Disusun oleh :
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : An. A Nama : Ny. A
Umur : 13 Tahun Umur :-
Jns.Kelamin : Laki-Laki Jns.Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pekerjaan :- Hub. Dengan klien : Ibu
Gol.Darah :-
Alamat : Macanan, Sidorejo Kidul
B. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan Demam dan lemas
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan Demam kurang lebih 1 hari, lemas, dan minum hanya
sedikit. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya anaknya belum minum obat sama
sekali dan langsung dilarikan ke IGD Rumah Sakit Dr. Asmir Salatiga pada hari selasa
tanggal 10 Januari 2021 pukul 22.45 diantar oleh keluarganya dengan keluhan demam
dan lemas. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak mau minum. Saat dilakukan
pengkajian didapatkan hasil :
KU : Pasien tampak lemas dan pucat
S : 38,3 C
N :108 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 98%
Saat di IGD diberikan terapi :
- Infus RL Drip NB 20 tpm
- Infus Paracetamol 500 mg
- Injeksi Ondansetron 4 mg
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya belum pernah masuk Rumah Sakit dan baru
pertama kali ini anaknya masuk Rumah Sakit
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit menular seperti
TBC, HIV dan hepatitis dan penyakit menurun seperti hipertensi, DM, jantung.
b. Minum
2. Pola Eliminasi
a. BAB
b. BAK
Makan/ Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat
Tidur
Keterangan : 0 : Mandiri, 1 : Dengan alat bantu, 2 : Dibantu orang lain, 3 : Dibantu orang
lain dan alat, 4 : Tergantung total
4. Pola tidur dan istirahat
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
a. Keadaan Pasien : Pasien tampak lemas dan pucat
b. Penampilam pasien : Pasien tampak tidak memperhatikan penampilannya
c. Ekspresi wajah : Ekspresi wajah pasien tampak pucat
d. Kesadaran : Composmentis
Inspeksi : Otot antar sisi kanan dan kiri simestris, tidak terdapat deformitas, tidak
terpasang gip, dan tidak adanya traksi
Palpasi : Tidak ada pembengkakan, benjolan
Penilaian kekuatan otot, Respon Skala :
-Kekuatan otot lemah 3
-Tonus otot dapat digerakkan 4
-mampu terangkat 4
-Kekuatan otot normal 5
Parameter pengukuran ROM :
Fleksi ke depan : Servikal 40° (0-45°) lumbar 90° (0-95°)
Ekstensi : 40° (0-45°)
Fleksi lateral : 35° (0-40°)
Rotasi : 50° (0-60°).
9. Pemeriksaan Kulit/Integument
Inspeksi : Kulit tampak kemerahan, tidak terdapat lesi, tidak adanya jaringan
parut, warna kulit sawo matang.
Palpasi : kulit teraba hangat, tekstur kulit halus, turgor kulit normal, struktur,
tidak terdapat nyeri tekan
PEMRIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIS
MATOLOGI
Darah Lengkap: ECLIA
Hemoglobin 12.8 g/dl 11.8-15.0 Flowcytomentri
Leukosit 10.58 10^3/ul 4.0-10.0 Flowcytomentri
Trombosit 198 10^3/ul 150-450 Flowcytomentri
Hematrokrit 37.1 % 37.0-48.0 Flowcytomentri
Eritrosit 4.35 10^6/ul 3.50-5.00 Flowcytomentri
MCV 85.4 fL 82.0-95.0 Flowcytomentri
MCH 29.5 pg 27.0-31.0 Flowcytomentri
MCHC 34.5 g/dl 32.0-36.0 Flowcytomentri
Hitung Jenis (diff) ECLIA
Eosinofil 0.2 % 1-3 Flowcytomentri
Basofil 0.2 % 0-1 Flowcytomentri
Netrofil 67.7 % 50-70 Flowcytomentri
Limfosit 17.2 % 20-40 Flowcytomentri
Monosit 14.7 % 2-8 Flowcytomentri
Basofil 0.02 % 0.10 Flowcytomentri
Neutrofil 7.16 % 2-7 Flowcytomentri
Eosinofil 0.02 % 0.02-0.50 Flowcytomentri
Lymfosit 1.82 % 0.80-4 Flowcytomentri
Monosit 1.56 % 0.12-1.20 Flowcytomentri
NLR 3.94 % <3.13 Flowcytomentri
ALC 1819.76 % >1500 Flowcytomentri
Per Oral :
-
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
.
IV. IMPLEMENTASI
Implementasi Hari ke-1
HARI/ JAM NO. IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
TGL DX
Observasi : S: Lukita
Selasa, 11 08.00 1 - Ibu pasien mengatakan
Januari - mengidentifikasi
anaknya demam
2022 penyebab
- Ibu pasien mengatakan
hipertermia (mis. anaknya lemas
Dehidrasi, terpapar
O:
lingkungan panas,
- Kulit pasien tampak
penggunaan
kemerahan
incubator
- Kulit pasien teraba hangat
DX
Rabu, 12 08.30 1 - Memberikan terapi sesuai S : Lukita
Januari 2022
advice dokter -
O:
- infus masuk paracetamol
500 mg
- injeksi masuk
ondansetron 4 mg
- injeksi masuk Ceftriaxone
50 mg
Rabu, 12 11.00 1 - Monitor KU + TTV S: Lukita
Januari 2022
- Monitor suhu tubuh - Ibu pasien mengatakan
anaknya masih merasa
lemas
O:
- KU : Pasien tampak
sedikit pucat
- Kesadaran : Compos
Mentis
- Kulit pasien teraba hangat
- S : 37,8 C
- N : 98 x/menit
- RR : 24 x/menit
- SPO2 : 98 %
O:
- KU : Pasien tampak pucat dan terbaring lemah di atas
tempat tidur
- Kesadaran : Compos Mentis
S : 38,3 C
N :108 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 98%
A: