Bed Side Teaching

FRAKTUR TIBIA 1/3 PROXIMAL DEXTRA TERTUTUP

DENGAN COMPARTEMENT SYNDROME

Oleh :
Ahmad Nanda Maulana
NIM: 71 2019 040

Pembimbing
dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM.

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2020
1
 BST

3.1 Identifikasi Pasien

Nama : Tn. Joyo Sucipto Bin Raden Aji Kartosuryo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 22 Maret 1965
Pekerjaan : Kontraktor
Pendidikan Terakhir : Strata I
Alamat : Jl. Seduduk Putih No. 1440 Kel. 8 ilir
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Menikah
MRS : 30 November 2020
No. RM : 30.44.72
Pembiayaan : Pribadi

3.2 Anamnesis (Auto anamnesis, Senin 30 November 2020)

Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai bawah kanan sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat PerjalananPenyakit
Pasien datang ke IGD RSUD Palembang Bari dengan keluhan sangat
nyeri setelah terjadi kecelakaan pada saat konstruksi, pasien merupakan mandor
di salah satu vendor, pada saat kecelakaan tersebut pasien sedang meninjau
vendor karena kelalaian dalam bekerja sehingga bagian tungkai kanan pasien
tertimpa balok kayu dan setelah kecelakaan pasien tetap sadar serta mengeluhkan
nyeri pada tungkai kanan disertai bengkak, tungkai tidak simetris kanan dan kiri
serta terdapat luka lecet pada tungkai kanan. Setelah kecelakaan pasien langsung
dibawa ketukang urut untuk menghilangkan nyeri namun setelah keesokan
harinya nyeri makin hebat dan pasien tidak dapat berjalan dikarenakan nyeri
tersebut. Postur tubuh pasien masih tegap dan tidak membungkuk, dan tidak ada
nyeri punggung saat berdiri, pasien juga tidak merasakan sesak pada saat datang.
Mual dan muntah disangkal oleh pasien, sakit kepala juga disangkal oleh pasien,

2
 dan saat pasien datang kerumah sakit dalam keadaan sadar dengan kesakitan
pada tungkai kanan,

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien menyangkal tidak pernah mengalami riwayat trauma sebelumnya,
pasien juga menyangkal pernah melakukan operasi sebelumnya, riwayat
penyakit degeneratif disangkal oleh pasien,

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit bawaan yang berhubungan dengan tulang.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS: tidak dapat dinilai karena
pasien kesakitan)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 95x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 29 x/menit
Suhu : 36,90C
Berat badan : 85 kg
Tinggi badan : 172 cm
IMT : 28,8 (BB normal)
Skala nyeri : 7

Nyeri berdasarkan SOCRATES

Site (Lokasi) : Nyeri pada tungkai kanan

3
 Onset (Mulai timbul) : 1 hari sebelum masuk rumah sakit
Character (Sifat) : nyeri tajam
Radiation (Penjalaran) : tidak terlokalisir
Association (Hubungan) : Nafsu makan menurun
Timing (Saat terjadinya) : terus- menerus
Exacerbating and relieving factor : nyeri bertambah berat dan tidak bisa
beraktivitas
Severity (Tingkat keparahan) : 6

Keadaan Spesifik
Kepala:
a. Mata : conjungtiva tidak pucat, sklera kuning (-/-), refleks
cahaya (+/+),
pupil isokor kanan kiri, oedem palpebral (-/-), eksoftalmus (-/-)
b. Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
c. Telinga : simetris, serumen kanan/kiri (+/+)
d. Mulut : bibir kering (-) sedikit hitam, sianosis (-), lidah kotor
(-), tonsil (T1/T1), faring tidak hiperemis
e. Leher : Terlihat benjolan, vena jugularis datar (tidak distansi),
trakea
di tengah, pembesaran KGB (-/-), massa (+), JVP 5-2 cm H2O
Thoraks :
Pulmo
Pemeriksaan ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Kiri Pengembangan dada saat Simetris saat statis dan
statis maupun dinamis dinamis
tampak simetris. Retraksi
iga: Supra sternal (-/-),
Intercostae (-/-)
Kanan Pengembangan dada saat Simetris saat statis dan
statis maupun dinamis dinamis
tampak simetris. Retraksi
iga: Supra sternal (-/-),

4
 Intercostae (-/-)
Palpasi Kiri - Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
- Tidak tertinggal saat -Tidak tertinggal saat
bernapas bernapas
- Tidak teraba massa
Kanan - Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
- Tidak tertinggal saat - Tidak tertinggal saat
bernapas bernapas
- Tidak teraba massa - Tidak teraba massa
Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru
Kanan Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kiri Suara Nafas vesikular Suara Nafas vesikular
normal, Ronkhi (-/-), normal, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-) wheezing (-/-)
Kanan Suara Nafas vesikular Suara Nafas vesikular
normal, Ronkhi (-/-), normal, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-) wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictuskordis tidak teraba, trill (-)
Perkusi
 Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS V, midklavikularis sinistra
 Batas atas : ICS II, línea parasternalis sinistra
Auskultasi
 Suara dasar : S1-S2 reguler, irama teratur, frekuensi 84x/menit
 Suara tambahan : murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

5
 a. Inspeksi : datar, venektasi (-), scar (-), distensi abdomen
(-), caput medusae (-), jejas (-)
b. Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), nyeri tekan CVA (-),
nyeri tekan supra pubis (-). Ballotement (-), nyeri tekan
McBurney (-) Hepar dan Lien: tidak teraba
c. Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen, Shifting
dullness (-) undulasi (-)
d. Auskultasi : bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Ekstremitas superior dan inferior: akral hangat, tremor (-), deformitas (+), perdarahan
(-), nyeri otot dan sendi (+), gerakan pada tungkai
kanan bawah tidak dapat dinilai karena pasien
kesakitan, pasien mengeluhkan kesemutan/
parestesia disertai nyeri pada tungkai kanan
bawah.
Status Lokalis
Regio Tibialis Dextra
Look : Warna kulit sawo matang, kemerahan (+), hematoma (+), luka lecet (+),
perdarahan (-), massa (+), soft tissue Sweling (+), tidak simetris kanan
dan kiri, pemendekan (+), tidak terdapat luka robek, tanda-tanda syok (-),
dislokasi (+).
Feel : Hangat, nyeri tekan (+), edema (+), krepitasi (-), spasme otot (-), atrofi
otot (-), tidak teraba tulang, fungsi sensorik (+), CRT< 2 detik, pulsasi
arteri dorsalis pedis dextra tidak teraba, kulit disekitar fraktur keras
seperti papan, kulit disekitar fraktur tidak teraba dingin.
Move : Gerakan didapatkan normal pada gerak aktif maupun pasif, tetapi pasien
agak kesakitan saat digerakkan.

3.4 Pemeriksaan Penunjang

6
 Pemeriksaan Radiologi (1 Desember 2020)

Kesan :
Fraktur 1/3 proximal os. Tibia dextra
 Pemeriksaan Darah Rutin (1 Desember 2020)
Hematologi
Hematologi Lengkap Hasil Nilai normal
Hemoglobin 13.2 g/dL 12.0-14.0
Leukosit 9.000 /mm3 5.000 – 10.000
Eritrosit 4.8 juta/uL 3.6-5.8
Trombosit 300 ribu/mm3 150-450
Hematokrit 32 % 35-47
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0.1-1
Eosinofil 2 % 1-6
Batang 3 % 3-5
Segmen 65 % 40-70
Limfosit 39 % 30-45
Monosit 7 % 2-10

Urin Rutin

7
 Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Epitel Negatif Negatif
Eritrosit 0 0-1/lpb
Protein Negatif Negatif
Sedimen Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Leukosit 2 0-5/lpb
Glukosa Negatif Negatif

3.5 Diagnosis Banding

1. Fraktur os.Tibia dextra 1/3 proximal dextra tertutup dengan compartement
syndrome
2. Fraktur tibia dextra 1/3 proximal dextra dengan infeksi
3. Fraktur tibia dextra 1/3 proximal dextra dengan osteoporosis

3.6 Pemeriksaan Tambahan

Pada pasien dapat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tambahan berupa:
- Pengukuran tekanan intracompartement menggunakan monitor Stryker
dengan jarum 18 G

3.7 Diagnosis Kerja

Fraktur os.Tibia 1/3 Proximal dextra tertutup dengan compartement syndrome

3.8 Penatalaksanaan
A. Non-Farmakologi
1. Tirah baring
2. Observasi tanda vital.
3. Imobilisasi tungkai bawah dalam posisi posisi sedikit fleksi plantaris
(kaki condong kearah bawah)

A. Farmakologi
1. Antibiotik

8
 2. Analgesik

B. Operatif:
1. Fraktur Tibia :
- ORIF (Open Reduction and Interna Fixation)
- Tindakan operatif berupa refraktur pada 1/3 proximal tibia dextra
- Bone auto-graft
2. Compartemen syndrome :
- Fasiotomi untuk compartemen syndrome bila tekanan kompartemen
menjadi 30 mmHg
- Lepaskan semua bebat yang mengikat
- Letakkan tungkai pada posisi sejajar dengan jantung, karena posisi yang
lebih tinggi dapat menurunkan aliran darah arterial dan memperburuk
terjadi iskemia

3.6 Komplikasi
1. Kerusakan otot permanen
2. Kelumpuhan
3. Kontraktur iskemia Volkman (penggantian sel-sel otot menjadi sel fibrosa
padat)

3.7 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam