LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN NY.N DENGAN

DIGNOSA MEDIS SUSPECT TUBERCULOSIS PARU DI RUANG
JANTUNG RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

MEMENUHI TUGAS MANDIRI PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DOSEN PEMBIMBING :
Dr.Setiadi, S.Kep.,Ns.,M.Kep
NIP 03.001

DISUSUN OLEH :
Riska Meireta Verdayanti
NIM. 2230090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
2022-2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah Dengan Diagnosa Medis Suspect
Tuberculosis ParuDi Ruang Jantung RSPAL Dr.Ramelan Surabaya

Nama : Riska Meireta Verdayanti

NIM : 2230090
Prodi : Profesi Ners
Institusi : STIKES Hang Tuah Surabaya
Tanggal Pelaksana : 12 Desember – 24 Desember 2022

Surabaya, 12 Desember 2022

Disusun Oleh:

Riska Meireta Verdayanti

NIM 2230090

Mengetahui,

Preeptor Pendidik Preceptor Klinik

Dr.Setiadi, S.Kep., Ns., M.Kep Wijayanti, S.Kep., Ns

NIP. 03.001 NIP. III/c 19761210 200604 2002

Kepala Ruangan
Ruang Jantung Saraf RSPAL Dr. Ramelan Surabaya

Wijayanti, S.Kep.,Ns
NIP. III/c 19761210 200604 2002
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 14 Desember 2022 Jam : 15.00

Tgl MRS : 14 Desember 2022 No Rekam Medik : 71-32-xx
Ruang : Jantung Diagnosa Medis : Suspect Tuberculosis
Paru

Nama : Ny.N Pekerjaan : IRT

Umur : 26 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Menikah
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan badan lemas
Utama
Riwayat Keluarga pasien mengatakan sejak 2 minggu yang lalu pasien tidak mau makan dan badan lemas.
penyakit Kemudian dibawakan di IGD Rspal tanggal 13 Desember 2022 dengan keluhan badan lemas dan
sekarang tidak mau makan. Dilakukan injeksi lansoplazole 1 amp, injeksi ondan 1 amp, infus NS 7tpm, drip
NaCl 3% 7 tpm, cabang vascon 50nano, tensi 66/42 mmHg, nadi 135 x/menit, suhu 37, SPO2
99%, RR 21, GCS 456 lemah.

Dilakukan pengkajian di ruang jantung tanggal 14 Desember 2022 pukul 03.00 dengan keadaan
lemah kesadaran composmentis, tensi 75/54 mmHg, nadi 107 x/menit, suhu 36.9, SPO2 100%, RR
20 GCS 456, GDA pagi 247

Riwayat Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti jantung, diabetes
penyakit mellitus, hipertensi, ataupun PPOK.
dahulu
Riwayat Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit kanker,
penyakit jantung, diabetes mellitus, ataupun PPOK
keluarga
Riwayat Alergi Pasien memiliki tidak alergi obat/ makanan

Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis

Tanda vital :
TD: 90/66 mmHg N: 100 x/mnt S: 38 oC RR: 20 x/mnt
Genogram:

Keterangan:

: Laki – laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien : Garis Serumah

: Meninggal

B1 : Breath/Pernapasan
Bentuk dada : normochest Pergerakan : simetris
Otot bantu nafas tambahan : tidak ada
Pola nafas : normal
Suara nafas : ronkhi
Sesak nafas : tidak sesak
Batuk : pasien ada batuk
Sputum : ada sputum
Sianosis : tidak ada sianosis

Masalah Keperawatan :Bersihan jalan napas tidak efektif

B2 / Blood / Sirkulasi
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Ictus Cordis : teraba pada ICS 4 – 5 mid clavicula sinistra
Irama jantung : reguler
Nyeri Dada : tidak ada nyeri dada
CRT : < 2 detik Akral : hangat
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Bunyi jantung : S1 S2 Tunggal

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

GCS : 456 Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 total: 15

Reflek fisiologis :
triceps (+/+) patela (+/+) achilles (+/+).

Reflek patologis :
kaku kuduk (-) brudziynki (-) babinzky (-) kerniks (-)
Nervus kranial I : Pasien mampu mencium bau kopi.
Nervus kranial II : Pasien mampu membaca tulisan
Nervus kranial III : Pasien mampu menggerakan mata ke kanan dan ke kiri
Nervus kranial IV : Pasien mampu menggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
Nervus kranial V : Pasien mampu menggertakan gigi
Nervus kranial VI : Pasien mampu melihat kesegala arah
Nervus kranial VII : Pasien mampu merasakan rasa teh manis
Motorik : Pasien mampu tersenyum dan mengerutkan dahi.
Nervus kranial VIII : Pasien mampu mendengar dengan baik.
Nervus kranial IX : Pasien mampu menelan tetapi harus dengan bubur dan makanan lunak
Nervus kranial X : Pasien mampu menelan tetapi harus dengan bubur dan makanan lunak
Nervus kranial XI : Otot bantu pernafasan sternokleidomastoideus tidak teraba dan terlihat.
Nervus kranial XII : Pasien mampu menjulurkan lidah

Kepala : Bulat simetris

Nyeri kepala : tidak ada nyeri kepala
Paralisis : Tidak ada paralisis
Penciuman Bentuk hidung : simetris Septum : terletak di tengah
Polip : tidak ada polip Gangguan/kelainan : tidak ada kelainan
Wajah & Penglihatan Mata : simetris Kelainan : tidak ada kelainan
Pupil : isokor Reflex cahaya : +/+
Konjungtiva : anemis Sklera : tidak ikterik
Lapang pandang : luas Kelainan : tidak ada kelainan
Pendengaran Telinga : simetris Kelainan : tidak ada kelainan
Kebersihan : bersih Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
Lidah Kebersihan : bersih Kesulitan telan : ada kesulitan menelan
Berbicara : jelas

Masalah Keperawatan : resiko perfusi jaringan perifer

tidak efektif
B4/ Bladder/ Perkemihan
Eliminasi urin SMRS Frek: ± 7 x/hari Jumlah : 1500 cc warna: kuning
Eliminasi Urin MRS Frek: ± 8 x/hari Jumlah : 1300 cc warna: kuning
Alat bantu : tidak terpasang kateter
Gangguan : tidak ada gangguan eliminasi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
B5/ Bowel/ Pencernaan

Mulut : tampak bersih Membran Mukosa : lembab

Gigi/gigi palsu : tidak ada gigi palsu Faring : tidak ada kelanan
Pola makan & minum SMRS :
Makan : 3x/hari 1 porsi Jenis : nasi
Minum : 3 – 4 gelas/hari 900cc/ hari Pantangan : tidak ada pantangan
Pola makan & minum MRS :
Nafsu makan : 1 porsi habis
Muntah : tidak ada muntah Mual : tidak ada mual
Jenis : nasi lunak NGT : tidak terpasang NGT
Porsi : 1 porsi habis
Frekuensi minum : ± 6 gelas/hari jumlah : 1100 cc/24 jam Jenis : air putih
Abdomen
Bentuk perut
Peristaltik : peristaltik 5 – 35 x/menit
Kelainan abdomen : tidak ada kelainan abdomen

Hepar : tidak teraba pembesaran hepar

Lien : Tidak teraba pembesaran lien
Nyeri abdomen : tidak ada nyeri abdomen
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi : 1x/hari Warna : kuning
Konsistensi : padat
Eliminasi Alvi MRS
Frekuensi : 1x BAB Warna: kuning
Konsistensi : lunak Colostomi : tidak terpasang

B6 / Bone/ Keperawatan
Masalah Muskuloskletal
: tidak ada masalah keperawatan

B6 Bone (Muskuloskeletal & Integumen)

Rambu, kulit kepala : rambut dan kulit kepala tampak bersih
Warna kulit : kuning langsat
Kuku : tidak ada patikie
Turgor kulit : elastis
ROM : bebas
Kekuatan otot :
5555 5555

5555 5555

Tulang : tidak ada kelainan tulang

Kelainan jaringan/trauma : tidak ada kelainan jaringan/ trauma

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Endokrin
Thyroid : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Hiperglikemia : tidak ada hiperglikemia

Hipoglikemia : ada hipoglikemia

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : tidak terkaji
Masalah menstruasi : tidak terkaji
Pap Smear terakhir : tidak terkaji

Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : testis tidak membesar

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada masalah keperawatan
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan
SMRS MRS Skor :
Mandi 1 3 1 : Mandiri
Berpakaian/dandan 1 3 2 : Alat bantu
Toileting/eliminasi 1 3 3 : Dibantu orang lain
Mobilitas di tempat 1 3 dan alat
Tidur 4:Tergantung/
Berpindah 1 3 tidak mampu
Berjalan 1 3
Kemampuan Perawatan Diri

Naik tangga 1
Berbelanja 1
Memasak 1
Pemeliharaan rumah 1
Alat bantu berupa : tidak memakai alat
bantu
MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Personal Hygiene
Mandi SMRS : 2x/hari dengan sabun mandi Mandi MRS : hanya diseka setiap pagi

Keramas : 2x/seminggu dengan shampoo Keramas : belum mencuci rambut

Ganti pakaian : pasien mengganti pakaian setelah mandi Ganti pakaian : pasien ganti baju setelah mandi
Menyikat gigi : 1x/hari pagi hari Menyikat gigi : 2x setiap pagi
kuku : 1 minggu sekali Memotong kuku : pasien belum memotong kuku

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Istirahat dan Tidur

Istirahat tidur SMRS : 21.00 – 04.30WIB

Jam tidur malam MRS : 21.00 – 04.00 Jam tidur siang MRS : 13.00 – 15.00 Jumlah : 8 jam/ hari

Kualitas Tidur : baik Kebiasaan sebelum tidur : melihat TV dan berdoa

Masalah : tidak ada masalah

Penyebab : tidak ada penyebab

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Kognitif Perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual
Persepsi terhadap sehat sakit :
Konsep Diri
1. Gambaran diri : Pasien mengatakan keadaan sekarang mebutuhkan perawatan hingga bisa melakukan
aktivitas dengan baik
2. Identitas diri : Pasien mengatakan berjenis kelamin perempuan dan berumur 26 tahun
3. Peran diri : Pasien adalah seorang anak pertama yang sudah menikah belum mempunyai anak
4. Ideal diri : Pasien yakin bisa sembuh dan beraktivitas kembali
5. Harga diri : Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan penyakit yang di alami saat ini.

Kemampuan berbicara :baik Bahasa sehari-hari : Indonesia

Kemampuan adaptasi terhadap masalah : pasien mampu beradaptasi terhadap masalah dengan baik

Ansietas : pasien tidak cemas

Aktivitas sehari-hari : selama di rumah sakit pasien berbaring dan mencoba sedikit mobilisasi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Pemeriksaan penunjang
Jenis Nilai
Hasil Unit Keterangan
Pemeriksaan Normal

Pemeriksaan tanggal 14 Desember 2022

Leukosit 25.10 10^3/uL% 4.00-10.00 Tinggi
Hemoglobin 8.9 mg/dL 13 – 17 Rendah
Trombosit 368 10^3/uL% 150-450 Normal
Albumin 1.44 mg/dL 3.50-5.20 Rendah
Natrium 126.9 mEg/L 135-147 Rendah
Kalium 3.28 Mmol/L 3.0-5.0 Normal
Clorida 92.6 mEq/L 95-105 Rendah
ADA Serum 27.6 U/L < 15 Tinggi
Anti HIV Reagen I Non Reaktif , Hbs Ag ( RPHA ) Negatif, Anti HCV Negatif TSHs 1.80

CD 4 % 39.59

Pemeriksaan RT-PCR SARS-CoV-2 tgl 14/12/22 --> negatif

Pemeriksaan Mikrobiologi (14 Desember 2022)

Bahan TCM bahan tidak keluar

Hasil Echo 15 Desember 2022 : Pericardial effusion massive

Foto Thorax 14 Desember 2022 : Cor membesar, Pulmo Curiga oedema paru
Foto BOF/LLD 14 Desember 2022 : Taka da ilius dan taka da cairan bebas vacuum abdomen
Terapi tanggal 19 September 2022
Terapi obat Dosis Rute Indikasi
Plasbumin 25% 100 ML Flash Inf Meningkatkan albumin
Norepinefrin 1 Amp Syringe pump Meningkatkan tensi dan menstabilkan
Cefoperazon sulbactam 3x1 Drip Antibiotic
Ondancentron 2x1 IV Mengatasi mual muntah
Lansoprazole 2x1 IV Menunrukan panas
Ranitidine 2x1 IV Mengatasi mual
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Proses Penyakit Hipertermia
 Pasien mengatakan badannya (SDKI, D.0130, Hal 284)
panas

DO
 Badan pasien teraba hangat
 Turgor kulit cukup
 Akral hangat
 Suhu : 38. 0C

2. DS: Agen pencedera Nyeri Akut

 Pasien mengeluh nyeri di dada
fisik (SDKI, D.0077, hal. 172)
sebelah kanan dan nyeri perut
 Nyeri saat batuk, seperti ditusuk-
tusuk di bagian dada sebelah
kanan, dengan skala 4/ 10, nyeri
hilang timbul.
DO:
 Pasien tampak meringis ketika
batuk
 N: 100x/ menit
3. DS: Spasme jalan napas Bersihan jalan napas tidak
 Pasien mengatakan masih batuk
efektif
 Sputum berlebih
 Terdengar suara ronkhi (SDKI, D.0001, hal. 18)

DO:
 Pasien tampak gelisah

PRORITAS MASALAH
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (SDKI, D.130, hal 284)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (SDKI D.0077 hal. 172)
3. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas (SDKI D.0063
hal. 142)
Pre Operasi
Tanggal
No Diagnosa Paraf
Ditemukan Teratasi
1 Hipertermia berhubungan dengan proses 14 Desember 14 Desember
penyakit 2022 2022
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen 14 Desember 14 Desember
pencedera fisik 2022 2022
3 Bersihan jalan napas tidak efektif 14 Desember 14 Desember
berhubungan dengan spasme jalan napas 2022 2022
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSE TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1. Hipertermia Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui perubahan
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian suhu, suhu 37,2 - 40°C
dengan Proses diharapkan termogulasi membaik 3. Lakukan pendinginan eksternal (kompres dingin menunjukkan proses
Penyakit dengan kriteria hasil: pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) inflamasi.
1. BB membaik >50kg 4. Anjurkan tirah baring 2. Proses konveksi akan
2. Kekuatan nadi meningkat 5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV terhaalang oleh pakaian
3. Output urine meningkat (SIKI, Manejemen Hipertermia, L.15506, hal 181) ketat dan tidak menyerap
4. Saturasi Oksigen meningkat keringat.
(SLKI, L.14134, hal 127) 3. Menurunkan suhu tubuh
4. Untuk menghilangkan
stress pada otot-otot
punggung
5. Mendukung dan
memperbesar volume
sirkulasi
2. Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Untuk mengetahui nyeri yang
berhubungan selama 1x24 jam, maka tingkat nyeri kualitas, intensitas, dan skala nyeri. dikeluhkan oleh klien secara
dengan agen menurun, dengan kriteria hasil: 2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi spesifik.
pencedera fisik  Keluhan nyeri menurun. rasa nyeri. 2. Untuk meredakan nyeri klien.
(SDKI D.0077  Gelisah menurun. 3. Fasilitasi istirahat dan tidur. 3. Agar klien tidak merasa
hal. 172).  Kesulitan tidur menurun. 4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. kelelahan.
 Sikap protektif menurun. 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi 4. Agar klien dapat memahami
(SLKI L.08066 hal. 145). rasa nyeri. masalah nyeri yang
6. Kolaborasi pemberian analgetik. dihadapinya.
(SIKI, Manajemen Nyeri, I.08238 hal. 201). 5. Untuk melatih pasien dalam
mengatasi nyerinya secara
mandiri.
6. Untuk mengurangi rasa nyeri
pasien.
3. Bersihan jalan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Identifikasi kemampuan batuk 1. Mengetahui seberapa mampu
napas tidak selama 2x24 jam diharapkan bersihan 2. Atur posisi semi fowler atau fowler pasien dalam mengeluarkan
efektif jalan napas membaik dengan kriteria 3. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif sputum
berhubungan hasil: 4. Berikan pemberian mukolitik dan ekspektoran 2. Meningkatkan ekspansi paru
dengan spasme  Batuk efektif meningkat (SIKI, Latihan Batuk Efektif, I.10006, hal 142) dan memudahkan pernapasan.
jalan napas  Produksi sputum menurun 3. Ventilasi maksimal membuka
(SDKI D.0063  Ronkhi menurun area atelaksis dan peningkatan
hal. 142)  Gelisah menurun gerakan sekret agar mudah
(SLKI L.01001 hal. 18) dikeluarkan.
4. Menurunkan kekentalan
sekret, lingkaran ukuran
lumen trakeabronkial berguna
jika terjadi hipoksia pada
kavitas yang luas
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi Formatif Paraf

SOAPIE
Dx Jam Jam Dx / Catatan Perkembangan
Rabu, 14-12-22 Rabu, 14-12-22 2 Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis
1,2,3 08.00 Melakukan timbang terima dengan dinas malam 14.00 S : pasien mengatakan nyeri perut
1,2,3 08.30 Memonitor keluhan: pasien nyeri perut, GCS 456, O : pasien terlihat tidak meringis kesakitan, tidak gelisah
Mengajarkan batuk efektif ke pasien A : Nyeri akut teratasi
1,3 10.30 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif P : Intervensi dipertahankan
1 11.00 Hasil :
P: saat bergerak Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b,d Spasme Jalan
Q: ditusuk-tusuk 3 Napas
R: di bagian dada sebelah kiri S : pasien mengatakan batuk masih ada tetapi tidak sering
S: 2 (1 – 10). O : pasien tampak jarang batuk
T: hilang timbul. A : bersihan jalan napas sebagian teratasi
Mengobservasi TTV P : Intervensi dilanjutkan 1,2, 3, 4, 5
1,2,3 11.15 Hasil:
S: 75/45 0C, N: 98x/menit, RR: 22 x/menit, GCS: 456
Terpasang vascon 50 nano
2 11.30 Mengatur posisi pasien menjadi semi fowler
1 11.50 Memberikan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri
1,2,3 12.00 Memberikan diet siang dan terapi cefozoprazole sulbactam 1
amp) , ondancentron 1 amp injeksi
1 13.00 Melaporkan hasil kalsium 3,3 anfis injeksi ca gluconas 1x1

1,2,3 13.30 Mengobservasi reaksi obat

1,2,3 14.00 Hasil: tidak ada alergi
Menganjurkan pasien istirahat dan bed rest
Melakukan timbang terima dengan dinas malam
 Kamis, 15-12-22 Kamis, 15-12-22 3 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b,d Spasme Jalan
2 14.00 Melakukan timbang terima dengan dinas pagi 21.00 Napas
2 15.00 Memvalidasi ke pasien, memastikan gelas pasien terpasang, S : pasien mengatakan batuk berkurang dan jarang
keluhan batuk berkurang O : pasien bisa menggunakan batuk efektif
2 16.30 Membantu ADL pasien A : bersihan jalan napas teratasi
2 17.00 Memonitor TTV pasien P : Intervensi dipertahankan
Hasil: TD: 90/78 mmHg S: 36.4 0C, N: 95x/menit, RR: 23
2 18.10 x/menit, GCS: 456
Memberkan diet dan terapi cefobactam 1 amp drip dan terapi
2 19.00 oral concor1,24mg
2 19.30 Terpasang vascon 200 nn cabang ns 7tpm
2 21.00 Mengajarkan pasien untuk batuk efektif
Menganjurkan pasien untuk istirahat malam
Melakukan timbang terima dengan dinas malam