SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Lia Nuraini

Umur : 31 Tahun

Alamat : Jl. ST. Ibrahim Khaliluddin RT.11 Kec. Tanah Grogot

Kalimantan Timur
No. Telp : 085247610471

Menyatakan bahwa saya menyetujui :

Nama Lengkap : dr. Lutfi Jauhari

Umur : 31 Tahun

Alamat : Jl. ST. Ibrahim Khaliluddin RT.11 Kec. Tanah Grogot

Kalimantan Timur
No. Telp : 085350024014

Sebagai suami saya, untuk mengikuti tahap seleksi calon mahasiswa Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) di bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Universitas Hasanuddin Makassar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan sekiranya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Grogot, 8 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Lia Nuraini