NASKAH UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:
Muhammad Adriwansah, S.Ked
NIM : 70 2009 004

PENGUJI : dr. Latifah, Sp. KJ, M.Kes

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. ERNALDI BAHAR PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2013
 BAB I
STATUS PENDERITA

I. Identifikasi Penderita
Nama : Tuan M
Usia : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Suku / Bangsa : Sumatera Selatan / Indonesia
Pendidikan : Tamat Sekolah Menengah Atas (SMA)
Pekerjaan : Petani karet
Agama : Islam
Alamat : Desa tugu jaya, Lempuing, Ogan Komering Ilir
Datang ke RS : Selasa, 26 Februari 2013
Cara ke RS : Diantar keluarga
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan Bangsal
Cendrawasih RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamesis
a. Selasa, 26 Februari 2013
b. Selasa, 5 Maret 2013
c. Sabtu, 9 Maret 2013
2. Alloanamnesis (Basirun, 59 tahun, ayah kandung penderita)
a. Selasa, 26 Februari 2013

2.1. Keluhan Utama

Penderita mengamuk sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk
rumah sakit.

1
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pemilik lahan karet meminta
hasil dari penderita. Penderita mengoceh-mengoceh sendiri. Bahwa
menurut penderita berbicara dengan seorang laki-laki seperti ayahnya
yang mengajak bicara penderita.
± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasa curiga
kepada orang lain akan mengambil lahan tani karetnya, padahal menurut
ayah penderita tidak ada yang mau mengambil lahan tani karet penderita.
Penderita merasa menjadi kepala karang taruna di desa penderita, namun
ayah penderita mengatakan penderita pernah mencalonkan diri menjadi
kepala karang taruna namun tidak terpilih, sehingga penderita
mengganggap dirinya sebagai kepala karang taruna.
± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengatakan
sering mendengar suara yang menyuruh untuk memukul orang, namun
bila tidak dilakukan penderita merasa ketakutan ada orang yang
mengejarnya, padahal menurut keluarganya tidak ada orang tersebut.
Penderita sering curiga terhadap orang yang akan mau mengambil lahan
tani karetnya. Penderita merasa bingung apa yang akan dilakukannya.
Penderita mendengar suara-suara ditelinganya, namun penderita tidak
tahu itu suara siapa untuk menyuruh memukul orang. Penderita melihat
bayangan selintas seperti ada yang lewat didepannya. Penderita merasa
dikejar dan ketakutan dengan suara yang didengarnya bila tidak
melakukan memukul orang termasuk ayah penderita. Penderita susah
tidur sehingga sering keluyuran tanpa tujuan, sehingga penderita di bawa
ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Penderita sejak keluhan pertama kali
belum pernah berobat ke RS Ernaldi Bahar. Penderita pertama kali
berobat ke RS Ernaldi Bahar.
Setelah mendapatkan perawatan di RS dr. Ernaldi Bahar
Palembang. Penderita mengatakan tidak lagi mendengar suara-suara yang
mengganggunya untuk menyuruhnya memukul orang. Penderita

2
 mengatakan kepada pemeriksa bahwa tidak lagi merasa curiga kepada
orang lain. Saat diwawancara mencari tahu penyebab penderita
mengatakan bahwa pemilik lahan tani karet ingin mencari untung di
lahan tani karet yang disewanya, sehingga penderita tidak terima.
Penderita masih bingung apa yang akan dilakukannya.

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya
Penderita pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa Ernaldi Bahar
Palembang.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Trauma Kepala (-)
b. Riwayat Kejang / Epilepsi (-)
c. Riwayat Alergi Obat (-)
d. Riwayat Penyakit Sistemik :
1) Riwayat hipertensi (-)
2) Riwayat tumor otak (-)
3) Riwayat nyeri kepala (-)
4) Riwayat demam tinggi (-)
5) Riwayat DM (-)
6) Riwayat asma (-)

3. Riwayat Pengunaan zat psikoaktif

Penderita tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

2.4. Riwayat Kehidupan Pribadi

A. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Penderita lahir cukup bulan, penderita lahir lewat jalan lahir
normal (per vaginam), dan ditolong oleh bidan.

3
B. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)
Tumbuh dan kembang penderita normal seperti anak-anak
lainnya dan diasuh oleh orang tuanya dengan perhatian yang cukup.
Penderita orangnya tertutup dan mudah curiga terhadap orang lain,
bila ada temannya yang meminjam mainan penderita menangis dan
merasa takut mainannya akan hilang

C. Masa Pertengahan (3-11 tahun)

Penderita selama bersekolah di SD, nilai penderita lumayan
cukup baik dikelasnya sampai SMA, selalu naik kelas. Penderita
dengan temannya masih tertutup. Jika mainan penderita dipinjam oleh
temannnya penderita menangis, dan takut mainannya diambil

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Penderita tinggal bersama keluarganya yaitu ayah, ibu, dan 3
adiknya. Penderita tertutup, dan mudah curiga dengan orang lain.

E. Masa Dewasa
1. Riwayat pendidikan
Penderita sekolah sampai tamat Sekolah Menengah Atas
(SMA).

2. Riwayat pekerjaan
Penderita sekarang bekerja sebagai petani karet dan bertani
meminjam lahan orang lain. Penderita merasa menjadi kepala
karang taruna di desa penderita, namun ayah penderita mengatakan
penderita pernah mencalonkan diri menjadi kepala karang taruna
namun tidak terpilih, sehingga penderita mengganggap dirinya
sebagai kepala karang taruna.

4
3. Riwayat pernikahan
Penderita sudah menikah selama 12 tahun dan dikaruniai 1
anak perempuan.

4. Agama
Penderita memeluk agama Islam dan dari keluarga Islam yang
taat kepada agama Islam.

5. Riwayat keluarga
Penderita merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, memiliki
3 orang adik laki-laki. Tidak terdapat anggota keluarga penderita
yang memiliki gangguan jiwa yang sama.

: Penderita, 32 tahun.

6. Situasi kehidupan sekarang

Sekarang penderita tinggal sendiri dan beda rumah dengan
orang tua penderita. Status ekonomi penderita menengah ke bawah.

7. Persepsi penderita tentang diri dan lingkungannya

Penderita merasa curiga dan ketakutan kepada orang /
tetangganya akan mengambil lahan tani karetnya. Penderita merasa
bahwa dirinya tidak sakit dan penderita tidak perlu diobati karena
tidak sakit apa-apa.

5
 8. Persepsi keluarga tentang diri penderita
Menurut ayah penderita, penderita adalah anak yang baik,
mudah bergaul dengan orang lain, dan pekerja keras. Penderita
sering pergi tanpa tujuan. Menurut ayah penderita, penderita sering
curiga terhadap orang lain. Penderita merasa curiga dan ketakutan
kepada orang / tetangganya akan mengambil lahan tani karetnya.
Padahal menurut ayah penderita tidak ada yang mengambil lahan
karetnya. Penderita merasa selalu menjadi kepala karang taruna,
namun menurut ayah penderita tidak menjadi kepala karang taruna
karena tidak terpilih.

9. Riwayat pelanggaran hukum

Penderita tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran
hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.

III. Pemeriksaan Status Mental

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 26 Februari 2013
3.1. Gambaran Umum :
A. Penampilan
Penderita berjenis kelamin laki-laki berusia 32 tahun dengan
penampilan sesuai dengan usia. Pada saat wawancara penderita
menggunakan pakaian kaos warna hitam, celana levis panjang ± ¾
berwarna biru sedikit kehitam-hitaman, dan sandal berwarna hitam.
Rambut tidak disisir, ekspresi wajah normal, kuku panjang.

B. Perilaku dan Akitivitas psikomotor

Selama wawancara penderita menjawab semua pertanyaan
pemeriksa. Kontak mata penderita dengan pemeriksa cukup.

C. Sikap terhadap pemeriksa

6
 Penderita cukup kooperatif dalam bercerita dan menjawab
pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, tetapi jawaban yang
diberikan setelah dikoreksi kekeluarga, ada pertanyaan yang
jawabannya tidak sesuai.

D. Kesadaran
Kesadaran penderita compos mentis.

3.2. Mood dan afek

A. Mood : labil
B. Afek : labil
C. Keserasian : serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku

3.3. Pembicaraan
Logore (+), pembicaraan cepat, bicara lancar, spontan, volume
suara cukup, intonasi terkadang naik dan terkadang turun, artikulasi
kadang jelas dan isi pembicaraan terkadang tidak bisa dimengerti.

3.4. Gangguan Persepsi

Dari hasil wawancara didapatkan halusinasi auditorik (+) dan
halusinasi visual (+). Depersonalisasi dan derealisasi (-)

3.5. Pikiran
A. Bentuk pikiran
1. Produktivitas : Pikiran yang cepat dan menjawab dengan
cepat, asosiasi longgar (+)
2. Kontinuitas : Tidak ada
3. Hendaya berbahasa : Tidak ada

B. Isi pikiran
Ditemukan waham kebesaran (+), dan waham kejar (+)

7
III.6. Sensorium dan kognitif
A. Taraf pendidikan : sesuai

B. Orientasi
1. Waktu : Baik, penderita dapat mengetahui jam berapa sekarang.
2. Tempat : Baik, penderita mengetahui bahwa dirinya berada di
Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
3. Orang : Baik, penderita dapat mengenali keluarga yang
membawanya.

C. Daya ingat
1. Jangka Panjang :
Baik, penderita dapat mengingat keluarga besarnya.
2. Jangka sedang :
Baik, penderita dapat mengingat dengan siapa ia datang ke RS.
dr. Ernaldi Bahar Palembang.
3. Jangka pendek :
Baik, penderita dapat mengingat ia makan apa sebelum ia pergi
dibawa ke RS ERBA Palembang.

D. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, penderita masih bisa berpakaian serta masih dapat makan,
minum, dan mandi sendiri.

III.7. Pengendalian impuls

Selama wawancara yang penderita menceritakan ceritanya secara
terus menerus.

8
 III.8. Daya Nilai dan tilikan
A. Daya Nilai Sosial
Baik, penderita bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat
dan seluruh penghuni cendrawasih.

B. Penilaian Realitas
Terganggu, karena penderita kurang mampu membedakan
antara hal yang nyata dan tidak nyata.

C. Tilikan
Derajat 1, penderita menyangkal menderita penyakit yang
dideritanya.

III.9. Reliabilitas
Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis. Sedangkan
autoanamnesis penjelasan yang diberikan penderita kadang-kadang tidak
dapat dipercaya karena adanya gangguan jiwa

IV. Pemeriksaan Diagnosa Lebih Lanjut

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 26 Februari 2013.
4.1. Status Interna
A. Keadaan Umum : Baik
B. Kesadaran : Compos Mentis
C. Status Gizi : terlihat cukup
D. Tanda Vital
1. TD : 110/80 mmHg
2. Pulse : 90x/menit
3. RR : 22x/menit
4. Suhu : 36,50 C
D. Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

9
 E. Thorax
1. Cor : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
2. Pulmo : Vesikuler kiri dan kanan, wheezing dan rhonki (-)
F. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, bising usus normal
G. Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, edema (-)
H. Kulit : dalam batas normal

4.2. Status Neurologis

A. GCS 15
1. E : membuka mata spontan (4)
2. V : berbicara spontan (5)
3. M : gerakan sesuai perintah (6)
B. Tanda Rangsangan Meningeal : Negatif
C. Tanda efek ekstrapiramidal : Tidak ditemukan tremor, bradikinesia (-), dan
rigiditas (-)
D. Fungsi Motorik : 5/5/5/5
kekuatan otot 5 5
5 5

Tonus otot n n
n n

E. Sensorik : tidak terganggu

F. Refleks fisiologis : normal
G. Refleks patologis : tidak ditemukan refleks patologis

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Berdasarkan wawancara didapatkan informasi bahwa penderita seorang
laki-laki berusia 32 tahun, agama islam, suku Sumatera, pendidikan terakhir
tamat SMA, bekerja sebagai petani karet, dan tinggal beda rumah dengan
orang tua dan 3 orang adik, status sudah menikah selama 12 tahun

10
 mempunyai 1 orang anak perempuan. Penderita dibawa ke Rumah Sakit
Ernaldi Bahar Palembang pada tanggal 26 Februari 2013 dengan keluhan
mengamuk sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Pada pemeriksaan status mental pada tanggal 26 Februari 2013
didapatkan seseorang laki-laki, penampilan sesuai dengan usia, perawatan diri
cukup. Kontak mata penderita dengan pemeriksa cukup. Penderita cukup
kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa, tetapi jawaban yang diberikan setelah dikoreksi kekeluarga, ada
pertanyaan yang jawabannya tidak sesuai.
Pada wawancara didapatkan susasana mood labil, afek labil. Pada
gangguan persepsi ditemukan halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Isi
pikir waham kebesaran, waham kejar. RTA terganggu dengan tilikan derajat
satu (penderita menyangkal menderita penyakit). Pada pemeriksaan fisik
interna dan pemeriksaan yang lain tidak ditemukan kelainan.

VI. Formulasi Diagnosis

Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,
pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
suatu gangguan jiwa.
Selain itu, berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien
tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara
fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala
gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik dapat
disingkirkan (F00-09). Pada pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan
alkohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang
menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya

11
 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat
disingkirkan (F10-19).
Pada pasien terdapat adanya gangguan dalam penilaian realita karena
adanya psikopatologi gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik dan
visual. Gangguan isi pikir yaitu waham curiga, waham kebesaran, dan
waham kejar. Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk aksis I
adalah Skizofrenia paranoid (F20.0).

Aksis II
Pada penderita ini aksis II adalah Gangguan kepribadian paranoid.

Aksis III
Pada penderita ini berdasarkan anamnesis tidak didapatkan bahwa
penderita memiliki riwayat penyakit dan pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan kelainan sehinggga untuk aksis III adalah tidak ada diagnosis.

Aksis IV
Pada penderita untuk aksis IV yaitu Masalah berkaitan dengan
pekerjaan.

Aksis V
GAF pada saat MRS adalah 60-51, gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang.

VII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F.20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Gangguan kepribadian paranoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan pekerjaan
Aksis V : GAF 60-51 (saat masuk RS)

12
VIII. Daftar Masalah
8.1. Organobiologik
A. Tidak ada faktor genetik gangguan kejiwaan.
B. Tidak ada faktor kerusakan dan disfungsi otak yang menyebabkan
gangguan kejiwaan.

8.2. Psikologik
A. Mood : labil
B. Afek : labil
C. Keserasian : Serasi perasaan, perbuatan, pikiran
D. Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik (+), dan auditorik (+).
E. Isi Pikir : Waham kebesaran (+), dan waham kejar (+).
F. RTA : Terganggu
G. Tilikan : Derajat 1, penderita menyangkal menderita
penyakit yang dideritanya.

IX. Prognosis
1. Hal yang memperingan :
a. Berobat ke instansi yang tepat
b. Keluarga yang mendukung kesembuhan pasien
c. Faktor pencetus jelas
2. Hal yang memperberat :
- Kondisi ekonomi keluarga
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad sanasiam : dubia
Qua ad fungsionam : dubia

X. Rencana Terapi
10.1. Psikofarmaka
A. Anti psikotik tipikal golongan butyrophenone
Haloperidol 5 mg dosis 2 x 2 mg

13
 B. Anti ekstrapiramidal untuk efek samping antipsikotik
Triheksifenicil (THP) 2 mg dosis 2 x 2 mg
10.2. Psikoterapi
a. Terhadap penderita
- Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang
dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat.
- Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
- Memotivasi dan memberikan dukungan kepada penderita agar
penderita tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam
menghadapi hidup ini tidak kendur.
b. Terhadap keluarga
- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada
keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit,
perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat
memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum obat
dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala
kekambuhan.
- Memberikan pngertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit.

XI. Pandangan Islam

Allah memberikan ujian berupa penyakit dan memberikan tuntunan
dalam Islam untuk menyikapinya.
"Tidaklah seorang muslim tertimpa suatu penyakit dan sejenisnya, melainkan
Allah akan menggugurkan bersamanya dosa-dosanya seperti pohon yang
menggugurkan daun-daunnya." ( HR. Bukhari no 5660 dan Muslim no.2571)
Allah menganjurkan manusia untuk berobat sebagaimana dari hadits
riwayat Bukhari, bahwa Rasulullah bersabda,

14
 “Allah tidak akan menurunkan suatu penyakit, melainkan Dia menurunkan
juga obat untuk penyakit itu.” (HR Bukhari no.5678)
BAB II
DISKUSI

Pada penderita ditemukan gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual

serta gangguan isi pikir berupa waham kebesaran, dan waham kejar. Selama
wawancara sikap penderita cukup kooperatif.
Pengobatan pada penderita ini diberikan Haloperidol 5 mg dengan
pemberian 2 kali 4 tablet sehari, Trihexyphenidyl 2 mg dengan dosis 2 kali sehari.
Haloperidol adalah antipsikotik typikal turunan dengan sifat yang telah dianggap
sangat efektif. Trihexylphenidil diberikan apabila terjadi efek samping
ekstrapiramidal. Semua antagonis reseptor dopamin berkaitan dengan efek
samping ekstra piramidal. Hal ini disebabkan karena berkurangnya aktivitas
dopamin pada ganglia basalis, yang diakibatkan karena afinitasnya terhadap
reseptor D2.
Selain menggunakan terapi psikofarmaka, penderita juga ditunjang dengan
psikoterapi. Psikoterapi suportif bertujuan agar penderita merasa aman, diterima,
dan dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan pada penderita yang
mengalami gangguan proses kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan
proses pikir, serta adanya gangguan dalam melakukan hubungan dengan orang
lain. Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya
kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga penderita sadar dan mengerti
akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.
Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk
meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian
kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi penderita agar dapat menjalankan
fungsi sosialnya dengan baik. Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga
dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga

15
mengenai penyebab penyakit yang dialami penderita serta pengobatannya
sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita untuk
minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan
secara dini. Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada
perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan.
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat
gangguan psikiatri dalam keluarga. Gejala ini bisa berulang apabila penderita
tidak kontrol dan minum obat teratur. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya
motivasi penderita sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga
yang cukup, maka akan membantu perbaikan pada penderita.

16
 DIAGRAM

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 minggu SMRS
2 bulan SMRS 1 bulan SMRS Selama dirawat
Penderita mendengar suara yang
Penderita mengoceh Penderita merasa menjadi kepala menyuruhnya Penderita mengatakan
sendiri. karang taruna di desa penderita, Penderita sering curiga terhadap orang
tidak lagi merasa
namun ayah penderita curiga kepada orang
Penderita merasa yang akan mau mengambil lahan tani lain.
mengatakan penderita pernah
ketakutan. mencalonkan diri menjadi karetnya.
kepala karang taruna namun Penderita merasa bingung apa yang akan Tidak lagi mendengar
tidak terpilih, sehingga dilakukannya. suara-suara yang
penderita mengganggap dirinya Penderita melihat bayangan menganggu nya.
sebagai kepala karang taruna. Penderita masih bingung
Penderita merasa dikejar dan ketakutan
apa yang akan
Penderita susah tidur sehingga sering dilakukannya.
keluyuran tanpa tujuan, sehingga
penderita di bawa ke Rumah Sakit
Ernaldi Bahar.