FORM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUS
Nama Puskesmas :
Alamat Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Inspeksi :
Nama Penilai :
No VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DIN
1 2 3 4
III. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot = 43)
1. Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 m
b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak berasa, ti
c. Kualitas biologi : e-coli = 0
d. Distribusi air menggunakan perpipaan
e. Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan pemer
2. Jamban/ Kamar mandi 10 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan (1:10
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita terpi
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung
d. Bersih, tidak bau, tidak tergenang
e. Tidak ada jentik nyamuk
f. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septik tank
g. Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:5) (Kh
3. SPAL 6 a. Adanya saluran SPAL
b. Berfungsi
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan pelaya
d. Saluran air limbah tertutup
e. Kedap air
4. Sampah 5 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan
b. Tempat sampah kedap air
c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam)
e. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas ting
5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel
b. Berfungsi dengan baik.
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli Gig
d. Tersedia zat anti septik
e. Ada lap pengering
6. Kualitas udara dalam 10 a. Kebisingan adalah < 55 dB (A)
ruang b. Kelembaban adalah 40-60% Rh
c. Pencahayaan
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik
e. Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN
DAN KETERTIBAN
(Bobot = 19)
1. Pengelolaan PPBT 5 a. Adanya organisasi Pokja PPBT
b. Adanya pedoman PPBT
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan
e. Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota setiap 3 bulan
f. Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota
g. Tersedianya alat-alat kebersihan keteriban Puskesmas
2. Penampilan Petugas 5 a. Penampilan rapi dan bersih
b. Pakaian seragam
c. Memakai atribut lengkap
d. Bersikap ramah
3. Disiplin Petugas 5 a. Adanya buku tamu
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore
c. Ada uraian tugas setiap petugas
d. Hadir dan pulang tepat waktu
3. Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur
b. Ada papan nama Puskesmas
c. Ada papan nama ruang di pintu masuk
d. Ada petugas piket
V. RUANG TAMBAHAN 5 a. Ada ruang rapat tersendiri
(Bobot = 4) b. Adanya Mushola
c. Ada ruang/ tempat untuk kegiatan olahraga
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/ SCORE (I + II +
N LINGKUNGAN PUSKESMAS
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
4 5 6
mlah yang cukup (1,5 - 1,8 m3) 2
ir secara fisik: tidak berasa, tidak berbau dan tidak keruh 3
3
perpipaan 1
n pada unit pelayanan pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi, Laboratorium 1
an WC untuk karyawan (1:10) 2
yawan pria dan wanita terpisah 1
an kakus pengunjung 1
enang 2
2
bah dibuang ke septik tank 2
engan tempat tidur (1:5) (Khusus Puskesmas Perawatan) 2
2
2
dan ruangan-ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL 2
2
2
tiap-tiap ruang pelayanan 2
2
infeksius dan non infeksius 3
p hari (1 kali, 24 jam) 2
us menggunakan panas tinggi 1
3
2
A-KB, Laboratorium, Poli Gigi, Laboratorium, Poli Gigi /R Perawatan 2
2
1
A) 2
Rh 2
2
0 Lux
n, UGD adalah 300 Lux
5 m/detik 2
< 700 CFU/m3 2
BT 2
2
s pokja PPBT 1
tiap bulan 1
ab/Kota setiap 3 bulan 1
ab/Kota 2
sihan keteriban Puskesmas 1
2
3
3
2
1
n sore 2
ugas 4
tu 3
2
s 2
2
4
egiatan olahraga
TOTAL NILAI/ SCORE (I + II + III + IV + V)
