SASARAN KERJA PEGAWAI

NO. I. PEJABAT PENILAI NO.

1. Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
2. NIP 19620412 198110 2 002 2.
3. Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
4. Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
5. Unit Kerja Pelayanan 5.

NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

1 2 3
A. KEGIATAN UTAMA
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.192
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.072
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.096
4 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.12
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu 0.288
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.144
7 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1 0.3
8 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 2 4.2
9 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 3 1.2
10 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1 0.96
11 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 2 2.88
12 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 3 2.16
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.288
14 Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada keluarga 0.216
15 Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai ketua tim perawatan 0
16 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore 3.6
17 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga malam 7.2
18 Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
19 Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai pengawas keliling 9.6
JUMLAH 34.516
KEGIATAN PENUNJANG
1 Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
2 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 34.866

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
 SASARAN KERJA PEGAWAI
NO. I. PEJABAT PENILAI NO.
1. Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.

2. NIP 19620412 198110 2 002 2.

3. Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.

4. Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
5. Unit Kerja Pelayanan 5.

ANGKA
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KREDIT

1 2 3
A. KEGIATAN UTAMA
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.192
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.072
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.096
4 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 0.12
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu 0.288
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.144
7 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1 0.3
8 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 2 4.2
9 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 3 1.2
10 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1 0.96
11 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 2 2.88
12 Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 3 2.16
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.288
14 Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada keluarga 0.216
15 Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai ketua tim perawatan 0
16 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore 3.6
17 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga malam 7.2
18 Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
19 Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai pengawas keliling 9.6
JUMLAH 34.516
KEGIATAN PENUNJANG
1 Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
2 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 34.866

Pejabat Penilai,
Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM
19620412 198110 2 002
EGAWAI
II. PNS YANG DINILAI NO.
Nama Dedi Suhaedi, AMK 1.
NIP 19670516 199103 1 004 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Penata / IIIc 3.
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan 4.
Unit Kerja Rawat Inap 5.
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU NO.
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
NILAI
4 5 6 7 8 1
A.
0.002 96 Laporan 100 12 1
0.003 24 Laporan 100 12 2
0.001 96 Rumusan 100 12 3
0.005 24 Rumusan 100 12 4
0.001 288 Rencana 100 12 5
0.002 72 Rencana 100 12 6
0.001 300 Tindakan 100 12 7
0.007 600 Tindakan 100 12 8
0.01 120 Tindakan 100 12
0.005 192 Tindakan 100 12
0.008 360 Tindakan 100 12 1
0.012 180 Tindakan 100 12 2
0.001 288 Kali 100 12
0.003 72 Kali 100 12
0.1 0 Kegiatan 100 12
0.06 60 Kali 100 12
0.1 72 Kali 100 12 Pejabat Penilai,
1 1 Tahun 100 12
0.4 24 semester 100 12

0.35 1 Tahun 100 12 Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

1 Kali 100 12 19620412 198110 2 002

Bandung, 18 Januari 2015

PNS Yang Dinilai

NO.
Dedi Suhaedi, AMK 1.
NIP> 19670516 199103 1 004 2.
 3.
4.
5.
EGAWAI
II. PNS YANG DINILAI
NO.
Nama Dedi Suhaedi, AMK

NIP 19670516 199103 1 004

1
Pangkat/Golongan.Ruang Penata / IIIc
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan A.
Unit Kerja Rawat Inap 1
TARGET 2
KUALITAS BIAYA 3
KUANTITAS OUTPUT WAKTU
/MUTU /PENERIMAAN 4
BOBOT
NILAI JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
5
4 5 6 7 8 6
7
0.002 96 Laporan 100 12 8
0.003 24 Laporan 100 12 9
0.001 96 Rumusan 100 12 10
0.005 24 Rumusan 100 12
0.001 288 Rencana 100 12
0.002 72 Rencana 100 12 1
0.001 300 Tindakan 100 12 2
0.007 600 Tindakan 100 12
0.01 120 Tindakan 100 12
0.005 192 Tindakan 100 12
0.008 360 Tindakan 100 12
0.012 180 Tindakan 100 12 Pejabat Penilai,
0.001 288 Kali 100 12
0.003 72 Kali 100 12
0.1 0 Kegiatan 100 12
0.06 60 Kali 100 12
0.1 72 Kali 100 12 Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM
1 1 Tahun 100 12 19620412 198110 2 002
0.4 24 semester 100 12

0.35 1 Tahun 100 12

1 Kali 100 12

Bandung, 18 Januari 2015

PNS Yang Dinilai
 Dedi Suhaedi, AMK
NIP> 19670516 199103 1 004
 SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

2 3
KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu dan keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu dan keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu dan keluarga 0.792
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6
Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu dan keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore dan malam 9.6
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
JUMLAH 24.856
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 25.206

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002

SASARAN KERJA PEGAWAI

I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

ANGKA
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KREDIT

2 3

KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu dan keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu dan keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu dan keluarga 0.792
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752

Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6

Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu dan keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore 3.36
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga malam 2.4
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai pengawas keliling 9.6
JUMLAH 30.616
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 30.966

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
WAI
II. PNS YANG DINILAI NO.
Nama Lukman Wijaya, AMK 1.
NIP 197801122006041 011 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Penata / IIIb 3.
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan 4.
Unit Kerja Rawat Inap 5.
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU NO.
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
NILAI
4 5 6 7 8 1
A.
0.005 96 Laporan 100 12 1
0.006 96 Rumusan 100 12 2
0.003 264 Rencana 100 12 3
0.018 264 Tindakan 100 12 4
0.025 264 Tindakan 100 12 5
0.004 264 Kali 100 12 6
0.16 60 Kali 100 12 7
1 1 Tahun 100 12 8
9
10
0.35 1 Tahun 100 12
1 Kali 100 12
1
2

Bandung, 18 Januari 2016

PNS Yang Dinilai

Pejabat Penilai,

Lukman Wijaya,AMK
NIP 197801122006041011
Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM
19620412 198110 2 002

WAI
II. PNS YANG DINILAI
Nama Hj. Ade Saromah,S.Kep.Ners NO.
NIP 196607161991032 004 1.
Pangkat/Golongan.Ruang Penata Tingkat I /IIId 2.
Jabatan Perawat Muda 3.
Unit Kerja Rawat Inap 4.
TARGET 5.
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp. NO.
NILAI

4 5 6 7 8
1
0.005 96 Laporan 100 12 A.
0.006 96 Rumusan 100 12 1
0.003 264 Rencana 100 12 2
0.018 264 Tindakan 100 12 3

0.025 264 Tindakan 100 12 4

0.004 264 Tindakan 100 12 5
0.06 56 kali 100 10 6
0.1 24 Kali 100 12 7
1 1 Tahun 100 12 8
0.4 24 semester 100 12 9
10

0.35 1 Tahun 100 12

1 Kali 100 12 1
2

Bandung, 18 Januari 2016

PNS Yang Dinilai
Pejabat Penilai,

Hj. Ade Saromah,S.Kep.Ners

NIP 19660716 199103 2 004 Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM
19620412 198110 2 002
 SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

2 3
KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu dan keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu dan keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu dan keluarga 0.792
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6
Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu dan keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore 3.36
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga malam 2.4
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai pengawas keliling 9.6
JUMLAH 30.616
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 30.966

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002

SASARAN KERJA PEGAWAI

I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

2 3
KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu dan keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu dan keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu dan keluarga 0.792

Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752

Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6
Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu dan keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore 3.36
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga malam 2.4
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai pengawas keliling 9.6
JUMLAH 30.616
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 30.966

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
WAI
II. PNS YANG DINILAI NO.
Nama Dedi Suhaedi.AMK 1.
NIP 196705161991031000 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Penata/IIIc 3.
Jabatan Perawat Penyelia 4.
Unit Kerja Rawat Inap 5.
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU NO.
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
NILAI
4 5 6 7 8 1
A.
0.005 96 Laporan 100 12 1
0.006 96 Rumusan 100 12 2
0.003 264 Rencana 100 12 3
0.018 264 Tindakan 100 12 4
0.025 264 Tindakan 100 12 5
0.004 264 Tindakan 100 12 6
0.06 56 kali 100 10 7
0.1 24 Kali 100 12 8
1 1 Tahun 100 12 9
0.4 24 semester 100 12 10

0.35 1 Tahun 100 12 1

1 Kali 100 12 2

Bandung, 18 Januari 2016

PNS Yang Dinilai Pejabat Penilai,

Dedi Suhaedi.AMK Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

NIP 196705161991031004 19620412 198110 2 002

WAI
II. PNS YANG DINILAI
Nama Juju Julaeha,AMK
NIP 196509101986032 009
Pangkat/Golongan.Ruang Penata/IIId
Jabatan Perawat Penyelia
Unit Kerja Rawat Inap
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU
/MUTU /PENERIMAAN

BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.

NILAI
4 5 6 7 8

0.005 96 Laporan 100 12

0.006 96 Rumusan 100 12
0.003 264 Rencana 100 12

0.018 264 Tindakan 100 12

0.025 264 Tindakan 100 12
0.004 264 Tindakan 100 12
0.06 56 kali 100 10
0.1 24 Kali 100 12
1 1 Tahun 100 12
0.4 24 semester 100 12

0.35 1 Tahun 100 12

1 Kali 100 12

Bandung, 18 Januari 2016

PNS Yang Dinilai

Juju Julaeha,AMK
NIP 196509101986032 009
 SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

2 3
KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu dan keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu dan keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu dan keluarga 0.792
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6
Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu dan keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore 3.36
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga malam 2.4
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai pengawas keliling 9.6
JUMLAH 30.616
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 30.966

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
WAI
II. PNS YANG DINILAI NO.
Nama yuyun yuningsih 1.
NIP 196712151990032 007 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Penata/IIIc 3.
Jabatan Perawat Penyelia 4.
Unit Kerja Rawat Inap 5.
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU NO.
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
NILAI
4 5 6 7 8 1
A.
0.005 96 Laporan 100 12 1
0.006 96 Rumusan 100 12 2
0.003 264 Rencana 100 12 3
0.018 264 Tindakan 100 12 4
0.025 264 Tindakan 100 12 5
0.004 264 Tindakan 100 12 6
0.06 56 kali 100 10 7
0.1 24 Kali 100 12 8
1 1 Tahun 100 12
0.4 24 semester 100 12
1
2
0.35 1 Tahun 100 12
1 Kali 100 12

Pejabat Penilai,
Bandung, 18 Januari 2016
PNS Yang Dinilai

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
Yuyun Yuningsid,AMK
NIP 196712151990032007
 SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

2 3
KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu dan keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu dan keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu dan keluarga 0.792
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6
Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu dan keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore dan malam 9.6
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
JUMLAH 24.856
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 25.206

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
WAI
II. PNS YANG DINILAI NO.
Nama Ani Mulyani, AMK 1.
NIP 198007262006042 010 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Penata / IIIa 3.
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan 4.
Unit Kerja Rawat Inap 5.
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU NO.
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
NILAI
4 5 6 7 8 1
A.
0.005 96 Laporan 100 12 1
0.006 96 Rumusan 100 12 2
0.003 264 Rencana 100 12 3
0.018 264 Tindakan 100 12 4
0.025 264 Tindakan 100 12 5
0.004 264 Kali 100 12 6
0.16 60 Kali 100 12 7
1 1 Tahun 100 12 8

0.35 1 Tahun 100 12 1

1 Kali 100 12 2

Bandung, 18 Januari 2016

PNS Yang Dinilai Pejabat Penilai,

Ani Mulyani, AMK Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

NIP 198007262006042 010 19620412 198110 2 002
 SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

2 3
KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu dan keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu dan keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu dan keluarga 0.792
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6
Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu dan keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore dan malam 9.6
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
JUMLAH 24.856
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 25.206

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
WAI
II. PNS YANG DINILAI NO.
Nama Nenih Nurnaenih, S. Kep .Ners 1.
NIP 197608072005012 005 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Penata muda Tk I / IIIb 3.
Jabatan Perawat Pertama 4.
Unit Kerja Rawat Inap 5.
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU NO.
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
NILAI
4 5 6 7 8 1
A.
0.005 96 Laporan 100 12 1
0.006 96 Rumusan 100 12 2
0.003 264 Rencana 100 12 3
0.018 264 Tindakan 100 12 4
0.025 264 Tindakan 100 12 5
0.004 264 Kali 100 12 6
0.16 60 Kali 100 12 7
1 1 Tahun 100 12 8

0.35 1 Tahun 100 12 1

1 Kali 100 12 2

Bandung, 18 Januari 2016

PNS Yang Dinilai Pejabat Penilai,

Nenih Nurnaenih, S. Kep .Ners Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

NIP 197608072005012 005 19620412 198110 2 002
 SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

2 3
KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu dan keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu dan keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu dan keluarga 0.792
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6
Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu dan keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore dan malam 9.6
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
JUMLAH 24.856
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 25.206

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
WAI
II. PNS YANG DINILAI NO.
Nama Mona Angraeni, AMK 1.
NIP 197512192005012 008 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Penata Muda Tk 1 / IIIb 3.
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan 4.
Unit Kerja Rawat Inap 5.
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU NO.
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
NILAI
4 5 6 7 8 1
A.
0.005 96 Laporan 100 12 1
0.006 96 Rumusan 100 12 2
0.003 264 Rencana 100 12 3
0.018 264 Tindakan 100 12 4
0.025 264 Tindakan 100 12 5
0.004 264 Kali 100 12 6
0.16 60 Kali 100 12 7
1 1 Tahun 100 12 8

0.35 1 Tahun 100 12 1

1 Kali 100 12 2

Bandung, 18 Januari 2016

PNS Yang Dinilai Pejabat Penilai,

Mona Angraeni, AMK Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

NIP 197512192005012 008 19620412 198110 2 002
 SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

2 3
KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu dan keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu dan keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu dan keluarga 0.792
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6
Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu dan keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore dan malam 9.6
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
JUMLAH 24.856
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 25.206

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
WAI
II. PNS YANG DINILAI NO.
Nama Maman Sutarman, S.kep.Ners 1.
NIP 197803042005011 005 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Penata muda/lllA 3.
Jabatan Perawat Pratama 4.
Unit Kerja Rawat Inap 5.
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU NO.
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
NILAI
4 5 6 7 8 1
A.
0.005 96 Laporan 100 12 1
0.006 96 Rumusan 100 12 2
0.003 264 Rencana 100 12 3
0.018 264 Tindakan 100 12 4
0.025 264 Tindakan 100 12 5
0.004 264 Kali 100 12 6
0.16 60 Kali 100 12 7
1 1 Tahun 100 12 8

0.35 1 Tahun 100 12 1

1 Kali 100 12 2

Bandung, 18 Januari 2016

PNS Yang Dinilai Pejabat Penilai,

Maman sutarman, S.kep.Ners Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

197803042005011 005 19620412 198110 2 002
 SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

2 3
KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu dan keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu dan keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu dan keluarga 0.792
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6
Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu dan keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore dan malam 9.6
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
JUMLAH 24.856
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 25.206

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
WAI
II. PNS YANG DINILAI NO.
Nama Lukman Wijaya, AMK 1.
NIP 197801122006041 011 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Penata / IIIb 3.
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan 4.
Unit Kerja Rawat Inap 5.
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU NO.
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
NILAI
4 5 6 7 8 1
A.
0.005 96 Laporan 100 12 1
0.006 96 Rumusan 100 12 2
0.003 264 Rencana 100 12 3
0.018 264 Tindakan 100 12 4
0.025 264 Tindakan 100 12 5
0.004 264 Kali 100 12 6
0.16 60 Kali 100 12 7
1 1 Tahun 100 12 8
9
10
0.35 1 Tahun 100 12
1 Kali 100 12
1
2

Bandung, 18 Januari 2016

PNS Yang Dinilai

Pejabat Penilai,

Lukman Wijaya,AMK
NIP 197801122006041011
Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM
19620412 198110 2 002
 SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI NO.
Nama Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM 1.
NIP 19620412 198110 2 002 2.
Pangkat/Golongan.Ruang Pembina /IVA 3.
Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4.
Unit Kerja Pelayanan 5.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA

KREDIT

2 3
KEGIATAN UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu / keluarga 0.48
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu / keluarga 0.576
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu / keluarga 0.792
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori dasar 1,2,3 4.752
Melaksanakan implementasi keperawatan kategori kompleks 1,2,3 6.6
Melaksanakan evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu / keluarga 1.056
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga sore 3.36
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS untuk tugas jaga malam 2.4
Melaksanakan Tugas khusus diunit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 1
Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai pengawas keliling 9.6
JUMLAH 30.616
KEGIATAN PENUNJANG
Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) tingkat kabupaten 0.35
Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 0
JUMLAH 0.35
JUMLAH/RATA-RATA 30.966

Pejabat Penilai,

Hj. Nining Mariam, S.Pd., MM

19620412 198110 2 002
WAI
II. PNS YANG DINILAI
Nama Sri Yani,S.Kep
NIP 19680527 199203 2 004
Pangkat/Golongan.Ruang Penata Muda Tk 1 /IIIc
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Rawat Inap
TARGET
KUALITAS BIAYA
KUANTITAS OUTPUT WAKTU
/MUTU /PENERIMAAN
BOBOT JUMLAH SATUAN % BULAN Rp.
NILAI
4 5 6 7 8

0.005 96 Laporan 100 12

0.006 96 Rumusan 100 12
0.003 264 Rencana 100 12
0.018 264 Tindakan 100 12
0.025 264 Tindakan 100 12
0.004 264 Tindakan 100 12
0.06 56 kali 100 10
0.1 24 Kali 100 12
1 1 Tahun 100 12
0.4 24 semester 100 12

0.35 1 Tahun 100 12

1 Kali 100 12

Bandung, 18 Januari 2016

PNS Yang Dinilai

Sri Yani,S.Kep
NIP 19680527 199203 2 004