FORM INSPEKSI TOILET

KLINIK FIRST AID PT. PELINDO III (Persero)

BATULICIN
Tanggal : 14 Juni 2021  
Tempat : Toilet Kantor  
Waktu : 10.30 WITA  
N
Details to Check Yes No Keterangan Saran/Rekomendasi
o

1 Apakah terdapat sabun pada washtafel?  √ terdapat sabun di wastafel.

terdapat sabun di setiap

2 Apakah terdapat sabun pada setiap toilet? √ 
toilet.

Perlu di sediakan tempat sampah dengan

Apakah terdapat tempat sampah pada Belum ada tempat sampah
3   √ penutup minimal 1 untuk setiap bilik toilet dan
setiap toilet? pada setiap toilet.
rutin di lakukan pengecekan

Apakah terdapat tempat sampah di dekat Terdapat tempat sampah

4 √
washtafel? didekat wastafel

Apakah terdapat air yang cukup dan bersih Terdapat tempat cuci
5 √ 
untuk mencuci tangan? tangan
Apakah ventilasi udara berjalan dengan Tidak terdapat kipas Perlu dilakukan terdapat pemangsanan blower
6  √
lencar? penghisap di toilet agar sirkulasi lebih maksimal
Perlu disediakan tissue pada washtafel serta
Apakah terdapat tissue pengering di dekat Belum terdapat tissue pada
7   √ perlu dilakukan pengecekan dan refill rutin
washtafel? washtafel.
untuk tisu
 Mengunakan lantai yang tekstur lantai kasar
Apakah terdapat lantai yang licin, basah, Lantai masih dalam per
8 √  saat pemasangan agar lebih aman saat tekena air
atau rusak? abikan
tidak telalu licin
Belum terdapat tissue pada Perlu disediakan tissue pada setiap bilik toilet
9 Apakah terdapat tissue di setiap toilet?   √
setiap toilet. serta perlu dilakukan pengecekan dan refill rutin
 untuk tisu
Tidak terdapat bercak yang
Apakah pada dinding terdapat kotoran atau
10 √  menempel dibeberapa
bercak yang menempel?
sudut-sudut toilet

Apakah lampu menyala pada seluruh Lampu cukup terang dalam perlu dilakukan pengecekan berkala terhadap
11  √
toilet? ruangan pencahayaan toilet

Tidak ada sumbatan pada

12 Apakah ada sumbatan pada lubang toilet?   √
toilet  
Tidak terdapat genangan air
13 Adakah genangan pada lantai toilet?   √
pada toilet  
Apakah semua keran air berfungsi dengan
14  √ keran di keadaan baik perlu dilakukan perawatan untuk keran wastafel
baik?

Apakah terdapat himbauan tentang Tida ada untuk sementara

15 kesehatan pada toilet (cara mencuci √  di karenakan masih dalam
tangan, warna urin normal, dll) perbaikan

16 Apakah terdapat kaca pada toilet? √   Sesuai

 
17 Apakah kaca di bersihkan dengan baik? √  Sesuai
 
Dilakukan perbaikan dan pergantian pintu
Pintu tidak terbuka ke arah
18 Apakah pintu toilet di buka ke arah luar?   √ kearah luar untuk memudahkan evakuasi pada
luar
saat emergency
 FORM INSPEKSI TOILET
Tanggal : 14 Juni 2021  
Tempat : Toilet Terminal  
Waktu : 10.30 WITA  
N
Details to Check Yes No Keterangan Saran/Rekomendasi
o
perlu disediakan sabun di wastafel, dilakukan
pengecekan serta refill sabun berkala dan
1 Apakah terdapat sabun pada washtafel?   √ terdapat sabun di wastafel.
hindari mencampur sabun dengan air agar
penggunaan sabun lebih efektif dan efisien
perlu disediakan sabun pada setiap bilik toilet
tidak terdapat sabun di
2 Apakah terdapat sabun pada setiap toilet?   √ dan hindari mencampur sabun dengan air agar
setiap toilet.
penggunaan sabun lebih efektif dan efisien
Perlu di sediakan tempat sampah dengan
Apakah terdapat tempat sampah pada Belum ada tempat sampah
3   √ penutup minimal 1 untuk setiap bilik toilet dan
setiap toilet? pada setiap toilet.
rutin di lakukan pengecekan
Perlu di sediakan tempat sampah dengan
Apakah terdapat tempat sampah di dekat Belum ada tempat sampah
4   √ penutup minimal 1 untuk wastafel dan rutin di
washtafel? didekat wastafel
lakukan pengecekan
Perlu di sediakan tempat cuci tangan minimal 1
Apakah terdapat air yang cukup dan bersih Tidak terdapat tempat cuci
5 √  sebelum masuk kedalam dan rutin di lakukan
untuk mencuci tangan? tangan
pengecekan
Apakah ventilasi udara berjalan dengan Terdapat kipas penghisap di perlu dilakukan pembersihan rutin pada kipas
6 √  
lencar? toilet penghisap agar berfungsi maksimal
Perlu disediakan tissue pada washtafel serta
Apakah terdapat tissue pengering di dekat Belum terdapat tissue pada
7   √ perlu dilakukan pengecekan dan refill rutin
washtafel? washtafel.
untuk tisu
 Mengunakan lantai yang tekstur lantai kasar
Apakah terdapat lantai yang licin, basah, Lantai masih dalam per
8 √  saat pemasangan agar lebih aman saat tekena air
atau rusak? abikan
tidak telalu licin
 Perlu disediakan tissue pada setiap bilik toilet
Belum terdapat tissue pada
9 Apakah terdapat tissue di setiap toilet?   √ serta perlu dilakukan pengecekan dan refill rutin
setiap toilet.
untuk tisu
terdapat bercak yang
Apakah pada dinding terdapat kotoran atau perlu pengecekan dan pembersihan rutin agar
10 √   menempel dibeberapa
bercak yang menempel? toilet lebih bersih
sudut-sudut toilet

Apakah lampu menyala pada seluruh Lampu cukup terang dalam perlu dilakukan pengecekan berkala terhadap
11  √
toilet? ruangan pencahayaan toilet

Tidak ada sumbatan pada

12 Apakah ada sumbatan pada lubang toilet?   √
toilet  
Tidak terdapat genangan air
13 Adakah genangan pada lantai toilet?   √
pada toilet  
Apakah semua keran air berfungsi dengan
14  √ keran di keadaan baik perlu dilakukan perbaikan untuk keran wastafel
baik?

Apakah terdapat himbauan tentang Tida ada untuk sementara

15 kesehatan pada toilet (cara mencuci √  di karenakan masih dalam
tangan, warna urin normal, dll) perbaikan

16 Apakah terdapat kaca pada toilet? √   Sesuai

 
17 Apakah kaca di bersihkan dengan baik? √  Tidak kaca
 
Dilakukan perbaikan dan pergantian pintu
Pintu tidak terbuka ke arah
18 Apakah pintu toilet di buka ke arah luar?   √ kearah luar untuk memudahkan evakuasi pada
luar
saat emergency