ASUHAN KEBIDANAN PADA KLEIN DENGAN

KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI

Disusun Oleh :
AYU ASADAH
NPM. 13241007

YAYASAN PENDIDIKAN SAPTA BUANA

AKADEMI KEBIDANAN WIRA BUANA METRO
T.A 2013/2014
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan : Asuhan Kebidanan pada klein dengan Kebutuhan

Oksigenasi

Nama : AYU ASADAH

NPM : 13241007

Prodi : D III Kebidanan

Institusi : Akademi Kebidanan Wirabuana Metro

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Noni Sulastri Sudasiyah, SKM, M.Kes

NIP: 140351545 NIP : 241400003

 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN
KETERAMPILAN DASAR KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : AYU ASADAH

Tempat Praktek : RS. Umum Daerah A. Yani Metro
Tanggal : 02 April 2014

I. PENGKAJIAN
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas diri klein
Nama : Tn “ M”
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jln. Hasanudin no.274 Yosomulyo
Tanggal masuk RS : 02 April 2014
Status perkawinan : sudah menikah
Agama : Islam
Sumber informasi : iu. Siti Mariani (istri)

b. Riwayat penyakit
1) Keluhan utama saat masuk RS :
Klein mengatakan datang ke RS dengan batuk kering yang berlebihan

2) Riwayat penyakit sekarang :

Klein mengatakan batuk kering, batuk tanpa dahak, batuk kurang lebih
sudah 6 hari, klein mengatakan sering batuk pada pagi dan malam hari,
batuk lebih parah setelah melakukan aktivitas yang berat, jika batuk
klein mengeluh dada sesak dan klein juga merasa badannya lemas.

3) Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga.
4) Riwayat penyakit terdahulu
Pembengkakan limpa (pernah dirawat tahun 2012) dan pernah
ditransfusi darah dengan penyakit CML (Chronic Mylogenous
Leukimia).

c. Pola kegiatan sehari-hari

1) Makan
 Nafsu makan klein sebelum sakit sangat tinggi, dulu berat badan klein
kurang lebih 75kg , setelah klein sakit nafsu makan klein menurun dan berat
badan klein kinipun hanya 65kg.

2) Minum
Sebelum klein sakit, klein banyak minum yaitu air putih, susu kedelai dan
susu kalsium untuk tulang, tapi setelah sakit kini klein hanya banyak
meminum air putih saja.

3) BAK
Klein buang air kecil (BAK) lancer setiap harinya dan disaat sakit pun klein
masih lancer BAK.

4) BAB
Sebelum klein sakit, klein BAB 3x sehari, tetapi disaat sakit klein
mengatakan BAB tidak lancer dan keras (konstipasi).

5) Istirahat dan tidur

Waktu istirahat klein dan waktu tidur klein sebelum dan saat sakit sangat
cukup, disaat klein sakit, klein tetap tidur dengan nyaman, klein tidak
mengeluh susah tidur.

6) Seksualitas
Ketika klein sakit, seksualitas klein berkurang atau bahkan tidak pernah.

7) Pola persepsual
Penglihatan : klein memakai kaca mata
Pendengaran : pendengaran klein masih baik
Pengecap : pengecapan klein masih baik
8) Pola peran hubungan
Hubungan klein dengan keluarga dan kerabat sangat baik.

9) Pola managemen koping-stress

Klein menghilangkan rasa stress dengan berjalan-jalan.

10) Sistem nilai dan keyakinan

Baik

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : CM (composmetis)
Keadaan emosional : normal-baik
TTV
 TD : 120/70 mmHg
 Suhu : 36,5c
  Tinggi badan : 170 cm
 Berat badan : 65kg
 Nadi : 76x/menit
 Respirasi : 18x/menit

b. Pemeriksaan fisik
Rambut : berwarna hitam-keputihan (uban), bersih dan tidak kotor

Muka : bentuk muka oval, ada bintik hitam dipipi (pigmen)

Mata : bentuk mata kanan dan kiri simetris

- Konjungtiva : anemis
- Sklera : ikhterik

Mulut :
- Bibir : pucat, kering, bibir pecah-pecah
- Lidah : kotor, tidak ada sariawan, tampak kasar
- Gigi : gigi sedikit berwarna kuning, terdapat karies, ada
lubang pada gigi
- Gusi : gusi pucat, tidak ada pembengkakan pada gusi, tidak
ada perdarahan
- Tenggorokan : tidak ada peradangan tidak ada pembengkakan pada
tonsil

Telinga : daun telinga simetris kanan dan kiri, terdapat

serumen, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.

Leher : tidak ada luka post operasi

- Kelenjar tyroid : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid
- Getah bening : tidak da pembengkakan kelenjar getah bening

Dada : dada simetris, tidak ada luka post operasi, tidak ada
benjolan
- Jantung : suara jantung tunggal regular
- Paru-paru : vasikuler, wheezing (-) ronchi(+) pada paru-paru
sebelah kiri

Payudara :
- Pembesaran : (-) tidak ada pembesaran
- Simetris : simetris kana dan kiri
- Puting susu : (-)
- Rasa nyeri : (-)

Abdomen : bentuk perut cembung, tidak ada luka post operasi,

tidak ada benjolan
- Aukultasi : bising usus normal
 - Palpasi : terdapat nyeri tekan diperut bagian kiri atas
- Perkusi : timpani
- Kandung kemih : kosong tidak penuh, tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas atas
- Odema : tidak terdapat odema
- Pucat pada kuku jari : pucat

Ekstremitas bawah
- Odema : tidak terdapat odema
- Pucat pada kuku jari : pucat
- Varises : (-)
- Nyeri betis : (-)
- Kekakuan sendi : (-)
- Reflek patella : (+)

c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium : tanggal 02 april 2014
- Hb : 4,9 gr/dl
- Eritrosit : 1.620.000/ul
- Leukosit : 5.200/ul
- Trombosit : 650.000/ul
- Ht : 15,3 %
- MCV : 94,3 FI
- MCH : 30,2 pg
- MCHC : 32 g/dl
- MPV : 8,1 FL
- RDW : 15,6%

Hasil RO : foto thorax PA : - Bronchitis

II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

A. DIAGNOSA
Tn “M” usia 61 tahun dengan bronchitis dan CML

Dasar :

DS :
 Klein mengatakan batuk kurang lebih 6 hari sebelum masuk RS
 Klein mengatakan batuk kering, terasa nyeri ketika batuk
 Klein mengatakan dada sesak ketika batuk
 Klein mengatakan badan lemas

DO :
TTV
 TD : 120/70 mmHg
 Suhu : 36,5c
 RR : 18x/menit
  Nadi : 76 x/menit
 Nyeri tekan pada perut kiri bagian atas
 Bibir kering dan pucat
 Paru-paru : ronchi(+) pada paru-paru sebelah kiri
 Kuku tangan dan kaki pucat
 Klein tampak batuk dan lemas

B. MASALAH
 Gangguan sistem pernafasan
 Dapat terjadi anemia

C. KBUTUHAN
 Pemenuhan suplei oksigenasi
 Pemenuhan obat tambah darah/transfusi darah

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

- Bronchitis kronis
- Anemia sedang

IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

- Intervensi mandiri
- Kolaborasi dengan dokter
V. PERENCANAAN
1. Pantau frekuensi dan irama pernafasan
Rasional : Agar kita bias mengetahui berapa frekuensi pernafasannya dan
bagaimana irama pernafasannya, apakah ada wheezing atau ronchi
atau tidak.

2. Ajarkan klein untuk melakukan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas
dalam
Rasional : Dengan teknik relaksasi menarik nafas dalam dapat meningkatkan
ventilasi alveoli, memulihkan pertukaran gas, meningkatkan efisiensi
batuk dan intensitas nyeri.

3. Berikan posisi semi fowler

Rasional : Agar memperlancar pernafasan klein degan posisi setengah duduk.

4. Berikan kebutuhan oksigen

Rasional : untuk memperbaiki status oksigenasi klein dan memenuhi kekuragan
oksigen.

5. Ajarkan klein untuk batuk efektif

Rasional : Agar pasien dapat mengeluarkan dahak/sputum yang ada pada
saluran pernafasan.

6. Berikan transfuse darah 4 kantong/4 kolf

 Rasional : Agar dapat meningkatkan kadar Hb dalam darah.

7. Berikan obat tambah darah seperti Ns atau Sohobion

Rasional : Agar dapat membantu memulihkan kadar Hb dalam dalam darah.

8. Berikan kebutuhan cairan melalui infuse

Rasional : Agar kebutuhan cairan dalam tubuh klein tetap bisa terpenuhi.

VI. IMPLEMENTASI
1. Memantau frekuensi dan irama pernafasan
2. Mengajarkan klein untuk melakukan teknik relaksasi dengan cara menarik nafas
dalam
3. Memberikan posisi semi fowler
4. Memberikan kebutuhan oksigen
5. Mengajarkan klein untuk batuk efektif
6. Memberikan transfuse darah 4 kantong/4 kolf
7. Memerikan obat tambah darah seperti Ns atau Sohobion
8. Memberikan kebutuhan cairan melalui infuse

VII. EVALUASI
1. Frekuensi dan irama pernafasan klein telah terpantau
2. Teknik relaksasi dengan cara menarik nafas dalam telah diajarkan kepada klein
3. Posisi semi fowler telah diberikan
4. Kebutuhan oksigen telah diberikan
5. Batuk efektif telah diajarkan kepada klein
6. Transfuse darah 4 kantong/4kolf telah diberikan
7. Obat tambah darah seperti Ns telah diberikan
8. Kebutuhan cairan melalui infuse telah diberikan
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 03 April 2014 Jam : 14.30 WIB

S : klein mengatakan badannya lemas, masih batuk, jika batuk dada sesak
O : klein tampak lemas, klein tampak batuk, tampak pucat, bibir tampak kering
TTV :
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 72x/menit
 Suhu : 37,5c
 RR : 18x/menit
A : Tn “M” usia 61 tahun dengan bronchitis dan CML
P :
 Pemberian cairan infuse RL 20 tpm
 Injeksi Ranitidin, Neurosanbe, dan cefotaxime
 Pasang transfuse darah PRC kolf 1
 Lanjutkan intervensi !

Tanggal : 04 April 2014 Jam : 09.00 WIB

S : klein mengatakan lemas, tampak pucat, masih batuk
O : tampak lemas, tampak batuk
TTV :
 TD : 130/80 mmHg
 Suhu : 36,7c
 Nadi : 88x/menit
 RR : 20x/menit
A : Tn “M” usia 61 tahun dengan bronchitis dan CML
P :
 Perawatan infuse RL 20 tpm
 Injeksi Ranitidin, Neurosanbe, dan cefotaxime
 Pemberian transfuse darah PRC kolf 2
 Lanjutkan intervensi !
Tanggal : 05 April 2014 Jam : 09.25 WIB
S : klein mengatakan masih lemas,mual dan pusing, batuk sudah berkurang
O : tampak lemas, batuk berkurang, Hb : 7,6
TTV :
 TD : 140/80 mmHg
 Suhu : 36,5c
 Nadi : 92x/menit
 RR : 16x/menit
A : Tn “M” usia 61 tahun dengan bronchitis dan CML
P :
 Perawatan infuse RL 20tpm
 Pemberian transfuse darah PRC kolf 3
 Injeksi Ranitidin, Neurosanbe, dan cefotaxime
 Lanjutkan intervensi !

Tanggal : 07 April 2014 Jam : 08.45 WIB

S : klein mengatakan masih lemas, batuk sudah berkurang
O : batuk berkurang
TTV :
 TD : 130/80 mmHg
 Suhu : 36,5c
 Nadi : 72x/menit
 RR : 18x/menit
A : Tn “M” usia 61 tahun dengan bronchitis dan CML
P :
 Perawatan infuse RL 20tpm
 Pemberian transfuse darah PRC kolf 4
 Injeksi Ranitidin, Neurosanbe, dan cefotaxime
 Hentikan intervensi
 Berikan nasehat pada klein untuk pulang
 Dan anjurkan untuk rawat jalan
 LEMBAR KONSUL PEMBIMBING LAHAN

Nama : AYU ASADAH

NPM : 13241007

No Tanggal Uraian Tanda Tangan

1 11-04-2014 - Identitas dari klien masih belum

tepat
- Riwayat penyakit sekarang
- Pemeriksaan penunjang

2 14-04-2014 - Memperbaiki soap

- Tindakan segera dan kolaborasi
- Satuan untuk pemeriksanan lab
- Kebutuhan utama klien
- Perbaikan perencanaan,
implementasi

3 15-04-2014 ACC