Resume Keperawatan Pada Tn.

“A” Dengan Diagnosa Medik

Non Hemoragic Stroke (NHS) Di Ruangan IGD Non Bedah
RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar
2019

Nama pasien : Tn. A

No. RM : 897001
Diagnosa Medik : Non Hemoragic Stroke (NHS)
Umur : 74 tahun
Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Datang ke RS tanggal : 14-10-2019 Pukul : 15.00 WITA

Tgl pengkajian : 14-10- 2019 Pukul : 19.00 WITA
Sumber informasi :
( ) Pasien
() Keluarga
( ) Lainnya
Cara datang :
( ) Sendiri
( ) Rujukan
( ) Lainnya, Diantar oleh keluarga
Transportasi ke IGD :
( ) Ambulance
( ) Kendaraan sendiri
( ) Kendaraan umum
( ) Lainnya
Tindakan Prehospital (bila ada) :
( ) Tidak ada
( ) CPR
( √ ) Oksigen
 ( ) Infus
( ) NGT
( ) ETT
( ) OPT/NPT
( ) Suction
( ) Bebat tekan
( ) Bidai
( ) Penjahitan
( ) Obat-obatan
Keluhan Utama : Kesadaran menururn
Riwayat KU : Pasien datang ke IGD RSWS Makassar pada tanggal 14 Oktober 2019
pukul 15.00 diantar oleh keluarganya dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 2 hari yang lalu
secara tiba-tiba, pasien tidak bisa makan dan minum. Hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran
stupor, KU lemah, GCS 7 (E2V1M4), Akral dingin, dan nampak sesak.

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway ( ) Aktual  Memasang semi-rigid
( ) Bebas ( ) Resiko cervical collar, head
( ) Tidak bebas streap/supoort
( ) Palatum mole jatuh Bersihan jalan nafas  Membersihkan jalan
( ) Sputum tidak efektif nafas
( ) Darah  Memberikan posisi
( ) Spasme Kriteria Objektif : nyaman
( ) Benda asing fowler/semifowler
 Mengajarkan tehnik
Suara nafas batuk efektif
( ) Normal  Melakukan pengisapan
( ) Stridor lender dengan suction
( ) Tidak ada suara nafas  Memasang
( ) Wheezing
 oro/nasofaringeal airway
 Melakukan auskultasi
paru secara periodic
 Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
 Melakukan jaw thrust,
chin lift
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator/nebulizer
 Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau
trakeastomi
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Monitor respirasi dan
status O2
 Berikan antibiotik 
B. Breathing () Aktual  Mengobservasi
Pola nafas ( ) Resiko frekuensi. Irama dan
( ) Normal Pola nafas tidak kedalaman suara nafas
( ) Apneu efektif  Mengobservasi
( ) Bradipneu penggunaan otot bantu
( ) Ortopneu ( ) Aktual pernapasan
( ) Dyspneu ( ) Resiko  Memberikan posisi semi
( ) Takipneu Gangguan pertukaran fowler jika tidak ada
gas kontra indikasi
Frekuensi nafas : 30x/menit  Memperhatikan
Bunyi nafas : Kriteria Objektif : pengembangan dinding
(√) Bronhovesikuler 1. Tidak ada takippneu dada
( ) Wheezing 2. Mampu bernafas  Melakukan fisioterapi
( ) Stridor dengan mudah dada jika tidak ada
( ) Ronchi 3. Frekuensi napas kontra indikasi
( ) Gargling dalam batas normal  Memberikan bantuan
4. TTV dalam batas pernafasan dengan bag-
Irama nafas : normal valve mask
( ) Teratur 5. AGD dalam batas  Kolaborasi : intubasi
( ) Tidak teratur normal  Kolaborasi : pemberian
O2 dan pemeriksaan
Penggunaan otot bantu napas AGD
() Retraksi dada  Monitor vital sign
( ) Cuping hidung

Jenis pernapasan
() Pernapasan dada
( ) Pernapasan perut
C. Circulation ( ) Aktual  Mengawasi adanya
Akral : ( ) Resiko perubahan warna kulit
( ) Hangat Gangguan perfusi  Mengawasi adanya
( ) Dingin jaringan perifer perubahan kesadaran
Pucat :  Mengukur tanda-tanda
() Ya ( ) Aktual vital
( ) Tidak ( ) Resiko  Memonitor perubahan
Cianosis : turgor kulit, infus,
( ) Ya Penurunan CO mukosa dan capillary

() Tidak ( ) Aktual refil time (CPR)

Pengisian kapiler : ( ) Resiko  Mengobservasi adanya

( ) <2 detik tanda-tanda edema paru :

( ) >2 detik Defisit volume cairan dispnea & ronkhi

Nadi : tubuh  Mengkaji kekuatan nadi
() Teraba perifer
( ) Tidak teraba (√) Aktual  Mengkaji tanda-tanda
Frekuensi : 116 x/i ( ) Resiko dehidrasi
Irama :  Memonitor intake-output
() Reguler Kelebihan volume cairan setiap jam :
( ) Irreguler cairan tubuh pasang kateter, dll.
Kekuatan :  Mengobservasi balance

() Kuat Kriteria Objektif : cairan

( ) Lemah 1. Terbebas dari edema  Mengawasi adanya

Tekanan darah : 164/90 2. Tidak ada dyspneu edema perifer

mmHg  Mengobservasi adanya

urine output < 30 ml/jam
Adanya riwayat kehilangan dan peningkatan BJ
cairan dalam jumlah besar : urine
( ) Diare  Meninggikan daerah
( ) Muntah yang cedera jika tidak
( ) Luka bakar ada kontra indikasi
( ) Pendarahan  Memberikan cairan
peroral jika masih
Pendarahan : memungkinkan hingga
( ) Ya 2000-2500 cc/hari
() Tidak  Mengontrol perdarahan
Jika ya, cc dengan balut tekan
Lokasi perdarahan :  Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
Kelembaban kulit : kompartemen (nyeri
( ) Lembab lokal daerah cedera,
() Kering pucat, penurunan
Turgor : tekanan nadi, nyeri
( ) Normal bertambah saat
 ( ) Kurang digerakkan, perubahan
Edema : sensori/baal dan
( ) Ya kesemutan
( ) Tidak  Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan CVP
jika diperlukan
 Memonitor CVP jika
diperlukan
 Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi :
 Melakukan pemasangan
infus dengan jarum yang
besar 2 line
 Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya
perdarahan, koloid jika
darah transfusi susah
didapat
 Pemberian atau
maintenance cairan IV
 Tindakan RJP
 Lain-lain

D. Disability ( ) Aktual  Mengukur tanda-tanda

Tingkat Kesadaran : Stupor ( ) Resiko vital
Nilai GCS : 7 Gangguan perfusi  Mengobservasi
Pada dewasa : jaringan serebral perubahan tingkat
E2 M4 V1 kesadaran
Pupil :  Mengobservasi adanya
() Normal tanda-tanda peningkatan
( ) Tidak TIK (penurunan
Respon cahaya : kesadaran, HPT,
KA/KI : + /+ bradikardi, sakit kepala,
Ukuran pupil : muntah, papil edema &
() Isokhor palsi nervus cranial VI
( ) Anisokhor  Meninggikan kepala 15-
30 jika idak ada
Diameter : kontraindikasi
( ) 1 mm  Mengobservasi
( ) 2 mm kecukupan cairan
( ) 3 mm  Kolaborasi :
( ) 4 mm  Pemberian oksigen
Penilaian ekstremitas :  Pemasangan IVFD 2 line
Sensorik :  Intubasi (GCS < 8)
() Ya  Monitor hasil AGD dan
Klien berspon terhadap laporkan hasilnya
stimulus  Pelaksanaan pemberian
( ) Tidak diuretik osmotik sesuai
Motorik : program
( ) Ya
( ) Tidak, tidak ada
respon motorik klien

Kekuatan Otot :

2 2
1 1
D. Exposure ( ) Nyeri  Mengkaji karakteristik
Adanya trauma pada nyeri, gunakan
daerah: - Kriteria objektif : pendekatan PQRST
 Mengajarkan teknik
Adanya jejas/luka pada relaksasi
daerah : -  Membatasi aktifitas yang
Ukuran luka : - meningkatkan intensitas
Kedalaman luka : - nyeri
Keluhan nyeri : Tidak ada  Kolaborasi untuk
Pengkajian nyeri : pemberian terapi :
P:- o Analgetik
Q:- o Oksigen
R:- o Pemasangan infus
S: - o Perekaman EKG
T: - o Lain-lain
E. Fahrenheit ( ) Aktual  Mengobservasi TTV,
Suhu : 37 ºC ( ) Resiko kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu oksigenasi
panas/dingin : jam ( ) Hiperthermi  Membuka pakaian
Riwayat pemakaian obat : - ( ) Hipothermi ( menjaga privasi)
 Melakukan penurunan
Riwayat penyakit : suhu tubuh; kompres
 Metabolik Kriteria objektif : dingin/evaporasi/selimut
 Dampak tindakan medis 1. pendingin (cooling
(iatrogenik) 2. blanket)
 Pemberian cairan infuse  Mencukupi kebutuhan
yang terlalu dingin cairan/oral
 Pemberian tranfusi  Memberikan antipiretik
darah yang masih  Melindungi pasien dari
dingin lingkungan yang dingin
 Hipoglikemia  Membukasemua pakaian
pasien yang basah
 Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(1oC/jam) dengan
selimut tebal/warm
blanket
 Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat
cedera dingin : kulit
melepuh, edema,
timbulnya bula/vesikel,
menggigil
 Menganjurkan pasien
agar tidak menggaruk
kulit yang melepuh
 Melakukan gastrik
lavage dengan air hangat
 Menyiapkan cairan IV
dengan air hangat
 Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
 Lain-lain………

Pengkajian Sekunder

A. Riwayat penyakit
() Tidak ada
( ) HPT
 ( ) DM
( ) Asma
( ) PJK
( ) Asam Urat
( ) Lainnya…….
B. Riwayat Alergi
( ) Ya
() Tidak
C. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
D. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi ?
( ) Ya
( ) Tidak
E. Intake makanan peroral terakhir ?
Jenis : Bubur
Jam : 11.30 WITA
F. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Hipertensi
G. Pengkajian Fisik :
1. Keadaan umum Klien :
a. Kesadaran stupor
b. Klien nampak lemah
c. Klien nampak sesak

2. TTV :
a. Tekanan Darah : 164/90 mmHg
b. Nadi : 116 x/menit
c. Pernafasan : 30 x/menit
d. Suhu Badan : 37 ºC
3. Pengkajian Fisik
a. Kepala dan wajah
1) Inspeksi
a) Bentuk kepala mecocephal
 b) Tidak nampak adanya moon face
c) Distribusi warna rambut merata
2) Palpasi:
a) Tidak teraba adanya nyeri tekan
b) Tidak teraba adanya pembengkakan
c) Tidak teraba adanya tumor, massa
d) Keluhan yang berhubungan : -
b. Leher dan cervical spine
1) Inspeksi
a) Distribusi warna kulit merata
b) Bentuk leher simetris
c) Mobilisasi leher normal dapat miring kiri dan kanan, atas dan
bawah.
d) Tidak terlihat gerakan kelenjar tiroid.
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
b) Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis
c. Dada
1) Inspeksi
a) Klien sesak nafas
b) Tampak menggunakan otot bantu pernapasan (Ada retraksi dada)
dan pernapasan cuping hidung.
c) Bentuk dada : normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang,
simetris antara kiri dan kanan
d) Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa, lesi, pembengkakan dan nyeri tekan.
3) Perkusi
Bunyi perkusi pada paru-paru adalah resonan, dari paru-paru ke
jantung menjadi bunyi redup, perkusi kosta kiri ke bawah bunyi
timpani karena ada lambung.
  Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
 Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus
 Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.
4) Auskultasi
a) Bunyi bronkhovesiculer terdengar pada percabangan bronkus dan
trakea (sekitar sternum ICS 2) inspirasi sama dengan ekspirasi
d. Perut dan pinggang
1) Inspeksi
a) Tidak tampak adanya asites
b) Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya
2) Auskultasi
a) Peristaltic usus: 12 x/ i
3) Palpasi
a) teraba tidak nyeri tekan
4) Perkusi
a) Terdengar tympani pada area lambung
b) Terdengar bunyi pekak pada hepar, ginjal, lien, vesika urinaria
e. Pelvis dan perineum
Tidak dikaji
f. Ekstremitas
1) Inspeksi
a) Tidak ada edema pada ektremitas bawah
b) Tidak nampak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah
c) Nampak terpasang connecta pada ektremitas kiri atas
d) Tidak tampak adanya deformitas
e) Tidak terdengar krepitasi
f) Tidak nampak adanya sianosis
2) Palpasi
a) Tidak ada edema pada ektremitas bawah
b) Akral teraba dingin
 g. Punggung dan tulang belakang
1) Inspeksi
Tidak ada massa, lesi, peradangan.
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

H. Psikososial
Kecemasan dan Ketakutan :
( ) Ringan
( ) Sedang
(√ ) Berat
( ) Panik

Mekanisme Koping
(-) Merusak diri
(-) Menarik diri/isolasi sosial
(-) Perilaku kekerasan

Konsep Diri
( - ) Gangguan citra diri
( - ) Harga diri rendah

I. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Hasil pemeriksaan Lboratorium Klinik
 Senin, 14-10-2019
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 12,9 4,00-10,0 10^3/ul
RBC 23,75 4,00-6,00 10^6/ul
HCT 33 12.0-16.0 gr/dL
MCV 89 37.0-48.0 %
MCH 30 80.0-97.0 FL
MCHC 33 26.5-33.5 Pg
PLT 281 31.5-35.0 Gr/dl
RDW-SD - 150-400 10^3/ul
RDW-CV 14,5 37,0-54,0 fL
PDW 10,6 10.0-15.0 %
MPV 10,1 10.0-18.0 fL
P-LCR - 6.50-11.0 %
PCT 13,5 13,0-43,0 %
NEUT 0,40 0.15-0.50 %
LYMPH 1,22 0,00-99,0 10^3/ul
MONO 32 33.0-66.0 10^3/ul
EO 0,7 19,0-45,0 10^3/ul
BASO 0,16 1,0-8,1 10^3/ul
HGB 11,1 12,0-16,0 10^3/ul
Koagulasi
PT 11,6 10-14 Detik
INR 1,12 ---
APTT 25,4 22,0-30,0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 376 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 46 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,23 L (<1.3) P (<1.1) mg/dl
 Fungsi Hati
SGOT 31 <38 U/L
SGPT 21 <41 U/L
Protein total 6,4 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 3,4 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 150 136-145 mmol/I
Klorida 108 97-111 mmol/I
Kalium 3,1 3.5-5.1 mmol/I

J. Terapi Medical
Obat-obatan:
1. Ranitidine 50 mg/12 j/Intravena

Terapi lain:

1. Terpasang O2 Nasal kanul 5 liter

2. Terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri
3. Terpasang folley kateter 20 fr, volume urin 200 ml

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 1. Keluarga klien mengatakan 1. Klien nampak mengalami penurunan kesadaran
mengatakan klien mengalami 2. Ada retraksi dada
penururunan kesadaran sejak 2 3. Penggunaan otot bantu nafas
hari yang lalu 4. TTV :
2. Keluarga klien mengatakan TD: 164/90 mmHg
sesak dialami sejak 2 hari yang N: 116 x/menit
lalu sebelum masuk RSWS P: 30 x/menit
3. Keluarga klien mengatakan S: 37 ºC
bahwa klien sulit menggerakan 5. Kekuatan Otot 2 2
ekstremitas bawah 1 1
4. Keluarga klien mengatakan 6. Pemeriksaan laboratorium:
pasien ada riwayat jatuh RBC : 23,75 (10^6 / ul)
PLT : 281 Gr/dl
GDS : 376 mg/dl

ANALISA DATA

No. Data Masalah

1. DS : Ketidakefektifan pola nafas
- Keluarga mengatakan klien
sesak nafas
- Keluarga klien mengatakan
sesak dialami sejak 2 hari yang
lalu sebelum masuk RSWS
DO :
- Klien sesak nafas
- Klien dalam posisi semi fowler
- RR : 30 x/i
- Ada retraksi dada
- Penggunaan otot bantu nafas
- Nampak terpasang O2 via
 kanula nasal 5 liter/menit

2. DS: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan

- Keluarga klien mengatakan serebral
mengatakan klien mengalami
penururunan kesadaran sejak 2
hari yang lalu.
- Keluarga klien mengatakan
klien ada riwayat jatuh.
DO:
- Klien nampak lemah
- Klien mengalami penurunan
kesadaran
- Tingkat kesadaran Stupor
- GCS 7
- TTV :
TD: 164/90 mmHg
N: 116 x/menit
Kekuatan Otot 2 2
1 1
Pemeriksaan laboratorium:
RBC : 23,75 (10^6 / ul)
PLT : 281 Gr/dl
GDS : 376 mg/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, kelelahan otot

pernapasan.
 2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemia jaringan
serebral

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan

( Klasifikasi NIC )
1. Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC:
berhubungan dengan Kriteria Hasil 1. Posisikan pasien
hiperventilasi, kelelahan otot  Terbebas dari untuk
pernapasan. edema, efusi, memaksimalkan
Ditandai dengan : anaskara ventilasi
DS :  Bunyi nafas 2. Auskultasi suara
- Keluarga mengatakan bersih, tidak ada nafas, catat adanya
klien sesak nafas dyspneu/ortopneu suara nafas
- Keluarga klien  Terbebas dari tambahan
mengatakan sesak dialami distensi vena 3. Pertahankan jalan
sejak 2 hari yang lalu jugularis, nafas paten
sebelum masuk RSWS  Memelihara 4. Monitor respirasi
DO : tekanan vena dan saturasi O2
- RR : 30x/i sentral, tekanan 5. Monitor vital sign

- Ada retraksi dada kapiler paru,

- Penggunaan otot bantu output jantung dan
nafas vital sign DBN
- Nampak terpasang O2 via  Terbebas dari
kanula nasal 5 liter kelelahan,
kecemasan atau
bingung
2. Risiko ketidakefektifan perfusi NOC NIC:
jaringan serebral berhubungan Kriteria Hasil : 1. Kaji keadaan umum
dengan iskemia jaringan serebral  Kesadaran pasien
DS: 2. Berikan posisi kepala
 - Keluarga klien composmentis lebih tinggi 30°
mengatakan mengatakan  Frekuensi nadi 3. Catat perubahan
klien mengalami dalam batas normal pasien dalam merespon
penururunan kesadaran  TTV dalam rentang stimulus
sejak 2 hari yang lalu. normal 4. Anjurkan pasien bed
- Keluarga klien rest total
mengatakan klien ada 5. Ciptakan lingkungan
riwayat jatuh. yang nyaman dan batasi
DO: pengunjung
- Klien nampak lemah 6. Kolaborasi pemberian

- Klien mengalami obat

penurunan kesadaran
- Tingkat kesadaran Stupor
- GCS 7
- TTV :
TD: 164/90 mmHg
N: 116 x/menit
Kekuatan Otot 2 2
1 1
Pemeriksaan laboratorium:
RBC : 23,75 (10^6 / ul)
PLT : 281 Gr/dl
GDS : 376 mg/dl

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

Senin, I 19.45 1. Memposisikan pasien untuk Rabu, 14-07-2019
14 – 10 – 2019 memaksimalkan ventilasi Jam (20.30)
Hasil : S:
 Telah diberi posisi semi - Keluarga klien
 fowler pada pasien mengatakan klien masih
19.55 2. Mengauskultasi suara nafas, sesak
catat adanya suara nafas
tambahan O:
Hasil : - Terpasang O2 nasal
 Terdapat suara nafas kanul 5ltr
vesikuler - P: 30 x/m
20.00 3. Mempertahankan jalan - Retraksi dada
nafas paten - Suara nafas vesikuler
Hasil : A: Masalah pola nafas tidak
 Pasien tetap dengan efektif belum teratasi
posisi semi fowler P: Lanjutkan intervensi:
 Terpasang O2 nasal 1. Posisikan pasien
kanul 5 liter untuk
20.05 4. Memonitor respirasi dan memaksimalkan
saturasi O2 ventilasi
Hasil : 2. Auskultasi suara
RR : 30x/i nafas, catat adanya
O2 : 98 % suara nafas tambahan
20.10 5. Memonitor vital sign 3. Pertahankan jalan
Hasil : nafas paten
TD : 164/90 mmHg 4. Monitor respirasi
N : 116x/i 5. Monitor vital sign
RR : 30x/i
S : 37,2ºC

Senin, II 20.20 1. Mengkaji keadaan umum Rabu,14-08-2019

14 – 10 – 2019 pasien Jam (06:30)
Hasil: S: -
 KU lemah, GCS 7, O: Klien nampak masih
Kesadaran stupor mengalami penurunan
20.25 2. Memberikan posisi kepala kesadaran
lebih tinggi 30 ° A: Masalah belum teratasi
Hasil: P: Lanjutkan intervensi:
 Telah diberikan posisi 1. Kaji keadaan umum
kepala lebih tinggi dari pasien
badan 2. Berikan posisi kepala
20.27 3. Menganjurkan keluarga agar lebih tinggi 30°
pasien bed rest total 3. Catat perubahan pasien
Hasil: dalam merespon stimulus
Keluarga tampak kooperatif 4. Anjurkan pasien bed rest
dan pasien dalam bed rest total
total 5. Ciptakan lingkungan yang
20.30 4. Menciptakan lingkungan nyaman dan batasi
yang nyaman dan batasi pengunjung
pengunjung 6. Kolaborasi pemberian
Hasil: obat
Pasien istrahat dengan baik
20.33 5. Penatalaksanaan pemberian
obat.
Hasil:
 Telah diberikan
Citicollin 500mg/iv