LAPORAN PENDAHULUAN ISPA

LAPORAN PENDAULUAN
A.  KONSEP MEDIS
1.    Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur
saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas
dan bawah secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15).
2.    Etilogi
1.    Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus
dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada
saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.
2.    .Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan
tubuhnya lemah atau belum sempurna.
3.    Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.
4.    Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah
rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.
5.    ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung
kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.
3.    Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya
virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan
saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan
refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan
lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :
-       Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa
-       Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi
lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
-       Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk.  
-       Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan
atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.
4.    Manifestasi Klinis
-       Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a.    Batuk
b.    Nafas cepat
c.    Bersin
d.   Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
e.    Nyeri kepala
f.     Demam ringan
g.    Tidak enak badan
h.    Hidung tersumbat
i.      Kadang-kadang sakit saat menelan
-       Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a.       Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak,
napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
b.      Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.
c.       Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung,
kejang dan coma.
d.      Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak
5.    Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan
diagnosis pada gangguan pernapasan atas.
-       Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan
faringitis.
-       Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh,
dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.
-       Pemeriksaan pencitraan
termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat
kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan
sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.
6.    Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit
ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek
biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi
penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman
sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
-       Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
-       Immunisasi.
-       Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
-       Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
Prinsip perawatan ISPA antara lain :
-       Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
-       Meningkatkan makanan bergizi
-       Bila demam beri kompres dan banyak minum
-       Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih
-       Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.
-       Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek
Penatalaksanaan Medis
-       Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau sesuai yang
diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.
-       Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.
7.    Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri
dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak
mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti :
sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan
brhoncopneumonia dan berlanjut pada kematian karna adanya sepsis yang meluas
B.  KONSEP KEPERAWATAN
1.    Pengkajian
a.       Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal
pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama, alamat,
dan lain-lain.
b.      Riwayat Kesehatan
·      Riwayat penyakit sekarang
biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi,
nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
·      Riwayat penyakit dahulu
biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
·      Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
·      Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
c.       Pemeriksaan fisik
-       Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
-       Tanda vital :
-       Kepala :  Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan
atau lesi pada kepala
-       Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
-       Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan
pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
-       Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang
keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
-       Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah
ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan
dalam berbicara.
-       Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis
-       Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing,
apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem
Pernafasan
-       Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
Tonsil tampak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringan parut dan leher
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung
-       Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe
servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
-       Perkusi
Suara paru normal (resonance)
-       Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
-       Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan
pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi
peningkatan bising usus/tidak.
-       Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin.
Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia
minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
-       Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada
nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
-       Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan
bentuk.
2.    Diagnosa Keperawatan
1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2.      Ketidakefektifan Pola Nafas
3.      Gangguan pertukaran gas
4.      Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5.      Hipertermi
6.      Nyeri akut
3.    Intervensi Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
.
1. Bersihan jalan napas tidak NOC: NIC
efektif   Respiratory status : Airway Manajemen
Definisi : Ventilation 1.      Monitor status oksigen
Ketidakmampuan   Respiratory status : Airway pasien
untuk
membersihkan sekresi atau patency 2.      Auskultasi suara nafas
obstruksi dari   Aspiration Control
saluran sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Tujuan dan Kriteria Hasil:  3.      Pastikan kebutuhan oral /
jalan nafas. setelah dilakukan tindakan tracheal suctioning
Batasan Karakteristik: keperawatan selama 2 x 24 4.      Minta klien nafas dalam
  Dispneu, Penurunan suara nafas jam bersihan jalan napas sebelum suction
  Orthopneu tidak efektof teratasi/ dilakukan.
  Cyanosis berkurang dengan indicator 5.      Berikan O2 dengan
  Kelainan suara nafas (rales, : menggunakan nasal untuk
wheezing)          Mendemonstrasikan batuk memfasilitasi suksion
  Kesulitan berbicara efektif dan suara nafas yang nasotrakeal
  Batuk, tidak efekotif atau tidak bersih, tidak ada sianosis 6.      Gunakan alat yang steril
ada dan dyspneu (mampu sitiap melakukan tindakan
  Mata melebar mengeluarkan sputum,7.      Hentikan suksion dan
  Produksi sputum mampu bernafas dengan berikan oksigen apabila
  Gelisah mudah, tidak ada pursed pasien menunjukkan
  Perubahan frekuensi dan irama lips) bradikardi, peningkatan
nafas          Menunjukkan jalan nafas saturasi O2, dll.
Faktor-Faktor yang yang paten (klien tidak Airway Management
berhubungan: merasa tercekik, irama 8.      Auskultasi suara nafas,
  Lingkungan : merokok, nafas, frekuensi pernafasan catat adanya suara
menghirup asap rokok, dalam rentang normal, tambahan
perokok pasif-POK, infeksi tidak ada suara nafas 9.      Monitor respirasi dan
  Fisiologis : disfungsi abnormal) status O2
neuromuskular, hiperplasia
         Mampu mengidentifikasi- 10.  Identifikasi pasien
dinding bronkus, alergi jalan kan   dan mencegah factor perlunya pemasangan alat
nafas, asma. yang dapat menghambat jalan nafas buatan
  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas 11.  Atur intake untuk cairan
jalan nafas, sekresi tertahan, mengoptimalkan
banyaknya mukus, adanya keseimbangan
jalan nafas buatan, sekresi 12.  Buka jalan nafas,
 bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
Definisi
inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak menyediakan
ventilasi yang adekuat
batasan karakteristik
  Penurunan kapasitas vital
  Penurunan tekanan inspirasi
  Penurunan tekanan ekspirasi
  Perubahan gerakan dada
  Napas dalam
  Napas cuping hidung
  Fase ekspirasi yang lama
  Penggunaan otot-otot bantu
untuk bernapas
Faktor yang berhubungan
  Posisi tubuh
  Deformitas dinding dada
  Kerusakan kognitif
guanakan teknik chin lift
atau jawthrust bila perlu
13.  Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
14.  Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
15.  Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
16.  Berikan bronkodilator bila
perlu
HE
17.  Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
18.  Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
19.  Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
Status Pernapasan: Memfasilitasi Jalan
Kepatenan Jalan Napas Nafas
Status Pernapasan:  Membuka jalan nafas
Ventilasi dengan cara dagu
Status Tanda-Tanda Vital diangkat atau rahang
Setelah dilakukan tindakan ditinggikan.
keperawatan ...x24 jam Memposisikan pasien agar
klien dapat menunjukkan mendapatkan ventilasi
efektifnya pola nafas yang maksimal.
dengan kriteria hasil:  Mengidentifikasi pasien
 Klien tidak menunjukkan berdasarkan penghirupan
sesak nafas nafas yang potensial pada
 Tidak adanya suara nafas jalan nafas
tambahan  Memberikan terapi fisik
 Klien menunjukkan pada dada
frekuensi nafas dalam Mengeluarkan sekret
rentang normal dengan cara batuk atau
 Perkembangan dada penyedotan
simetris  Mendengarkan bunyi
  Kerusakan muskuloskeletal  Tidak menggunakan otot nafas, mancatat daerah
  Disfungsi neuromuskular pernafasan tambahan yang mangalami
penurunan atau ada
tidaknya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan
 Memberikan oksigen yang
tepat
Pemantauan pernafasan
 Monitor tingkat, irama,
kedalaman, dan upaya
bernapas
 Catat pergerakan dada,
lihat kesimetrisan,
penggunaan otot bantu,
dan retraction otot
intercostals dan
supraclavicular
 Palpasi ekspansi paru-paru
di kedua sisi (kiri-kanan)
 Tentukan kebutuhan untuk
suction
 Monitor bila ada kelelahan
dari otot diafragma
 Lakukan pengobatan terapi
pernapasan (seperti
nebulizer) jika dibutuhkan
Peningkatan Batuk
 Memeriksa hasil tes fungsi
paru-paru, bagian dari
kapasitas vital, kekuatan
inspirasi maksimal,
kekuatan volume ekspirasi
dalam 1 detik (FEV1), dan
FEV1/FVO2
 Pada waktu pasien batuk,
perut bagian bawah
xiphoid dipadatkan
dengan telapak tangan
ketika membantu pasien
untruk fleksi
 Menginstruksikan pasien
untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan nafas
secara maksimal
Ventilasi Mekanik
 Memeriksa kelelahan otot
pernafasan
 Memeriksa gangguan pada
pernafasan
 Merencanakan dan
mengaplikasikan
ventilator
 Memeriksa
ketidakefektifan ventilasi
mekanik baik keadaan
fisik maupun mekanik
 Memastikan pertukaran
ventilasi setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-
tanda Vital
 Memeriksa tekanan
darah ,nadi, suhu tubuh,
dan pernapasan dengan
tepat.
 Mencatat kecenderungan
dan pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah.
 Mendengarkan dan
membandingkan bunyi
tekanan darah di kedua
lengan dengan tepat.
 Memeriksa dengan tepat
tekanan darah denyut
nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan
sesudah beraktivitas.
Kolaborasi
 Pemberian obat anti
lumpuh, obat bius, dan
narkotik analgesic
 HE
 Menginstruksikan
bagaimana batuk yang
efektif
 Mengajarkan pasien
bagaimana penghirupan
3. Gangguan Pertukaran gas         Respiratory Status : Gas Airway Management
Definisi : Kelebihan atau exchange 1.        Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi         Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
dan atau pengeluaran ventilation atau jaw thrust bila perlu
karbondioksida di dalam        Vital Sign Status 2.        Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : keperawatan selama ...x24 3.        Identifikasi pasien
        Gangguan penglihatan jam diharapkan tidak perlunya pemasangan alat
        Penurunan CO2 terjadi gangguan pertukaran jalan nafas buatan
        Takikardi gas dengan Kriteria Hasil 4.
:         Pasang mayo bila perlu
        Hiperkapnia         Mendemonstrasikan 5.        Lakukan fisioterapi dada
        Keletihan peningkatan ventilasi dan jika perlu
        Somnolen oksigenasi yang adekuat 6.        Keluarkan sekret dengan
        Iritabilitas         Memelihara kebersihan batuk atau suction
        Hypoxia paru paru dan bebas dari 7.        Auskultasi suara nafas,
        Kebingungan tanda tanda distress catat adanya suara
        Dyspnoe Pernafasan tambahan
        nasal faring         Mendemonstrasikan batuk 8.        Lakukan suction pada
        AGD Normal efektif dan suara nafas yang mayo
        sianosis bersih, tidak ada sianosis 9.        Berika bronkodilator bial
        warna kulit abnormal (pucat, dan dyspneu (mampu perlu
kehitaman) mengeluarkan sputum,
10.    Barikan pelembab udara
        Hipoksemia mampu bernafas dengan 11.    Atur intake untuk cairan
        hiperkarbia mudah, tidak ada pursed mengoptimalkan
        sakit kepala ketika bangun lips) keseimbangan.
        frekuensi dan kedalaman         Tanda tanda vital dalam 12.    Monitor respirasi dan
nafas abnormal rentang norma status O2

Faktor faktor yang Respiratory Monitoring

berhubungan : 13.    Monitor rata – rata,
        ketidakseimbangan perfusi kedalaman, irama dan
ventilasi usaha respirasi
        perubahan membran kapiler- 14.    Catat pergerakan
alveolar dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
 tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
15.    Monitor suara nafas,
seperti dengkur
16.    Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
17.    Catat lokasi trakea
18.    Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
19.    Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
20.    Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
21.    auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4. Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutritiont Management
nutrisi tubuh : kurang dari keperawatan selama ...x241.     Kaji makanan yang
kebutuhan tubuh jam klien menunjukkan disukai oleh klien
Definisi nutrisi sesuai dengan2.    Kaji adanya alergi
Ketidakseimbangan nutrisi kebutuhan tubuh dengan makanan
adalah resiko asupan nutrisi kriteria hasil: 3.    Monitor jumlah nutrisi
yang tidak mencukupi Laporkan nutrisi adekuat dan kandungan kalori.
kebutuhan metabolik.  Masukan makanan dan4.    Kaji kemampuan pasien
Batasan Karakteristik cairan adekuat untuk mendapatkan nutrisi
 Persepesi ketidakmampuan Energi adekuat yang dibutuhkan
untuk mencerna makanan.  Massa tubuh normal 5.    Pantau adanya mual atau
 Kekurangan makanan  Ukuran biokimia normal muntah.
 Tonus otot buruk Dengan skala : 6.    Yakinkan diet yang
 Kelemahan otot yang berfungsi 1 = Sangat kompromi dimakan mengandung
untuk menelan atau 2 = Cukup kompromi tinggi serat untuk
mengunyah 3 = Sedang kompromi mencegah konstipasi
 Faktor yang berhubungan 4 =  Sedikit kompromi 7.    Kolaborasi dengan ahli
 Ketidakmampuan untuk 5 = Tidak kompromi gizi untuk menentukan
menelan atau mencerna jumlah kalori dan nutrisi
makanan atau menyerap yang dibutuhkan pasien.
nurtien akibat faktor biologi : 8.    Berikan makanan yang
 Penyakit kronis terpilih ( sudah
 Kesulitan mengunyah atau dikonsultasikan dengan
menelan ahli gizi)
9.    Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk diet yang tepat
bagi anak dengan sindrom
nefrotik.
Weight Management
10.      Diskusikan bersama
pasien mengenai
hubungan antara intake
makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB.
11.      Diskusikan bersama
pasien mengani kondisi
medis yang dapat
mempengaruhi BB
12.      Diskusikan bersama
pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang
dapat mempengaruhi BB
13.      Diskusikan bersama
pasien mengenai risiko
yang berhubungan dengan
BB berlebih dan
penurunan BB
14.      Perkirakan BB badan
ideal pasien
Weight reduction
Assistance

15. Fasilitasi keinginan

pasien untuk menurunkan
 BB
16. Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
17. Tentukan tujuan
penurunan BB
18. Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai
tujuan
HE
19. Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan makan
20. Ajarkan pemilihan
makanan
21. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
22. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
23. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
24. Anjurkan klien untuk
makan sedikit namun
sering.
25. Anjurkan keluarga untuk
tidak membolehkan anak
makan-makanan yang
banyak mengandung
garam.
5. hipertermi Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik -      Monitor suhu sesering
diatas rentang normal Setelah dilakukan tindakan mungkin
keperawatan selama 1x24-      Monitor warna dan suhu
Batasan Karakteristik: jam diharapkan suhu tubuh kulit
-   kenaikan suhu tubuh diatas kembali normal dengan-      Monitor tekanan darah,
rentang normal Kriteria Hasil : nadi dan RR
-   serangan atau konvulsi-       Suhu tubuh dalam rentang-      Monitor penurunan
(kejang) normal tingkat kesadaran
-   kulit kemeraha -       Nadi dan RR dalam-      Monitor WBC, Hb, dan
-   pertambahan RR rentang normal Hct
-   takikardi -       Tidak ada perubahan-      Monitor intake dan output
 warna kulit dan -      Berikan anti piretik
tidak ada pusing -      Berikan pengobatan
untuk mengatasi penyebab
demam
-      Selimuti pasien
-      Berikan cairan intravena
-      Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
-      Tingkatkan sirkulasi
udara
-      Berikan pengobatan
-   saat disentuh tangan terasa
untuk mencegah
hangat
terjadinya menggigil
Temperature regulation
Faktor faktor yang
-       Monitor suhu minimal
berhubungan :
tiap 2 jam
-    penyakit/ trauma
-       Rencanakan monitoring
-    peningkatan metabolisme
suhu secara kontinyu
-    aktivitas yang berlebih
-       Tingkatkan intake cairan
-    pengaruh medikasi/anastesi
dan nutrisi
-    ketidakmampuan/penurunan
-       Ajarkan pada pasien cara
kemampuan untuk berkeringat
mencegah keletihan akibat
-    terpapar dilingkungan panas
panas
-    dehidrasi
Vital sign Monitoring
-    pakaian yang tidak tepat
-       Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
-       Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
-       Monitor pola pernapasan
abnormal
-       Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
-       Monitor sianosis perifer
-       Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
6. Nyeri akut NOC : NIC
Definisi:   Pain Level, Pain Management
Sensori yang   pain control,
tidak 1.      Lakukan pengkajian nyeri
menyenangkan   comfort level
dan secara komprehensif
pengalaman emosional yang termasuk lokasi,
muncul secara aktual atau Tujuan dan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
 potensial kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas
atau menggambarkan  adanya keperawatan selama 2 x 24 dan faktor presipitasi
kerusakan (Asosiasi Studi jam, nyeri berkurang atau 2.      Observasi reaksi
Nyeri Internasional):serangan terkontrol. nonverbal dari
mendadak atau pelan         Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan (tahu penyebab 3.      Kaji
nyeri, kultur yang
sampai berat yang dapat mampu mempengaruhi respon
diantisipasi dengan akhir yang          Menggunakan tehnik nyeri
dapat diprediksi dan dengan nonfarmakologi 4.      Kaji tipe dan sumber
durasi kurang dari 6 bulan.          untuk mengurangi nyeri, nyeri untuk menentukan
Batasan karakteristik: mencari bantuan) intervensi
 Mengungkapkan secara verbal          Melaporkan bahwa nyeri 5.      Monitor penerimaan klien
atau melaporkan dengan berkurang dengan tentang manajemen nyeri
isyarat menggunakan manajemen 6.      Gunakan teknik
 Posisi untuk menghindari nyeri nyeri komunikasi terapeutik
 Mengkomunikasikan          Mampu mengenali nyeri untuk mengetahui
deskriptor nyeri (misalnya rasa (skala, intensitas, frekuensi pengalaman nyeri klien
tidak nyaman). dan tanda nyeri) 7.      Kontrol lingkungan yang
Faktor yang berhubungan :          Menyatakan rasa nyaman dapat mempengaruhi
 Agen-agen penyebab cedera setelah nyeri seperti suhu
(misalnya biologis, kimia, fisik ruangan, pencahayaan dan
         nyeri berkurang
dan psikologis.  kebisingan
         Tanda vital dalam rentang
8.      Kurangi faktor presipitasi
normal
nyeri
9.      Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
10.  Tingkatkan istirahat
11.  Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan inter
personal)
12.  Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
13.  Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgesic Administration
14.  Tentukan lokasi,
 karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
15.  Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
16.  Cek riwayat alergi
17.  Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
18.  Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
19.  Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
20.  Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
21.  Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
22.  Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
23.  Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
HE :
24.  Instrusikan pasien untuk
menginformasikan kepada
peraway jika peredaan
nyeri tidak dapat dicapai
25.  Informasikan kepada
klien tentang prosedur
yang dapat meningkatkan
nyeri dan tawarkan
 strategi koping yang
disarankan.
26.  Berikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan 
antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 Referensi
Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta :
EGC.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC:
Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC,