ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN An.K DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGEN

RST Rumkit Tk.IV Dr. Asmir Salatiga
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Dosen Pembimbing Ns. Erni Suprapti M.Kep

Disusun oleh :

LUKITO AYU FITRIANI

20101440119056

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO
SEMARANG
2022
I. PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian : 3 Januari 2022 No. Register : 167572
Jam Pengkajian : 11.00 WIB Tgl.MRS : 1 Januari 2022
Ruang/Kelas : Cempaka 1/VIP

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identias Penanggung Jawab
Nama : An. K Nama : Ny.Deviekaria L
Umur : 6 Tahun Umur :-
Jns. Kelamin : Perempuan Jns. Kelamin: Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : TK Pekerjaan : Perawat
Pekerjaan :- Hub. Keluarga: Ibu
Gol. Darah : -
Alamat : Lingkungan Berokan
Semarang
Diagnosa Medis : Observasi Febris
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh 5 hari demam naik turun, batuk, pilek, dan pusing
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam kurang lebih 5 hari, disertai batuk, pilek dan
pusing. Keluarga mengatakan sebelumnya telah diberikan obat penurunan panas
namun kondisi anaknya tidak kunjung membaik, pada hari Minggu 2 Januari 2021
pukul 16.15 keluarga membawa anaknya ke IGD Rumah Sakit Dr. Asmir Salatiga.
Saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil :
S : 37°C
N : 96 x/menit
RR : 28x/menit
SaO2 : 90%
KU :
 - Pasien terpasang O2 Nasal Kanul 3 liter/menit
- Pasien tampak Pucat
- Mukosa bibir pasien tampak kering
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu pasien mengatakan bahwa saat pasien dahulu lahir prematur dengan berat badan 1
kg dan terpasang oksigen hingga usia 1 tahun
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit menular seperti
TBC, HIV dan hepatitis dan penyakit menurun seperti . hipertensi, DM, jantung.

D. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

1. Pola Nutrisi
a. Makan

Sebelum Sakit Sasudah Sakit

Frekuensi 3x sehari habis setenga porsi 3xsehari habis satu porsi

Porsi ½ porsi 1 porsi sedang

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak nafsu makan

b. Minum

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Frekuensi 6-8 gelas sehari 4-6 gelas sehari

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

2. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Frekuensi Satu kali sehari 1 sampai 2 hari sekali

Konsisten Bentuknya padat Bentuknya padat

 Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. BAK

Sebelum Sakit Sesudah sakit

Frekuensi 4-5 kali sehari 3-4 kali sehari

Jumlah urine 800 cc 400-600 cc

Pancaran Lancar Lancar

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Sebelum Sakit Selama Sakit

Perawatan Diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan/ Minum   

Mandi  

Toileting   

Berpakaian  

Mobilitas di Tempat  
Tidur
Keterangan : 0 : Mandiri, 1 : Dengan alat bantu, 2 : Dibantu orang lain, 3 : Dibantu orang
lain dan alat, 4 : Tergantung total

4. Pola tidur dan istirahat

Sebelum Sakit Selama Sakit

Jumlah Tidur 8 jam 6-8 jam

Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada

Perasaan waktu bangun Segar Lemas

Kebiasaan sebelum tidur Mendengarkan dongeng Sedikit Rewel

Gangguan tidur Tidak ada Tidur kurang nyenyak

karena ganguan sesak
napas

5. Pola Peran dan Hubungan

Ibu Pasien megatakan anaknya dapat membina hubungan baik dengan teman
sebayanysa saat dirumh dan di sekolah, namun saat sakit anaknya sedikit enggan
berkomunikasi dengan orang luar dan merasa kurang nyaman dengan lingkungan
Rumah Sakit.
6. Pola Toleransi-koping Stres
Ibu Pasien mngatakan anaknya selalu terbuka dengan orang lain, terkadang anaknya
mengungkapkan isi hatinya kepada dirinya atau kakaknya maupun orang yang ada
disebelahnya. Namun ibu pasien mengatakan anaknya sedikit stres dan kurangg
nyaman berada di lingkungan Rumah Sakit sehingga sedikit rewel
7. Riwayat Spiritual
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit selalu mengajarkan kepada
anaknya untuk beribadah
 Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit hanya bisa beribadah diatas kasur tidak
seperti biasa.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
a. Keadaan Pasien : Pasien tampak lemas, pucat, dan mukosa bibir pasien
tampak kering
b. Penampilam pasien : Pasien terpasang O2 Nasal Kanul 3 liter/menit
c. Ekspresi wajah : Ekspresi wajah pasien tampak pucat
d. Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
S : 37°C
N : 96 x/menit
RR : 28x/menit
SaO2 : 90%
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata : Simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, tidak ada luka, tidak
ada benjolan, bulu mata tidak rontokkonjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri
tekan, sclera tidak icterik, warna kornea normal.
b. Hidung : Simetris kanan dan kiri, tampak berlendir dan terdapat sekret,
penciuman terganggu
c. Mulut : Bersih, warna bibir pucat, gigi tampak keries
d. Telinga : Bersih, tidak ada gangguan pendengaran
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala bulat dan simetris tidak terdapat luka.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
b. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak terdapat peradangan/kemerahan , tidak
terdapat adanya jaringan parut, tidak ada perubaha warna pada leher, dan tidak
terdapat benjolan pada leher.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, posisi trakea simetris, tidak ada pembesaran vena jugulari
 5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat ada stomatitis
Palpasi : vokal tremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : roncki
b. Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut merata
Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari
midklavikularis kiri.
Perkusi : bunyi jantung redup
Auskultasi :S1 S2 reguler
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar,simetris, tidak ada benjolan, tidak
terdapat bayangan pembuluh vena.
Auskultasi : Frekuensi peristaltik usus normal (5-35 x/menit)
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, perabaan
tidak teraba, permukaan halus, tepi hepar tidak teraba.
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Area genitalia dan rektal bersih, tidak ada lesi dan kemerahan serta Tidak terpasang
kateter
8. Pemeriksaaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi : otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak terdapat deformitas, tidak
terdapat fraktur, tidak terpasang gib, dan tidak adanya traksi.
Palpasi : tidak adanya benjolan
Kekuatan otot : Kekuatan otot normal
9. Pemeriksaan Kulit/Integument
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak adanya jaringan parut, warna kulit sawo
matang.
Palpasi : tekstur kulit halus, turgor kulit normal, kulit lentur, struktur normal
(tegang) lemak subcutan normal (tebal), tidak terdapat nyeri tekan.
F. PEMRIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIS
1. Pemeriksaan Radiologi
2. Laboratorium Darah
 Tamggal : 3 Januari 2022
Hasil :
1. Hasil Pemeriksaan Radiologi
Hasil X-Ray Photo : THORAX AP/Pa
Hasil :
KESAN :
- Gambaran Bronchopneumonia
- Tampak lemfadenopathy hiler bilateral
- Besar cor dalam batas normal
2. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

MATOLOGI
Darah Lengkap: ECLIA
Hemoglobin 13.1 g/dl 10.7 – 14.7 Flowcytomentri
Leukosit 4.54 10^3/ul 5.0 – 10.6 Flowcytomentri
Trombosit 187 10^3/ul 100-400 Flowcytomentri
Hematrokrit 38.8 % 35 - 49 Flowcytomentri
Eritrosit 5.02 10^6/ul 4.0-5.20 Flowcytomentri
MCV 77.2 fL 82.0-95.0 Flowcytomentri
MCH 26.0 pg 27.0-31.0 Flowcytomentri
MCHC 33.7 g/dl 32.0-36.0 Flowcytomentri
Hitung Jenis (diff) ECLIA
Eosinofil 0.9 % 1-3 Flowcytomentri
Basofil 0.4 % 0-1 Flowcytomentri
Netrofil 69.2 % 50-70 Flowcytomentri
Limfosit 17.8 % 20-40 Flowcytomentri
Monosit 11.7 % 2-8 Flowcytomentri
Basofil 0.01 % 0.10 Flowcytomentri
Neutrofil 3.14 % 2-7 Flowcytomentri
Eosinofil 0.05 % 0.02-0.50 Flowcytomentri
Lymfosit 0.81 % 0.80-4 Flowcytomentri
Monosit 0.53 % 0.12-1.20 Flowcytomentri
NLR 3.89 % <3.13 Flowcytomentri
ALC 808.12 % >1500 Flowcytomentri

G. TINDAKAN DAN TERAPI

- Infus Kaen 3B 15 tpm
- Inj. Paracetamol 3 x 160 mg
- Inj. Ondasetron 2 x 1,5 mg
- Inj Biocef 2 x 400 mg
 Per Oral :

- Ambroxol Syrup 3 x 1 cth

- Tremenza tablet 3 x 1

NO DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI TTD

DS : Bersihan Jalan Nafas Spasme Jalan Napas Lukita

- Pasien mengeluh batuk dan Tidik Efektif dengan ditandai
pilek dengan batuk dan
Do : bunyi suara napas
- Pasien tampak batuk tidak efektif terdengar ronchi.
- Bunyi suara napas terdengar ronchi
- N : 96 x/menit
- RR : 28x/menit
- SPO2 : 90%
I. ANALISA DATA

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihahan jalan nafas tidak efektif (D.0149) berhubungan dengan spasme jalan
napas dengan ditandai dengan batuk dan bunyi suara napas ronchi.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
KEPERAWATAN
HASIL

Bersihahan jalan Setelah diberikan asuhan Latihan Batuk Efektif (I.01006) Lukita
nafas tidak efektif keperawatan selama 3 x 8 jam Observasi:
(D.0149) bersihan jalan nafas tidak efektif - Identifikasi kemampuan batuk
berhubungan dengan membaik dengan kriteria hasil : - Monitor adanya retensi
spasme jalan napas (L.01001) sputum
dengan ditandai - Monitor tanda dan gejala
- Batuk efektif (meningkat)
dengan batuk dan infeksi saluran napas
- Produksi sputum (menurun)
bunyi suara napas Terapeuntik:
terdengar ronchi. - Mengi (menurun) - Atur posisi semi-fowler atau
- Wheezing (menurun) fowler
- Dispnea (menurun) Edukasi:
- Ortopnea (menurun) - Jelaskan tujuan dan prosedur
- Gelisah (menurun) batuk efektif
- Frekuensi napas (membaik) - Anjurkan tarik napas dalam
- Pola napas (membaik) melalui hidung selama 4
detik, dan ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama
8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
- Kolaborassi pemberian
mukolitik atau ekspetoran jika
perlu

Pemantauan Respirasi
(I.01014)
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
chyne-stokes, biot, ataksik)
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
 - Monitor saturasi oksigen

Terapeutik :
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi Hari Ke-1
HARI/ JAM NO. IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
TGL DX
08.30 - memberikan injeksi S : Lukita
Senin, 3 Januari 1 -
2022 paracetamol 160 mg
- memberikan injeksi O :
ondansetron 1,5 mg - injeksi masuk
- memberikan injeksi paracetamol 160 mg
- injeksi masuk
Ranitine 25 mg ondansetron 1,5 mg
- injeksi masuk
ranitidine 2 mg
S:
Senin, 03 Januari 09.00 2 - Menghanjurkan posisi - Lukita
2022 O:
semi-fowler
- Kolaborasi pemberian - Pasien tampak lebih
tenang dan rileks
O2 sesuai kebutuhan - Pasien terpasang O2
dengan Nasal Kanul 3
l/menit
S: Pasien mengatakan mau
Senin, 03 Januari 09.30 2 - Anjurkan tarik melakukan batuk efektif Lukita
2022 WIB O:
napas dalam
melalui hidung - Pasien tampak
mendengarkan penjelasan
selama 4 detik, dengan baik
dan ditahan - Pasien tampak kooperatif
selama 2 detik,
kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan)
 selama 8 detik
- Anjurkan
mengulangi tarik
napas dalam
hingga 3 kali
- Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik napas
dalam yang ke-3
S:- Lukita
10. 30 2 - Memonitor
WIB O:
setelah
- Suara nafas ronchi
terpasangnya 02
- Spo2 : 90%
- Memonitor - S : 37°C
frekuensi dan - N : 96 x/menit
kedalaman - RR : 28 x/menit

pernafaasan

Implementasi Hari Ke-2

HARI/TGL JAM NO. IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

DX
Selasa, 04 08.30 1 - memberikan injeksi S : Lukita
Januari 2022
paracetamol 160 mg -

- memberikan injeksi O :
ondansetron 1,5 mg - injeksi masuk
- memberikan injeksi paracetamol 160 mg
- injeksi masuk
Ranitine 25 mg ondansetron 1,5 mg
- injeksi masuk ranitidine 2
mg
Selasa, 04 11.00 1 - Mememonitor frekuensi, S : Lukita
Januari 2022
irama, kedalaman, dan -

upaya napas O:
- Monitor KU + TTV - KU : Terpasang O2
 - Kesadaran : Compos
Mentis
- N : 98x/menit
- RR : 28x/menit
- SPO2 : 93%

Selasa, 04 11.30 2 - Monitor pola napas S: Lukita

Januari 2022
(seperti bradipnea, - Pasien mengatakan
sesek jika kanul
takipnea,
oksigen terlepas dari
hiperventilasi, hidungnya
kussmaul, chyne- O:
- Suara nafas ronchi
stokes, biot, ataksik)
- Spo2 : 93%
- Memonitor adanya - Pasien tampak pucat dan
sumbatan jalan mukosa bibir kering
napas

Implementasi Hari Ke-3

HARI/TGL JAM NO. IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
DX
Rabu, 05 08.00 2 - Berikan Nebulizer S: Lukita
Januari sesuai advice Dokter Pasien bersedia dipasang Nebulizer
2022
- Memonitor O:
terpasangnya 02 - Spo2 : 97%
- N : 96x/menit
- RR : 24x/menit
- Pasien tampak lebih nyaman
11.00 2 - Monitor KU dan TTV S: Lukita
- Pasien mengatakan tidak
- Memonitor terpasangnya 02
merasa sesak
- Monitor frekuensi, irama,
O:
kedalaman, dan upaya napas
- Pasien tampak nyaman
dan mukosa bibir
tampak lembab
- N : 96 x/menit
- RR : 24x/menit
 - SaO2 : 97%

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi Hari Ke-1
HARI/TGL JAM NO.
EVALUASI TTD
DX

Senin, 03 13.30 1 Lukia

Januari WIB S:
2022
- Pasien mengeluh batuk dan pilek
O:
- Pasien tampak sesak, pucat, dan mukosa bibir
pasien tampak kering
- S : 37°C
- N : 96 x/menit
- RR : 28x/menit
- SaO2 : 90 %
A:
- Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, chyne-stokes, biot,
ataksik)
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Berikan Nebulizer sesuai advice Dokter

Evaluasi Hari Ke-2

HARI/TGL JAM NO.DX EVALUASI TTD
Selas, 04 13.30 1 Lukita
Januari S:
- Pasien mengatakan sesak jika kanul oksigen
terlepas dari hidungnya
O:
- Pasien tampak sesak jika tidak memakai nasul
kanul O2
- N : 98x/menit
- RR : 28x/menit
- SPO2 : 93%
A:
- Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Memonitor terpasangnya 02
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas

Evaluasi Hari Ke-3

HARI/TGL JAM NO.DX EVALUASI TTD

Rabu, 5 13.30 2 S: Lukita
januari - Pasien mengatakan sudah tidak sesak
2022
O:
- Pasien tampak lebih nyaman dan mukosa bibir
pasien tampak lembab
- N : 96 x/menit
- RR : 24x/menit
- SaO2 : 97%
A:
- Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
P:
- Intervensi dihentikan