STIKES RS BAPTIS KEDIRI

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. MayjendPanjaitan No. 3B Kediri. 64102. Telp. & Fax. (0354) 683470,
website: www.stikesbaptis.ac.id, email: kepk.stikesrsbaptis@gmail.com

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

No. Register : Tanggal : 05 April 2022

1. Tim Peneliti
Nama Peneliti/Tim peneliti (tuliskan daftar tim peneliti beserta keahlian/spesialisasinya, termasuk
konsultan bila ada):
1. Maria Natalia Ponga
2. Erva Elli Kristanti, S.Kep., Ns., M.Kep
3. Fidiana Kurniawati, S.Kep., Ns., M.Kep
Status ketua peneliti :

√ Mahasiswa :

DIII

DIV

√ S1
S2

S3

Dosen Lain-lain, sebutkan: .....................

Asal
√ STIKES RS Baptis Kediri

Institusi Peneliti (di isi selain dari STIKES RS Baptis) ____________________________

2. Judul penelitian :
EFEKTIFITAS PERAWATAN KAKI TERHADAP PENINGKATAN RISIKO PERFUSI PERIFER
TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI RUANG KASUARI RSUD
SIMPANG LIMA GUMUL KABUPATEN KEDIRI
3. Subjek

1
 Penderita

Non
√
Penderita

Hewan

Keterangan :
4. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap partisipan adalah
Waktu yang dibutuhkan adalah 30 menit
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian / manfaat / relevansi dari hasil
penelitian (Ket : pada prinsipnya sama dengan proposal, namun pada protokol terdapat uraian secara
rinci tentang metode penelitian termasuk rencana kerjanya).
1. Masalah/Latar Belakang
Diabetes mellitus merupakan gangguan proses metabolisme gula darah yang berlangsung
kronik ditandai dengan tingginya kadar gula darah yang diakibatkan oleh gangguan pengeluaran
insulin, resistensi insulin atau keduanya (Lufthiani, dkk, 2020). Sekitar 90 sampai 95% pasien
menyandang diabetes tipe 2. Tipe ini disebabkan oleh penurunan sensitivitas terhadap insulin atau
akibat penurunan jumlah insulin yang diproduksi. Kekentalan darah mengakibatkan aliran darah
terganggu dan dapat menyebabkan penurunan perfusi ke jaringan tubuh terutama pada daerah kaki
(Qomariyah, 2019). Salah satu masalah tersebut adalah perfusi perifer yang tidak efektif merupakan
masalah utama yang muncul pada pasien diabetes mellitus (SDKI DPP PPNI, 2017). Penyakit arteri
perifer merupakan penyempitan pembuluh darah arteri perifer yang disebabkan karena
aterosklerosis sehingga aliran darah ke ekstremitas menjadi berkurang. Penurunan suplai darah ke
ekstremitas atau gangguan sirkulasi perifer ekstremitas bawah merupakan salah satu penyebab
terjadinya ulkus diabetikum pada kaki.
Menurut Diabetes Federation (IDF) menyebutkan bahwa prevalensi angka kejadian
diabetes mellitus didunia adalah sebanyak 371 juta jiwa dimana proporsi kejadian diabetes mellitus
tipe 2 adalah 95% dari populasi dunia yang menderita diabetes mellitus (Febriyan, 2020). Pada
tahun 2017, Indonesia menduduki peringkat ke enam untuk prevalensi penderita diabetes mellitus
tertinggi di dunia. Jumlah penderita dengan rentang usia 20-79 tahun adalah 27,7 juta dan pada
tahun 2045 diperkirakan akan bertambah menjadi 35,6 juta. Kasus diabetes mellitus tipe 2
merupakan yang paling umum terjadi, terhitung sekitar 90% dari semua kasus diabetes mellitus
(Nita, 2021). Sementara provinsi Jawa Timur masuk 10 besar prevalensi penderita diabetes se-

2
 Indonesia atau menempati urutan ke sembilan dengan prevalensi 6,8% (Kominfo JaTim, 2015).
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya diabetes mellitus meliputi faktor genetik,
infeksi virus, pengrusakan, imunologik sehingga sel beta mengalami kerusakan dan produktivitas
insulin menurun. Glukosa yang hilang melalui urin dan resistensi insulin menyebabkan kurangnya
glukosa yang akan diubah menjadi energi sehingga menimbulkan rasa lapar yang meningkat
(polifagia) sebagai kompensasi terhadap kebutuhan energi. Gula dalam darah tidak dapat dibawa
masuk oleh sel lalu anabolisme protein menjadi menurun sehingga timbulnya hiperglikemia yang
melebihi batas ambang ginjal, viskositas darah meningkat, aliran darah meningkat, iskemia
jaringan sehingga timbul masalah perfusi perifer tidak efektif (Octavia, 2020).
Diabetes mellitus juga dapat menyebabkan komplikasi. Salah satu komplikasi yang sering
muncul adalah masalah pada kaki. Permasalahan yang timbul di kaki dapat mengakibatkan
amputasi hingga kematian jika tidak dilakukan pencegahan sejak penderita terdiagnosa.
Pentingnya peran perawat dalam penanganan diabetes sangat dibutuhkan terutama dalam hal
perawatan terhadap pasien diabetes. Untuk memberikan solusi mengurangi penggunaan
farmakologi, salah satu penatalaksanaan pencegahan komplikasi pada diabetes mellitus yaitu
intervensi secara langsung berupa perawatan kaki (Sudaryanto, 2020). Dalam melakukan
perawatan kaki sebelumnya diperlukan identifikasi terlebih dahulu lalu selanjutnya merawat untuk
keperluan relaksasi, kebersihan dan kesehatan penderita diabetes mellitus (SIKI DPP PPNI, 2018).
Diabetes dengan perawatan kaki yang baik berpeluang untuk mencegah ulkus kaki sebesar 14 kali
dibandingkan dengan diabetes yang perawatan kakinya buruk. Mencegah risiko kaki diabetik tidak
hanya menitikberatkan pada kontrol glikemik saja tetapi juga harus fokus pada implementasi
perawatan kaki (Setiadi & Noorma, 2019).

2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk melakukan studi kasus dalam bentuk karya
ilmiah dengan judul “Efektifitas Perawatan Kaki Terhadap Peningkatan Risiko Perfusi Perifer Tidak
Efektif Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Ruang Kasuari RSUD Simpang Lima Gumul
Kabupaten Kediri”.
3. Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Menjelaskan Efektifitas Perawatan Kaki Terhadap Peningkatan Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Ruang Kasuari RSUD Simpang Lima Gumul Kabupaten
Kediri.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di ruang Kasuari
3
 RSUD Simpang Lima Gumul Kabupaten Kediri.
a. Menganalisa pengkajian keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di ruang
Kasuari RSUD Simpang Lima Gumul Kabupaten Kediri
b. Menganalisa diagnosa keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di ruang Kasuari
RSUD Simpang Lima Gumul Kabupaten Kediri
c. Menganalisa intervensi keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di ruang
Kasuari RSUD Simpang Lima Gumul Kabupaten Kediri
d. Menganalisa implementasi keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di ruang
Kasuari RSUD Simpang Lima Gumul Kabupaten Kediri
e. Menganalisa evaluasi keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di ruang Kasuari
RSUD Simpang Lima Gumul Kabupaten Kediri

2. Menganalisa Efektifitas Perawatan Kaki Terhadap Peningkatan Risiko Perfusi Perifer Tidak
Efektif Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Ruang Kasuari RSUD Simpang Lima Gumul
Kabupaten Kediri
4. Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Teoritis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan dan mengembangkan ilmu
keperawatan medikal bedah dalam mengatasi masalah pada pasien diabetes mellitus tipe 2
dengan intervensi mandiri perawatan kaki
1.4.1 Manfaat Praktis
1. Bagi Perawat
Perawat dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 secara tepat
yang telah ada untuk pencegahan ulkus pada kaki berulang serta untuk meningkatkan
profesionalisme perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus
secara komprehensif.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai bahan masukan dalam proses belajar tentang asuhan keperawatan pada pasien diabetes
mellitus tipe 2 yang dapat digunakan untuk acuan bagi praktek mahasiswa keperawatan dan
meningkatkan pengembangan serta informasi tentang perawatan kaki
3. Bagi Rumah Sakit
Sebagai informasi dan masukan bagi Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lima Gumul
tentang asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 yang dirawat inap, sehingga
berguna dalam peningkatan pelayanan keperawatan yang lebih baik terhadap pasien yang

4
 mengalami diabetes mellitus tipe 2
4. Bagi Pasien dan Keluarga
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dalam mencegah ulkus
pada kaki dan menambah pengetahuan serta pemahaman dalam melakukan tindakan mandiri
non farmakologi yaitu perawatan kaki sebagai penunjang terapi farmakologi terhadap risiko
perfusi perifer tidak efektif
5. Kerangka Konsep
Tidak ada
6. Penelitian (jika ada)
Tidak ada

7. Metode Penelitian :
1) Desain Penelitian
Rancangan yang digunakan dalam penelitian ini adalah studi kasus. Studi kasus
merupakan rancangan penelitian yang mencakup pengkajian satu unit penelitian secara intensif
misalnya satu klien dan keluarga
2) Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan di Ruang Kasuari Rumah Sakit Umum Daerah Simpang Lima
Gumul Kabupaten Kediri yang merupakan bagian dari Instalasi Rawat Inap di Rumah Sakit
Umum Daerah Simpang Lima Gumul Kabupaten Kediri dengan alamat di Jl. Galuh
Candrakirana, Tugurejo, Kec. Ngasem, Kabupaten Kediri, Jawa Timur 64182. Rencana
pengambilan data responden dan pembahasan hasil studi kasus akan dilaksanakan mulai tanggal
7 Februari 2022- 4 April 2022.
3) Jenis Sampel, Tata cara Pengambilan Sampel, Besar Sampel, Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Jenis Sampel : Purpose Sampling
Tata cara pengambilan sampel : Dalam pengumpulan data dari sampel penelitian perlu
dilakukan beberapa langkah yaitu mulai dari meminta ijin kepada Komisi Etik
Penelitian Kesehatan (KEPK) STIKES Rumah Sakit Baptis Kediri, kemudian
peneliti akan mendapat permohonan izin dari Ketua STIKES Rumah Sakit Baptis
Kediri dan Direktur RSUD Simpang Lima Gumul. Kemudian akan melakukan
penelitian studi kasus sesuai dengan kasus yang diambil serta menetapkan kasus
yang akan digunakan sebagai subyek studi kasus pasien diabetes mellitus tipe 2,
dengan batasan masalah keperawatan adalah risiko perfusi perifer tidak efektif,
kemudian peneliti melakukan pendekatan kepada responden dan keluarga
5
 responden, peneliti menjelaskan tujuan dan maksud pengambilan data meminta
persetujuan ke orang tua dengan memberikan Informed Consent.
Besar Sampel : 2 Responden
Kriteria Inklusi : Subyek penelitian pada studi kasus ini terdiri dari 2 orang pasien dengan
diabetes melltius tipe 2. Kedua pasien yang akan menjadi subyek penelitian
merupakan pasien yang mengalami masalah keperawatan risiko perfusi perifer
tidak efektif
Kriteria Ekslusi : Subyek yang menolak berpartisipasi
4) Variabel Penelitian dan Definisi Operasional
Tidak ada

5) Instrument Penelitian/Alat Untuk Mengambil Data/Bahan Penelitian

Menggunakan Askep (Pengkajian – Evaluasi)
6) Prosedur Penelitian: Intervensi Yang Diberikan/Dilakukan (Uraian Dengan Rinci Langkah-
Langkah Yang Dilakukan) /Cara Pengumpulan Data (uraikan Secara Detail)
Intervensi yang diberikan : memastikan subyek dalam keadaan rileks lalu memberikan salam
terapeutik setelah itu klarifikasi waktu tindakan yang akan dilakukan setelah itu menjelaskan
tujuan dan prosedurnya.
Tahap Kerja :
1. Bersihkan kaki setiap hari dengan air bersih dan sabun mandi
2. Berikan pelembab atau lotion (body lotion) pada daerah kaki yang kering agar kulit tidak
menjadi retak, tapi jangan disela-sela jari kaki karena akan lembab dan dapat menimbulkan
jamur
3. Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari kaki, tidak terlalu dekat dengan kulit,
kemudian kikir agar kuku tidak tajam
4. Pakai alas kaki sepatu atau sendal untuk melindungi kaki agar tidak terjadi terluka
5. Gunakan sepatu atau sandal yang baik, sesuai ukuran dan enak untuk dipakai dengan ruang
sepatu yang cukup untuk jari-jari
6. Periksa sepatu sebelum dipakai, apakah ada kerikil, benda-benda tajam seperti jarum dan
duri
7. Bila ada luka kecil, obati luka dan tutup dengan kain atau kassa bersih
8. Periksa apakah ada tanda-tanda radang.

7) Cara Pencatatan Selama Penelitian, Termasuk Efek Samping dan Komplikasi Bila Ada
Pencatatan dilakukan dengan menggunakan Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
6
 (Pengkajian – Evaluasi)
8. Rencana Analisis Data
Menggunakan Askep (Pengkajian – Evaluasi), SIKI
6. Hasil penelitian terdahulu tentang tindakan yang hendak diterapkan :
Terjadi penurunan risiko perfusi perifer tidak efektif
7. Prosedur eksperimen (di isi apabila penelitian eksperimen):
1) Frekuensi : 2 kali
2) Interval : tidak ada
3) Jumlah total tindakan : 1 tindakan (Perawatan Kaki)
4) Lama waktu keseluruhan tindakan : 30 menit
5) Dosis dan cara pemberian obat (bila ada) : tidak ada
6) Dosis tindakan lain (bila ada) : tidak ada
7) Lain – lain (bila perlu): tidak ada
8) Cara monitoring selama prosedur eksperimen :
1. Denyut nadi perifer meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Kelemahan otot menurun
4. Pengisian kapiler membaik
5. Akral membaik
6. Turgor kulit membaik

8. Bahaya potensial :
1) Bahaya potensial yang muncul langsung atau tidak langsung segera atau kemudian :
Tidak ada bahaya potensial

2) Cara mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :
Tidak ada
9 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subjek yang
bersangkutan, uraikan manfaat itu :
Manfaat setelah dilakukan perawatan kaki adalah :
a) Meminimalisir terjadinya luka yang berkembang menjadi ulkus
b) Mempertahankan kesehatan kaki
c) Melembabkan kulit kaki yang kering
d) Meredakan rasa nyeri dan lelah pada kaki
e) Meningkatkan relaksasi dan rasa aman
7
10 Bagaimana cara memilih responden (termasuk bujukan keikutsertaan responden dalam penelitian) ?
Peneliti memilih responden studi kasus sesuai dengan kasus yang diambil serta menetapkan kasus yang
akan digunakan sebagai subyek studi kasus yaitu 2 pasien diabetes mellitus tipe 2, dengan batasan
masalah keperawatan adalah risiko perfusi perifer tidak efektif. Kemudian peneliti melakukan
pendekatan kepada responden dan keluarga responden, peneliti menjelaskan tujuan dan maksud
pengambilan data meminta persetujuan ke orangtua dengan memberikan Informed Consent.
11 Bila peneliti ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama dengan subjek
yang diteliti :
Pasien – pasien
Non Penderita
Hewan
________________

√ Tidak ada hubungan langsung

12 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang bertanggung
jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
Penelitian ini menggunakan orang sakit yaitu pasien diabetes mellitus tipe 2 yang mengalami risiko
perfusi perifer tidak efektif.
13 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk pencatatan efek samping dan komplikasi bila ada
1) Pencatatan penelitian
Pencatatan penelitian yang akan dilakukan dalam studi kasus ini adalah pengambilan data dengan
sumber data sekunder. Adapun sumber data sekunder untuk studi dokumentasi adalah catatan
dokter, catatan perawat, rekam medik berupa data demografi, data riwayat penyakit masa lalu
maupun hasil pemeriksaan penunjang sebelumnya, pada kasus ini akan dilakukan studi dokumentasi
untuk mengidentifikasi faktor pencetus, predisposisi, dan riwayat diabetes mellitus tipe 2
2) Pencatatan efek samping dan komplikasi
f) Pada penelitian ini diharapkan tidak ada efek samping dan komplikasi. Karena tindakan yang
dilakukan adalah perawatan kaki. Dimana perawatan kaki ini merupakan teknik nonfarmakologi
yang digunakan untuk meminimalisir terjadinya luka yang berkembang menjadi ulkus
14 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak
subjek (lampirkan informed consent) bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila
karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat
untuk itu :

8
 Merupakan bentuk persetujuan antara peneliti dan responden I dan reponden II dengan pasien
diabetes mellitus tipe 2 sebagai subyek penelitian dengan memberikan lembar persetujuan (informed
consent). Informed Consent tersebut diberikan kepada keluarga responden I dan keluarga reponden II
dengan diabetes mellitus tipe 2 sebelum penelitian dilakukan. Tujuan Informed consent adalah agar
responden I dan reponden II dengan pasien diabetes mellitus tipe 2 mengerti maksud dan tujuan
penelitian, serta mengetahui dampaknya. Jika responden I dan reponden II dengan pasien diabetes
mellitus tipe 2 bersedia menjadi responden maka mereka harus menandatangani lembar persetujuan.
Informasi yang ada dalam Informed Consent antara lain : partisipasi pasien, tujuan dilakukan tindakan,
jenis data yang dibutuhkan, komitmen, prosedur pelaksanaan, potensial masalah yang akan terjadi,
manfaat, kerahasiaan, informasi yang mudah dihubungi, dan lain – lain
15 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bentuk ganti rugi yang diberikan apabila ada
gejala efek samping?
Ya

√
Tidak

Peneliti
No Nama Tanda Tangan

1. Agnesia Martha Filipus

Pembimbing :

No Nama Tanda Tangan

1. Erva Elli Kristanti, S.Kep., Ns., M.Kep

2. Fidiana Kurniawati, S.Kep., Ns., M.Kep