UNIT PENYAKIT MATA RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

ANAMNESIS Nama : Ruang : -

Umur : Kelas : -

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Jenis Kelamin :
Pendidikan :

Dokter yang Merawat :

Dokter Muda :

Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Penyakit Dahulu

1
 2

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Nama : Ruang : -
PEMERIKSAAN FISIK
Umur : Kelas : -
 3

Status Generalis
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital :
- Tekanan Darah :
- Nadi :
- Laju Napas :
- Suhu :

Status Oftalmologis

OD OS

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus
2. Tekanan Intra Okuler
3. Kedudukan Bola Mata
Orthoforia : (normal) sama saat lihat 1 objek
Trofia/Tropia : deviasi nyata dari normal

EXO / ESO foria : berbakat juling ke luar /

Posisi
dalam

EXO / ENDO tropia : juling ke luar / juling

ke dalam
Eksoftalmus Kedudukan bola mata menonjol ke depan
Enoftalmus Kedudukan bola mata menonjol ke belakang
4. Pergerakan Bola Mata
Atas

Bawah

Temporal
 4

Temporal atas

Temporal bawah

Nasal

Nasal atas

Nasal bawah

Nistagmus

5. Palpebrae

Bengkak, pengumpulan gumpalan darah

Hematom
pada suatu jaringan

Penimbunan cairan secara abnormal di ruang

Edema
intra sel / jaringan

Peningkatan volume darah dalam P.D. akibat

Hiperemis
dilatasi P.D. pada suatu bagian tubuh (merah)

Benjolan

Luka terbuka pada permukaan, kematian

Ulkus
jaringan meluas, invasi patogen

Hubungan abnormal akibat perkembangan 2

Fistel
bagian tubuh

Peradangan suppuratif kelenjar kelopak

Hordeolum mata; eksternum (zeiss & moll), internum
(meibom)

Peradangan granulomatosa, kelenjar meibom

Kalazion
yang tersumbat, kronis

Ptosis Kelopak mata sukar diangkat/jatuh

Melipatnya tepi kelopak, ke arah keluar bola

Ektropion
mata

Melipatnya tepi kelopak, ke arah dalam bola

Entropion
maata

Sekret

Silia/alis mata tumbuh ke dalam, tergesek

Trikiasis
kornea & konjungtiva, merusak kornea

Madarosis Bulu/silia/alis mata rontok

 5

6. Punctum Lakrimalis

Penimbunan cairan secara abnormal di ruang

Edema
intra sel / jaringan

Peningkatan volume darah dalam P.D. akibat

Hiperemis
dilatasi P.D. pada suatu bagian tubuh (merah)

Benjolan

Hubungan abnormal akibat perkembangan 2

Fistel
bagian tubuh

7. Konjungtiva Tarsal Superior

Penimbunan cairan secara abnormal di ruang

Edema
intra sel / jaringan

Peningkatan volume darah dalam P.D. akibat

Hiperemis
dilatasi P.D. pada suatu bagian tubuh (merah)

Sekret

kelopak mata di daerah kulit yang menutupi

sudut dalam pandangan mata

Epikantus
Sudut mata yang dekat dengan hidung dapat
tertutup oleh kulit dari kelopak mata bagian
atas.

8. Konjungtiva Tarsalis Inferior

Kemosis Bengkak/edema konjungtiva

Peningkatan volume darah dalam P.D. akibat

Hiperemis
dilatasi P.D. pada suatu bagian tubuh (merah)

Anemis Kurangnya vaskularisasi sel darah merah

Penimbunan cairan/sel limfoid dibawah

Folikel
konjungtiva

Penimbunan sel radang subkonjungtiva,

Papil
merah, pembuluh darah ditengah

Pengumpulan metabolisme epitel menjadi

Lithiasis keras, seperti benda asing (pasir), dapat
merusak kornea

Simblefaron Adhesi konjungtiva dengan kornea/kelopak

 6

mata

9. Konjungtiva Bulbi

Kemosis Bengkak/edema konjungtiva

Pertumbuhan jaringan fibrovaskular

Pterigium konjungtiva, terletak nasal/temporal-kornea,
berbentuk segitiga, degeneratif & invasif

Benjolan konj. Bulbi (degenerasi hialin jar.

Pinguekula
Submukosa konjungtiva)

Flikten Peradangan + neovaskularisasi

Adhesi konjungtiva dengan kornea/kelopak

Simblefaron
mata

Injeksi konjungtiva Melebarnya a. Konjungtiva Posterior

Melebarnya p.d. perikorneal / a. Siliaris

Injeksi siliar
anterior

Injeksi episklera Melebarnya p.d. episklera / a. Siliaris longus

Perdarahan e.c. ruptur p.d. subkonjungtiva

Perdarahan subkonjungtiva
(p.d. konjungtiva/episklera)

10. Kornea

Kejernihan

Penimbunan cairan secara abnormal di ruang

Edema
intra sel / jaringan

Terlepas/hilangnya sebagian/total lapisan

Ulkus
epitel superficial

Terlepas/hilangnya sebagian/total lapisan

Erosi
epitel superficial

Infiltrat Timbunan sel radang, keruh, tes placido (+)

Flikten Peradangan + neovaskularisasi

Keratik presipitat Endapan sel radang di endotel kornea

Jaringan parut (sikatrik) kornea, TEBAL,

Macula
terlihat oleh senter

Jaringan parut (sikatrik) kornea, TIPIS,

Nebula
terlihat oleh slit lamp/sinar celah
 7

Jaringan parut (sikatrik) kornea, TEBAL,

Leukoma
terlihat oleh mata sendiri

Jaringan parut (sikatrik)/kekeruhan kornea,

Leukoma adherens
menempel dengan iris

Penonjolan setempat e.c. tukak perforasi

kornea

Stafiloma ATAU

Kornea menipis dengan jar.uvea

didalam/dibelakangnya

Neovaskularisasi Pembentukan pembuluh darah baru

Kemampuan dinding & plasma sel kornea

Imbibisi
menyerap air/cairan, berisi penuh air

Pigmen iris

Bekas jahitan

Tes sensibilitas

11. Limbus kornea

Cincin putih abu di lingkaran luar/pinggir

Arkus senilis
kornea

Bekas jahitan

12. Sklera

sklera menyaring warna merah yang

mendasari koroid pleksus pembuluh darah
Sklera biru sehingga tampilannya menjadi seperti memar
atau hematom subkutan yang berwarna biru

(biasanya Osteogenesis Imperfecta)

Inflamasi granular jar. Ikat vaskular, terletak

Episkleritis
antara konjungtiva & permukaan sklera

Skleritis Inflamasi sklera difus/terlokalisir

13. Kamera Okuli Anterior

Kedalaman

Kejernihan

Flare Kekeruhan COA (+/++/+++), ada partikel-

 8

partikel kecil di COA

Sel

Penimbunan sel radang (Pus) di bag. Bawah

Hipopion
COA (banyak flare & sel)

Hifema Penimbunan sel darah di COA

14. Iris

Warna

Gambaran radier

Eksudat Akumulasi cairan e.c. radang/inflamasi

Atrofi

Sinekia posterior Perlengketan iris dengan lensa

Sinekia anterior Perlengketan iris dengan belakang kornea

Iris bombe Iris terdorong ke depan

Tremor iris saat mata digerakkan

Iris tremulans
(iridodonesis)

15. Pupil

Bentuk

Besar

Regularitas

Isokoria Pupil Sama bentuk, sama besar

Letak

Refleks cahaya langsung

Lingkaran pupil melekat pada dataran depan

Seklusio pupil
lensa, bilasanya dengan sinekia posterior

Oklusi pupil Pupil tertutup oleh sel radang di depan lensa

Leukokoria Pupil berwarna/memberi refleks putih

16. Lensa

Kejernihan

Shadow test
 9

Refleks kaca

Luksasi Dislokasi lensa secara total

Subluksasi Dislokasi lensa sebagian

Pseudofakia Ada lensa tanam (IOL)

Afakia Tidak ada lensa tanam (IOL)

17. Funduskopi INTERPRETASI

Refleks fundus

Papil

- warna papil Pucat / merah muda

- bentuk Bulat / lonjong

- batas Tegas / kabur

Ada / tidak sikatrik koroid, ada/tidak ablasio

Retina
retina

- warna

- perdarahan Ada / tidak ada

- eksudat Ada / tidak ada

Bebas pembuluh darah

Makula lutea
Sedikit lebih berpigmen daripada bagian lain

Pemeriksaan Penunjang:

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Ruang : -

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : Kelas : -
 10

Daftar Masalah:

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Nama : Ruang : -
RENCANA PENGELOLAAN
Umur : Kelas : -

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Diperiksa dan disahkan oleh :

Dokter Pembimbing:
 11

Tanggal :

Tanda tangan,

( )