Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nugraha Mauluddin

No STR : 3111100218161286
Alamat Rumah : Jatikramat Indah 1 Jalan Melati 3 no 38, Jatiasih, 17421

Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RSCM

Alamat : Jalan Pangeran Diponegoro No. 71, kelurahan Kenari, Kecamatan
Senen

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan
bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

2. Surat keterangan dari RSCM

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Bekasi, 9 Mei 2019

Hormat saya,

p(dr. Nugraha Mauluddin)