PELAKSANA
TAHUN : 20..….

LAH PRESTASI KERJA BULAN :

JML KET.

LAH PRESTASI KERJA BULAN :

JML KET.
LAH PRESTASI KERJA BULAN :
JML KET.
LAH PRESTASI KERJA BULAN :
JML KET.
LAH PRESTASI KERJA BULAN :
JML KET.

LAH PRESTASI KERJA BULAN :

JML KET.
 JML KET.
LAH PRESTASI KERJA BULAN :
Batang, …………………….20….……
Pelapor

SITI YULIA, A.Md.Kep

NIP: 19800506 200701 2 006
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 7331/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETRAMPILAN
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal : ……………20...... S/d ………………20......

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :..........
2 N I P. :.............
3 Nomot Seri Karpeg :.............
4 Tempat dan tanggal lahir :...............
5 Jenis kelamin :..............
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :..............
7 Pangkat/golongan ruang/TMT :.........
8 Jabatan Perawat :...............
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : RSUD Batang

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

No. INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pend. Sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA / Diploma

B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan Fungsional dibidang

kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481-840 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/keluarga/
masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
- individu
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
 diagnosa keperawatan analisa sederhana :
- Individu
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pd :
- Individu
4. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
- Katagori I
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
- Katagori I
5. Melakukan penyuluhan
- Melakukan penyuluhan dg metode sederhana
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
No. INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
6. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
- Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
7. Pertolongan persalinan
- Normal dengan episietomi
8. Melaksanakan tugas anasthesi
- Operasi kecil
9. Melaksanakan tugas Instrumentator/asistern pada :
- Operasi sedang
10. Melaksanakan tugas limpah
11. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana
- Ketua Tim Perawatan
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di RS sebagai :
- Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola diPuskesmas sebagai :
- Penanggung jawab Pustu
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat didaerah sulit transportasi
4. Tugas siaga disarana kesehatan khusus sepi pasien

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

 A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesh.
1. Melaks. kegiatan penanggulangan bencana alam /
wabah dilapangan
2. Membantu dlm kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
Kanker, YPAC, Olah - raga dan lain - lain).
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan.
1. Mengamati peny / wabah lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan peny./wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan peny. tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat karya tulis/karya Ilmiah dibidang keperawatan
atau kesehatan kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi dibidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

No. INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi dibidang Keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tapi didokumentasikan
pada perpustakaan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibid. keperawatan/kesehatan yang
tidak dipublikasikan tapi didokumentasikan pada
perpustakaan Unit kerja masing - masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan ulasan Ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang
 keperawatan / kesehatan
B. Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang
keperawatan
- Mengembangkan tekhnologi tepat guna dibidang
keperawatan
C. Menerjemahkan / menyadur buku - buku dan bahan
lain bidang keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan / saduran dlm bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan
dan di edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dlm bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan Ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim penilai Jabatan fungsional
Perawat
- Menjadi anggota Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional, setiap th. sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kab./Kota, sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

No. INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
C. Menjadi anggota komite / Sub komite keperawatan
- Menjadi anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
 - Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bid. keperawatan
kesehatan Tingkat Internasional/Nasional setiap kali
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator / narasumber / pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
1. Tanda kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
2. Gelar kehormatan akademis
G. Peran Serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
Keperawatan atau kesehatan
- Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan atau kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek
- Membimbing dlm bid. keperawatan di kelas/lahan
praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO1/D III kepwtan/kebid./kesh.
c. Calon S 1/D IV kepwtan/kebid./kesh.
d. Calon S 2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S 3 Keperawatan/Kesehatan
I. Menilai / menguji dlm bid. Keperawatan/kesehatan
di kelas / lahan praktek
1. Menilai / menguji dikelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO1/D III kepwtan/kebid./kesh.
c. Calon S 1/D IV kepwtan/kebid./kesh.
d. Calon S 2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S 3 Keperawatan/Kesehatan
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO1 / D III kepwtan/kebid./kesh.
c. Calon S 1 / D IV kepwtan/kebid./kesh.
d. Calon S 2 Keperawatan/Kesehatan
e. Calon S 3 Keperawatan/Kesehatan
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
No. INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah/gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma III

JUMLAH

Lampiran usul / bahan yang dinilai :

1.
2.
3.

Batang, tanggal ……………20……

Pejabat Pengusul,

Suyanto, S.Kep
NIP: 19691019 199203 1 002

Catatan Tim Penilai

Batang, tanggal ………….20…….

Ketua TIM Penilai,

dr. Hidayah Basbeth

NIP: 19600530 198703 2 004

Catatan Pejabat Penilai

……………, tanggal ……………

………………………
NIP. ……………….
TERI KESEHATAN
AWAIAN NEGARA
s/SKB/VI/2002

TIM PENILAI
JUMLAH
8
TIM PENILAI
JUMLAH
8
TIM PENILAI
JUMLAH
8
TIM PENILAI
JUMLAH
8
 TIM PENILAI
JUMLAH
8

gal ……………20……
ejabat Pengusul,

Suyanto, S.Kep
691019 199203 1 002

gal ………….20…….
etua TIM Penilai,

Hidayah Basbeth
600530 198703 2 004

ggal ……………

………………………
NIP. ……………….
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar individu
(0,002/laporan)
Melaksanakan analisis data untuk menegakkan diagnosa keperawatan ( 0,001/rumusan)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana ( 0,001/rencana)
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II (0,003/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III (0,005/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV (0,007/tindakan)
Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori I
(0,003/tindakan)
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
(0,001/evaluasi)
Melaksanakan tugas jaga sore (0,03/jaga)
melaksanakan tugas jaga malam (0,05/jaga)
0.002
0.001
0.001
0.003
0.005
0.007
0.003
0.001
0.03
0.05