Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di bawah ini
Nama : dr. Tesia Iryani
Alamat Rumah : Jl. Kulit Gg. Kelana no. 72, Kel. Langkapura, Kec. Langkapura Baru,
Bandar Lampung

Dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada :

Nama sarana pelayanan kesehatan : Puskesmas Hanura
Alamat : Jl. Jendral R. Soeprapto No 1 Desa Hanura
Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten Pesawaran

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut diatas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang akan dicabut
2. STR Asli

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Bandar Lampung, 15 Mei 2023

Hormat Saya

Nazlina Mayanti,SKM,MM
NIP. 19720507 199202 2 001 dr. Tesia Iryani