LAPORAN KASUS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO

SEMARANG

Disusun oleh:

Pengesahan:

Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing,

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 55 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : tamat SMA
Suku / Warganegara : Jawa/ Indonesia
Alamat : Semarang
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 12 Juni 2018
No. CM : 486814
Diperiksa oleh : Koass Dimas Banurusman dan Koass Difa Aulia

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Tn. W
Alamat Semarang
Pekerjaan Driver
Pendidikan Tamat SMA
Umur 58 tahun
Agama Islam
Hubungan Suami
Lama kenal 34 tahun
Sifat perkenalan Suami – Istri
a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:
Keluhan Pasien: nyeri kepala seperti dipukul
Keluhan keluarga/pengantar: tidak bersemangat dan mudah lelah

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)

± 7 bulan SMRS pada November 2017, pasien datang berobat dengan keluhan sedang ada
masalah ekonomi. Pasien meminjam uang di Bank untuk biaya kuliah anak pertamanya,
sulit membayar tagihan bulanan dan suami tidak peduli. Pasien merasakan nyeri kepala
seperti dipukul siang dan malam, malas bekerja, sering membayangkan kejadian yang tidak
menyenangkan, menangis. Hubungan keluarga dirasa kurang harmonis, beberapa kali
pasien bertengkar dengan suami. Pasien minum obat warung namun nyeri kepala tidak
kunjung sembuh. Aktifitas mandi, makan dan minum atas inisiatif sendiri namun
berkurang. Dokter memberi obat fluoxetine dan clobazam, pasien diminta control 1 bulan
(GAF60)

± Desember 2017, pasien mulai merasa ada perbaikan, ada semangat melakukan pekerjaan,
sudah tidak lemas dan kesadaran untuk mulai beribadah mulai meningkat, putus asa
berkurang. Aktifitas mandi, makan dan minum atas inisiatif sendiri. Pasien datang control
dan diberi obat untuk 2 bulan. (GAF90).

± Maret 2018, pasien datang dengan keterlambatan 1 bulan tidak datang control. Timbul
cemas, tangan sering berkeringat dan mudah lelah. Aktifitas mandi, makan dan minum
masih atas inisiatif sendiri. Pasien diberi obat dan dokter meminta untuk control sebelum
persediaan obat habis. Dokter memberi obat untuk 2 bulan. (GAF60).

Saat ini (12 Juni 2018), pasien datang control karena keluhan muncul kembali. Obat sudah
habis 1 minggu yang lalu. Pasien merasakan pusing, nyeri kepala seperti dipukul, gelisah
bingung, tidak nyaman. Keseharian pasien dirasa kurang bersemangat, mudah lelah, tangan
dirasa sering berkeringat, pasien merasa mudah haus dan jantung berdebar. Pasien merasa
masih kurang bahagia walau sudah berkumpul dan bercengkrama dengan keluarga, lebih
suka diam dan menyendiri. Aktifitas mandi, makan dan minum masih atas inisiatif sendiri,
nafsu makan berkurang. (GAF60).
 KURVA PERJALANAN PENYAKIT PASIEN
7 bulan SMRS 6 bulan SMRS 3 minggu SMRS 1 hari SMRS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

GAF

c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Pasien merasa ketakutan melihat pisau saat usia 10 tahun (sebelumnya pasien pernah
dimarahi ibu karena bermain dengan kakaknya didekat dapur dan menganggu ibunya
memasak. Saat itu ibunya sedang memegang pisau dan menganyunkan pisau sambil
menunjuk kearah pasien untuk berhenti bermain).
Pasien sudah menjalankan psikoterapi. Ketakutan tersebut hilang setelah dilakukan
psikoterapi selama 6 bulan.

2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayatepilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
 Riwayat gegar otak : disangkal

3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA

Disangkal

III. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara dari kehamilan dan kelahiran yang
diinginkan. Ibu sehat secara fisik dan mental selama kehamilan. Pasien lahir spontan
dibantu bidan. Berat lahir tidak ingat. Tidak ada cacat bawaan.

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )

Pasien sejak lahir diasuh penuh kasih sayang oleh orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien normal baik dari aspek motorik, kognitif, emosional, perilaku
dan sosial sesuai dengan anak seusianya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sesuai usianya. Pasien mampu bermain
dengan anak seusianya. Tidak pernah mondok di RS.

4. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia. Pasien mampu bergaul dengan teman
sebayanya. Pasien masuk SD usia 6 tahun dan tidak pernah tinggal kelas. Prestasi
disekolah baik.

5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)

Pasien lulus SD kemudian melanjutkan sekolah hingga jenjang SMA. Perkembangan
dimasa remaja normal baik, pasien cukup mandiri dalam mengatur kegiatannya sendiri.
Menghabiskan waktu luang membantu pekerjaan rumah ibunya dan berkumpul
bersama teman-teman seusianya.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk SD usia 6 tahun, lulus SD dengan nilai baik. kemudian melanjutkan
ke jenjang SMP usia 12 tahun. Lulus dengan nilai baik dan melanjutkan ke SMA
saat usia 15 tahun dan lulus dengan nilai baik. Pasien berkeinginan untuk kuliah,
namun karena kondisi ekonomi yang tidak memungkinkan niat tersebut diurungkan
pasien.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebagai ibu rumah tangga yang memiliki kos-kosan. Sehari-hari pasien
mengerjakan pekerjaan rumah, merawat anak dan mengurus kos-kosan.

c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam dan rajin beribadah.

d. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah usia 21 tahun dengan suami yang merupakan kakak kelas sewaktu
SMA. Suami pasien over protektif, cemburuan dan suka membatasi kegiatan
pasien.

e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan/ pelatihan militer

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat pelanggaran hukum

g. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga sekitar kurang baik. Pasien tidak
diizinkan suami mengikuti kegiatan diluar rumah.
 h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal serumah dengan suami dan 2 orang anak yang belum mandiri. Suami
bekerja sebagai driver. Anak pertama masih kuliah semester 4 dan anak kedua
masih SMP. Pembiayaan pengobatan pasien dengan tanggungan pribadi, kesan
social ekonomi cukup.
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak mengalami kekerasan seksual pada masa anak-anak maupun remaja.

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

Keterangan :
: Laki- laki
: Perempuan
: Gangguan Jiwa
: Penderita
: Tinggal Serumah

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin segera sembuh dan tidak ingin minum obat terus menerus.

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Seorang wanita usia 55 tahun, kulit sawo matang, penampilan sesuai usia,
mengunakan jilbab. Kebersihan dan kerapihan cukup.
 b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif

c) Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, kontak (+) wajar, dapat dipertahankan

d) Mood dan Afek

Mood(pasien): depresi
Afek : serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

volume suara : cukup
intonasi : cukup
artikulasi : jelas
kualitas : cukup
kuantitas : cukup

C. Gangguan Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : (-)

D. Pikiran
a. Aruspikir
Flight of Idea : (-)
Asosiasi longgar : (-)
Pikiran berpacu : (-)
Tangensialitas : (-)
Sirkumstansialitas : (-)
Inkoherensi : (-)
Asosiasi bunyi : (-)
Verbigerasi : (-)
 Persevasi : (-)
Blocking : (-)
Retardasi : (-)
Pikiran samar-samar : (-)
Neologisme : (-)
b. Isi Pikir
Waham : (-)
Paranoid : (-)
Preokupasi : (+) ada, akan penyakitnya yang tak kunjung sembuh
Obsesi dan Kompulsi : (-)
Fobia : (-)
Gagasan bunuh diri/membunuh: (-)
Ide-ide referensi/influence: (-)
Kemiskinan isi : (-)

E. Sensorium dan Kognitif

a. Kesadaran : jernih
b. Orientasi
Personal : baik Waktu : baik
Tempat : baik Situasional : baik
c. Daya ingat
Segera : baik Jangka Sedang : baik
Jangka Pendek : baik Jangka Panjang : baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, normovigilitas
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
 h. Pengendalian Impuls
Baik

G. Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan dan
pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri
pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu
selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan
derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien
sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan
perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan
Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,8oC
 BB : 68 kg TB : 158 cm
Kesadaran : Composmentis
Kepala&leher : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Kesan : dalam batas normal

B. Status Neurologis
Kesan : dalam batas normal

C. Laboratorium (keterangan di lampiran)

(-)

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)

(-)

E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-ICD10:

skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE: kognitif ( dementia, geriartri,
GMO)}
1. Keadaan perasaan sedih 0
2. Perasaan bersalah 0
3. Bunuh diri 0
4. Insomnia (early) 0
5. Insomnia (middle) 1
6. Insomnia (late) 1
7. Kerja dan kegiatan 2
8. Retardasi 0
9. Agitasi 0
10. Anxietas psikis 3
11. Anxietas somatic 2
 12. Gejala somatik (GI) 0
13. Gejala somatic umum 1
14. Gejala genital 0
15. Hipokondriasi 1
16. Kehilangan BB 1
17. Rilikan 0
18. Variasi diurnal 0
19. Depersonalisasi dan deseaksasi 0
20. Gejala paranoid 0
21. Gejala obsesif-kompulsif 0
22. Ketidak berdayaan 0
23. Keputusasaan 2
24. Perasaan tidak berdaya 0
Total 14
Interpretasi : Depresi sedang

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Dari anamnesis didapatkan seorang wanita usia 55 tahun, agama islam, suku jawa,
sudah menikah, datang ke klinik psikiatri RSOK dengan keluhan nyeri kepala seperti
dipukul, pusing, gelisah, bingung, tidak bersemangat, tangan berkeringat, mudah haus
dan jantung berdebar, mudah lelah.
Dari pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan pada pasien.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan sikap koorperatif, kontak psikis ada, wajar
dan dapat dipertahankan. Prilaku pasien normoaktif dengan mood depresi afek serasi.
Kualitas dan kuantitas pembicaraan cukup. Tidak didapatkan gangguan persepsi,
halusinasi, waham, kemampuan kognitif. Preokupasi tentang penyakitnya tilikan
pasien cukup baik (G) pasien dapat dipercaya.
Dari pemeriksaan psikometri didapatkan skor M dengan iterpretasi depresi sedang.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III
Aksis I : F41.2 Gangguan campulsan anxietas dan depresi
DD : 1. F32.1.1 Episode depresi sedang dengan keluhan somatis
2. F41.1 Gangguan cemas menyeluruh
Aksis II : Z03.2 tidak ada diagnosis
Aksis III : Z03.2 tidak ada diagnosis
Aksis IV : Kebutuhan control rutin dan minum obat buruk
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) 90
GAF saat masuk 60
GAF saat diperiksa 60

RSUD Tugurejo
VIII. PENATALAKSANAAN SEMARANG
1. Farmakoterapi (Resep, ECT) Semarang, 12 Juni 2017

Fluoxetine 20mg/24 jam PO R/ Fluoxetine 20mg No. VII

Clobazam 10mg/12 jam PO S 1 dd caps 1 o.m
R/Clobazam 10mg No. XIV
S 2 dd tab 1.
2. Psikoterapi
Pro: Ny. S
a. Terapi Kelompok Usia: 55 tahun
-
b. Terapi Keluarga
Mengedukasi keluarga untuk selalu memberikan semangat dan motivasi pasien
sembuh.
c. Terapi Suportif
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan sembuh bila rutin
minum obat
- Mengedukasi pasien untuk selalu semangat, jangan berpikir terlalu berat
dan istirahat bila lelah.
d. Terapi Okupasional
 Melakukan kegiatan seperti yang dilakukan pasien sebelum sakit, secara bertahap,
setelah pasien sembuh.

IX. PROGNOSIS : dubia ad bonam

Faktor Baik Buruk
Pencetus stressor jelas
Onset Kronik
Usia 15-25 tahun > 25 tahun
Gejala positif menonjol
Menikah Menikah
Status ekonomi Cukup
Kekambuhan Ada
Riwayat keluarga Tidak ada
GAF 1 tahun terahir >50 90
Kepatuhan minum obat Tidak Patuh