Anda di halaman 1dari 1

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Afrilya Christy Sitepu

No KTP : 1202017004910001

Alamat : Asrama Kodim Jalan Maringan Hutagalung RW 3 Kelurahan


Hutatoruan X Kec. Tarutung Tapanuli Utara

Sebagai pihak pertama, memberikan kuasa saya kepada:

Nama : dr. M. Dendy Mulia Rahman

Alamat : Jl. Kembang sepatu No. 11. RT. 002/RW. 004. Kelurahan Komet
Kecamatan Banjarbaru Utara. Kota Banjarbaru

Dan selanjutnya disebut pihak kedua, untuk mengambilkan Surat Tanda


Registrasi (STR) Internsip. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapanuli Utara, 7 Maret 2017

Pihak kedua Pihak Pertama

dr. M. Dendy Mulia Rahman dr. Afrilya Christy Sitepu

Anda mungkin juga menyukai