LAPORAN KASUS

Atrial Fibrillation Rapid Ventricular Response

I. IDENTITAS
Nama : Ny. W
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Banjarejo
Tanggal Pemeriksaan : 1 Januari 2019 pk. 20.00

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 8 jam lalu disertai dengan
nyeri ulu hati. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti
ini. Pasien mengira dirinya sakit maag, sehingga pasien minum mylanta,
tetapi keluhan tidak membaik sehingga pasien datang ke IGD RSDS
Magetan.
Nyeri dada yang menjalar disangkal. Pasien mengeluh mual tetapi
tidak muntah. Pasien juga menyangkal ada bengkak pada bagian kaki.
Pasien mengatakan BAB normal, flatus normal, BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal, riwayat penyakit jantung (+) HT
(+) DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa, DM dan hipertensi pada keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 158x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 36.5 C

Status Generalis
 Kepala : Tanda trauma (-), jejas(-)
 Mata : anemis (-), ikterus (-), pupil isokor
 THT : telinga tidak ada kelainan, nafas cuping hidung (-),
tenggorokan tidak ada kelainan
 Mulut : bibir sianotik (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-)
  Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba
membesar
 Paru :
- Simetris saat statis dan dinamis
- Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
- Sonor di kedua lapang paru
- Suara napas vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi -/-
 Jantung :
- Ictus cordis tidak terlihat
- S1-S2 tunggal reg, m(-), g(-)
 Abdomen :
- Inspeksi = flat, massa (-), darm steifung (-), darm contour
(-)
- Auskultasi = BU(+)N, metalic sound (-)
- Palpasi = defans muskuler (-) nyeri tekan epigastrium (+)
Turgor kulit baik
- Perkusi = timpani (+), pekak hepar (+)
 Ekstremitas
- Oedema (-), akral hangat(+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 12,1 14-18
Leukosit 11.720 4.800-10.800
Hct 35,8 42-52
Trombosit 233.000 150.000-400.000
GDS 144 <126
 EKG

V. DIAGNOSIS
Atrial fibrillation rapid ventricular response

VI. TERAPI
o O2 NC 3 LPM
o Infus Nacl 0,9% 7 tpm
o Injeksi Ranitidin 50mg/12 jam IV
Konsul dr. Ali, Sp.JP , diberi advice:
- Inj. Digoxin 0,5 mg
- Cek EKG ulang 4 jam, bila masih AF RVR berikan lagi
inj. Digoxin 0,25 mg
- Atorvastatin 1x20 mg
- ASA 1x 80 mg
- CPG 1 x 75 mg
- Periksa Foto Thorax PA
- Cek Ureum, Kreatinin dan Serum elektrolit

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

VIII. EDUKASI
Menjelaskan tentang penyakit dan kondisi pasien saat ini, bahwa
keluhan pasien merupakan gangguan irama jantung yang dimana
menyebabkan denyut jantung pasien lebih cepat dibandingkan denyut
jantung normal.
Menjelaskan bahwa pasien pasien dikonsulkan ke dokter spesialis
jantung dan diterapi sesuai dengan penyakitnya.
Menjelaskan bahwa pasien butuh diobservasi sehingga disarankan
untuk rawat inap.