ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DAN NYERI

DI RUANG RAWAT INAP CAMAR
RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

Disusun Oleh:
NITA SILABAN (20400094)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
STIEKES GUNA BANGSA
2021
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebutuhan dasar manusia dapat diartikan sesuatu yang harus dipenuhi

untuk meningkatkan derajat kesehatan. Menurut hirarki Maslow tingkat yang
paling dasar dalam kebutuhan dasar manusia meliputi kebutuhan fisiologis
seperti udara, air, makanan, tempat tinggal,rasa aman nyaman, eliminasi, seks,
istirahat dan tidur.(Perry, 2006:613).
Salah satu kebutuhan dasar manusia adalah kebutuhan rasa nyaman. Rasa
nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu (Prasetyo, 2010). Kondisi yang menyebabkan
ketidaknyamanan klien adalah nyeri (Asmadi, 2008).
Nyeri digambarkan juga dengan perasaan yang tidak menyenangkan yang
terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu salah satu
kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan
pada seorang pasien di rumah sakit(Prasetyo, 2010)
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya.
Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara
sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak
menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan
dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu
merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-
hari, psikis, dan lain-lain (Asmadi, 2008).
Adanya nyeri terutama pada sendi menyebabkan gangguan pergerakan
sendi dan akibatnya dapat mempengaruhi otot dan jaringan sekitar sendi.
Demikian juga pada kasus reumatik, terutama akan di rasakan nyeri dan kaku
sendi.
Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik untuk mengangkat kasus

kebutuhan dasar manusia sebagai sebuah laporan dengan judul Asuhan

Keperawatan pada Nn. S dengan gangguan kebutuhan oksigenasi di

RSPAU dr. S Hardjolukito

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Sebagai salah satu tugas program ners dalam mata kuliah KDP.

2. Tujuan khusus

Adapun tujuan khusus dari penulisan tugas ini adalah sebagai berikut:

1) Mampu melakukan pengkajian pada Ny. S

2) Mampu membuat Diagnosa keperawatan menurut prioritas pada Ny. S

3) Mampu membuat rencana asuhan keperawatan pada pasien Ny. S

4) Mampu menerapkan tindakan keperawatan pada pasien Ny. S

5) Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah di laksanakan

sesuai dengan tujuan yang telah diterapkan

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Kelompok Penulis

a. Mengetahui labih jauh lagi tentang asuhan keperawatan pada klien

dengan gangguan kebutuhan dasar, khususnya rasa nyaman dan nyeri

b. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan

kebutuhan dasar secara baik dan benar.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai koleksi tambahan buku-buku di perpustakaan dan sebagai

kerangka acuan dalam pembuatan Asuhan Keperawatan.

D. Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan tugas makalah ini

adalah metode Deskrisif dan teknik pengumpulan data sebagai berikut:

1. Wawancara

2. Observasi

3. Studi Dokumentasi

4. Studi Kepustakaan

E. Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan laporan tugas makalah ini adalah sebagai berikut:

BAB I : Pendahuluan meliputi Latar Belakang, Tujuan, Manfaat,

Metode Penulisan, Sistematika Penulisan

BAB II : Tinjauan Pustaka Meliputi Definisi, Etiologi, Patofisiologi,

Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan

Penunjang, Penatalaksanaan.

BAB III : Tinjauan Kasus meliputi Pengkajian, Analisa Data, Diagnosa

Keperawatan, Intervensi Keperawatan, implementasi

keperawatan dan evaluasi

BAB IV : Penutup meliputi Kesimpulan

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Tumor
Tumor adalah suatu benjolan yang disebabkan oleh pertumbuhan sel. Ada

dua macam tumor yaitu:

1. Tumor Jinak

Tumor jinak mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :

a) Bentuknya bundar dan lonjong.

b) Pertumbuhannya terbatas dan lambat.

c) Mempunyai simpai atau kapsul.

d) Tidak menyebabkan kematian secara langsung.

e) Tidak mempunyai anak sebar.

2. Tumor Ganas Atau Kanker

Ciri-cirinya antara lain :

a) Tidak mempunyai bentuk.

b) Pertumbuhannya cepat dan tidak terbatas serta melewati batas

anatominya.

c) Tidak mempunyai simpai.

d) Mempunyai anak sebar (metastasis).

6
 e) Tumor ganas selalu menimbulkan kematian bila tidak ditangani secara

dini.(E. Oswari, 2005, hal: 232)

Tumor rongga mulut ialah tumor yang terdapat di daerah yang terletak

mulai dari perbaatasan kulit selaput lendir bibir atas dan bawah sampai ke

perbatasan palatum durum-palatum mole di bagian atas.(Efiaty Arsyad, 2006, hal:

153)

Karsinoma lidah adalah suatu tumor yang terjadi dasar mulut, kadang-

kadang meluas kearah lidah dan menyebabkan gangguan mobilitas lidah (Van de

Velde,1999).

Tumor lidah adalah sebagian besar kanker lidah adalah karsinoma sel

skuamosa.. Tersebut muncul dari lapisan yang menutupi otot-otot lidah. Sebuah

tumor ganas yang timbul dari epitel yang menutupi lidah. Sebagian besar

karsinoma lidah yang cukup atau kurang dibedakan karsinoma sel skuamosa.

Kanker lidah adalah suatu neoplasma maligna yang timbul dari jaringan

epitel mukosa lidah dengan selnya berbentuk squamous cell carcinoma (cell epitel

gepeng berlapis) , juga beberapa penyakit-penyakit tertentu (premaligna). Kanker

ganas ini dapat menginfiltrasi ke daerah sekitarnya, di samping itu dapat

melakukan metastase secara limfogen dan hematogen.

Jadi dapat disimpulkan tumor lidah adalah suatu tumor yang terjadi pada

permukaan dasar mulut yang timbul dari epitel yang menutupi lidah.

7
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Lidah secara anatomi terbagi atas 3 bagian, yakni :

1. Apek linguae (ujung lidah)

2. Corpus linguae (badan lidah)

3. Radix linguae (akar lidah)

a) Struktur-struktur Superficial Dari Lidah

Membran mukosa yang melapisi lidah yaitu dipunggung lidah, dipinggir

kanan dan kiri dan disebelah muka terdapat tonjolan yang kecil- kecil disebut

dengan papillae. Dasarnya papillae ini terdapat kuncup-kuncup pengecap

8
 sehingga kita dapat menerima / merasa cita rasa. Ada papillae, yaitu: papillae

filiformes, papillae fungiformes, papillae circumvallatae dan papillae foliatae.

Area dibawah lidah disebut dasar mulut. Membran mukosa disini

bersifat licin, elastis dan banyak terdapat pembuluh darah yang menyebabkan

lidah ini mudah bergerak, serta pada mukosa dasar mulut tidak terdapat

papillae. Dasar mulut dibatasi oleh otot-otot lidah dan otot-otot dasar mulut

yang insertionya disebelah dalam mandibula. Disebelah dalam mandibula ini

terdapat kelenjar-kelenjar ludah sublingualis dan submandibularis.

b) Otot-otot Pada Lidah

Lidah adalah satu organ otot dengan kekenyalan yang baik sekali

sewaktu bergerak, hal ini dapat dilihat pada waktu mengunyah. Lidah

sebagian besar terdiri dari dua kelompok otot. Otot intrinsik lidah melakukan

semua gerakkan halus, sementara otot ekstrinsik mengaitkan lidah pada

bagian sekitarnya serta melaksanakan gerakkn-gerakkan kasar yang sangat

penting pada saat mengunyah

dan menelan.

c) Persarafan Pada Lidah

Lidah memiliki persarafan yang majemuk. Otot-otot lidah mendapat

pensarafan dari urat saraf hipoglosus (saraf XII). Daya perasaannya dibagi

menjadi ˝perasaan umum˝, yang menyangkut taktil perasa seperti empat

macam

9
 membedakan ukuran, bentuk, susunan, kepadatan suhu, dan sebagainya, dan

˝rasa pengecap khusus˝.

Implus perasaan umum bergerak mulai dari bagian anterior lidah

dalam serabut saraf lingual yang merupakan sebuah cabang urat saraf cranial

V, sementara implus indera pengecap bergerak dalam khorda timpani bersama

saraf lingual, kemudian bersatu dengan sara cranial VII, yaitu nervus saraf

fasialis.

d) Aliran Limfa Pada Lidah

Aliran limfa disini penting oleh karena berhubungan dengan

penyebaran dini carcinoma lidah.Penyaluran limfe melalui lingua terjadi

melalui 4 jalur :

1) Limfe dari bagian 1/3 posterior lingua disalurkan ke cervikalis profunda

superior dikedua sisi.

2) Limfe dari bagian medial 2/3 anterior lingua disalurkan langsung ke

cervicalis profunda inferior.

3) Limfe dari bagian lateral 2/3 anterior lingua disalurkan ke

submandibularis

4) Limfe dari ujung lingua disalurkan ke submentalis\

10
 2. Faktor luar, antara lain karsinogen kimia berupa rokok dan
C. ETIOLOGI
cara penggunaannya, tembakau, agen fisik, radiasi ionisasi, virus, sinar
Kanker rongga mulut matahari.
memiliki penyebab yang 3. Faktor host, meliputi usia, jenis kelamin, nutrisi imunologi dan genetik
multifaktorial dan suatu proses

yang terdiri dari beberapa langkah

yang melibatkan inisiasi, promosi D. PATOFISIOLOGI

Predisposisi karsinoma rongga mulut ialah penggunaan tembakau / alkohol
dan perkembangan tumor. Secara
banyak dan lama, higiene mulut jelek, gigi runcing atau protese yang tidak
garis besar, etiologi kanker cocok dan faktor endogen seperti malnutrisi atau avitaminosis.

rongga mulut dapat Iritasi knonis pada awalnya menyebabkan perubahan premaligna pada
mukosa mulut berupa bercak keputihan (leukoplakia) atau bercak kemerahan
dikelompokkan atas :
(eritroplakia). Lokasi yang paling sering ialah lidah dan dasar mulut.

1. Faktor lokal, meliputi Karsinoma rongga mulut sering didapatkan pada usia 50 tahun dan laki-
laki lebih banyak daripada wanita. Gambaran patologinya 90 % berupa
kebersihan rongga mulut yang
karsinoma planoseluler. Pada stadium awal berupa erosi mukosa (tumor
jelek, iritasi kronis dari endofitik ulseratif) atau suatu papilomatous (tumor eksofitik). Tumor yang

restorasi, gigi-gigi karies/akar ulseratif tumbuh cepat, menyebar kestruktur sekitar seperti mandibula, maksila,
otot dasar mulut.
gigi, gigi palsu.

Metastase :

11
 - Lemfogen kesubmadibula dan datang karena pembesaran di leher yang ternyata matestase dari karsinoma
rantai juguler homo / rongga mulut.
heterolateral. F. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
- Hematogen keparu, hati, tulang. 6.1. INSPEKSI
Inspeksi meliputi seluruh rongga mulit dengan cahaya yang terang, dan
bila penderita menggunakan protese maka sebelumnya harus dilepas.
E. GEJALA KLINIS
6.2. PALPASI
Lesi premaligna dan karsinoma
Pada palpasi didapatkan lesi dengan tepi meninggi dan indurasi
stadium dini tidak memberikan keluhan.
sekeliling serta dasar yang
Karsinoma biasanya berupa ulkus
infiltrasi. Dengan inspeksi dan palpasi dapat ditentukan lokalisasi, arah
kronis yang tidak sembuh-sembuh dan
pertumbuhan ukuran (dalam sm.) dari tumor primer. Inspeksi dan palpasi ini
jarang memberi keluhan nyeri.
meliputi leher, apakah ada pembesaran kelenjar getah bening.
Nyeri setempat menunjukan
ulserasi yang lebih lanjut dan 6.3. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
infiltrasi kejaringan sekitar, 4.3.1. X-Foto
perineural atau tulang. Infiltrasi ke Pemeriksaan X-Foto kepada AP / Lat / Waters dilakukan bila klinis ada
otot dibawahnya menyebabkan dugaan infiltrasi tumur ketulang mandibula atau maksila. HAP foto
kurangnnya mobilitas tumor, dibuat pada korsinoma yang infiltrasi daerah palatum durum. X-foto
gangguan mengunyah dan menelan thoraks untuk mengatahui ada tidaknya metastase pada paru. X-foto
dengan akibat berat badan menurun. tulang untukmengetahui metastase pada tulang yang telah memberikan
Terkenannya m. maseter gejala klinis.
menyebabkan trismus. Nyeri yang 4.3.2. Angiografi
menjalar ketelinga dapat terjadi pada Dikerjakan bila ada metastase pada leher. Leher yang cukup besar tetapi
tumor dasar mulut. Kadang penderita mobil, tujuannya untuk mengetahui keterlibatan a. karotis dalam
kaitannya dengan tindakan pembedahan.

12
 Faktor Luar dan Dalam

G. PATHWAYS KEPERAWATAN

Tumor JInak/Ganas Tumbuh terus menerus Merusak sel normal

Pengobatan Pertumbuhan sel Sel mengalami nekrosis Gangguan metabolisme

Terganggu dan suplai
Nutrisi terganggu
Pertumbuhan sel mulai meluas Asam laktat meningkat dan Ph
Ke jaringan lain menurun

Perubahan nutrisi Penurunan neurologi

kurang dari Mempengaruhi
Kurang Arsietas Nyeri Dan kemampuan menelan imunosupiesor
kebutuhan tubuh
pengetah
uan

Demam
Kerusakan Resiko
komunikasi verbal tinggi
infeksi

13
 Hipertermia

4.3.3. CT.SCAN
Untuk mengetahui luas infiltrasi tumor pada jaringan yang sulit ditentukan
dengan pemeriksaan klinis dan X-foto polos. Dengan demikian dapat ditentukan
apakah tumor tersebut masih resektabel atau tidak. CT. Scan dikerjakan juga
pada tumor yang oleh karena letaknya sulit diperiksa secara klinis dan X-foto
polos misalnya tumor pada daerah retromolor.
4.3.4. Bone Scan
Untuk mengetahui adanya metastase jauh pada tulang yang belum memberikan
gejala klinis.
4.3.5. Biopsi (untuk diagnosis pasti)
- Biopsi eksisional : Dilakukan bila ukuran lesi kecil.
- Biopsi insisional : Dilakukan bila ukuran lesi besar.
Pada pembacaan histopologi selain jenis keganasan harus disebutkan juga tentang
grading-nya (g, 1, 2, 3, 4).
PENENTUAN STADIUM (berdasar sistim TNM dari UICC 1987).
T = Tumor primer.
T0 = Tidak ada tumor Tis = korsinoma insitu.
T1 = Tumor ≤ 2 sm.
T2 = Tumor ≥ 2 sm ≤ 4 sm.
T3 = Tumor ≥ 4 sm.
T2 = Infiltrasi jaringan

N = Kelenjar getah bening (kgb).

No = Tidak ada metastase kgb.
N1 = Metastase kgb ≤ 3 sm, Ipsilateral.
N2 = Metastase kgb Ipsilateral > 3 sm < 6 sm.
N2a = Single, Ipsilateral > 3 sm < 6 sm.
 N2b = Multiple, Ipsilateral < 6 sm.
N2c = Bilateral / Kontralateral < 6 sm.
N3 = Metastase kgb > 6 sm.
M = Metastase jauh.
M0 = Tidak ada metastase jauh.
M1 = Ada metastase jauh

Storing = Tis MONO

Stadium 0 = T1 MONO
Stadium I = T2 MONO
Stadium II = T3 MONO
Stadium III = T3 MONO
T1-3 MINO
Stadium IV = T4 NO, 1 MO
Tiap T N 2, 3 MO
Tiap T tiap N MI

Pada tumor yang besar terdapat nyeri, atau trismus sehingga menyulitkan pemeriksaan
klinis maka untuk staging harus dilakukan dengan narkose disertai obat untuk relaksasi
otot.

H. DIAGNOSA BANDING
- Reaksi hiperplasi karena protese.
- Ullasjinak.
I. PENATALAKSANAAN
6.1. Lesi premaligna kecil : eksisi (ICOPIM 5-273).
besar : bropsi insisional (ICOPIM 5-273) pada beberapa tempat
yang mencurigakan.
Bila hasil PA tidak ada keganasan maka dilakukan observasi teratur dan hilangkan
faktor predisposisi timbulnya lesi tersebut.
6.2. T1 atau T2 : eksisi luas dengan batas eksesi yang adekuat (1- 1,5 sm dari batas
jaringan sehat) (ICOPIM 5-273).
Pilihan lain : - Radioterapi.
- Radiasi eksternal 5000 rad pada tumor primer dan leher +
implantasi interstitial 3000 rad pada tumor primer.
6.3. T3 atau T4 atau setiap T dengan G3 – 4 :
Opereasi komando (Combined mandibularneck dissection operation) yaitu eksisi
luas tumor primer dan direksi radikal kgb leher (RND) secara en-blok (ICOPIM 5-
273).
Bila mandibula tidak jelas adanya infiltrasi sedangkan letak tumor sangat
berdekatan dengan mandibula, maka cukup dilakukan reseksi marginal mandibuta
tetapi bila jelas ada infiltrasi pada mandibula maka harus dilakukan reseksi
segmental.
Untuk mengetahui apakan tepieksisi telah bebas dari tumor, dapat dicek dengna
pemeriksaan potong baku. Bila tidak ada fasilitas pemeriksaan potong baku maka
dianjurkan melakukan eksisi 2 sm dari jaringan sehat. Adanya pembesaran
kelenjar getah beningregional perlu dilakukan diseksi radikal kelenjar leher / RND
(ICOPIM 5-273), pembesaran getah bening yang fixed diberi rodioterapi
perroferatif (6000 rad untuk sisi yang ada pembesaran kelenjar dan 5000 rad untuk
sisi kontralatereal). Bila setelah pembesaran radioterapi metastase tersebut menjadi
mobil maka 4 – 6 minggu kemudian dilakukan RND.
6.4. Spesimen op[erasi dilakukan pemeriksaan PA dengna ditentukan juga
radikalitusnya. Radioterapi pasca bedah lokaregional sebesar 6000 rad diberikan
bila :
- Lokal
 T3 atau T4, atau setiap T dengan G3 – 4.
 Pinggir eksisi tidak radikal.
- Regional (leher)
 Pembesaran legb yang masif.
 Metastase pada lebih dari 1 kgb.
 Infiltrasi ekstranodal.
  Hanya dikerjakan modifiaksi RND.
Karsinomna rongga mulut yang inoperabel dilakukan biopsi insisional dan
selanjutnya diberikan dengna radioterapi interstitial 300rad pada tumor primer dan
radioterapi eksterna lokoregional 5000 rad.

J. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ca. RONGGA MULUT.

1. PENGKAJIAN
1.1. Identitas
Identitas meliputi : Ny S, 35 tahun jPerempuan, indonesia, IRT SMA, alamat, tanggal
MRS, diagnosa medis.
1.2. Keluhan Utama
Bila pasien mengeluh nyeri setempat menunjukkan ulsevasi yang lebih lanjut. Dan
infiltrasi ke jaringan sekitar perineural atau tulang, gangguan mengunyah, gangguan
menelan, trismus, nyeri menjalar ketelinga dapat terjadi pada tumor dasar mulut.
1.3. Riwayat Penyakit
1.3.1.Riwayat kesehatan sekarang.
Pasien biasanya nyeri, gangguan menelan mengunyah, trismus dan kurangnnya
pengetahuan tentang penyakit lalu di bawa kerumah sakit untuk MRS.
1.3.2.Riwayat kesehatan lalu.
Pasien biasanya tidak pernah mengalami penyakit yang sama, penyakit ini bukan
penyait menurun, pasien biasanya pernah atau tidak pernah di lakukan operasi.
1.3.3.Riwayat kesehtan keluarga.
Biasanya dikeluarga tidak pernah mempunyai penyakit yang sama dengan pasien dan
tidak punya penyakit menurun dan menular.

1.4. Pola Fungsi Kesehatan

1.4.1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya pasien tidak mengerti tentang hidup sehat karena pasien Ca Rongga Mulut
penyebabnya biasanya merokok dan minum alkohol banyak dan lama. Serta dalam
perawatan dirinya seperti kebersihan mulutnya jelek, gigi meruncing.
1.4.2. Pola nutri dan Metabolisme
Pada pola ini biasanya mengalami gangguan dalam mengunyah, dan menelan,
mengakibatkan berat badan menurun.
1.4.3. Pola eliminasi
Pada pasien Ca Rongga Mulut biasanya eliminasi alurnya tidak ada masalah
frekuensi lancar, warna, bau, konsistensinya normal, sedangkan eliminasi urinnya
juga tidak ada masalah frekuensinya lancar, konsistensinya normal
1.4.4. Pola istirahat dan tidur
Pada pasien ini biasanya mengalami gangguan pada pola istirahat tidurnya karena
nyeri yang menjalar.
1.4.5. Pola aktifitas dan latihan
Pada pola ini biasanya tidak ada masalah karena pasien bisa melakukan aktivitasnya
sehari-hari.
1.4.6. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien ini gambaran dirinya tidak ada masalah, hnaya dirinya biasanya px malu
karena lukanya tidak sembuh-sembuh, ideal dirinya tidak ada masalah, perannya
tidak ada masalah, identitas diri tidak ada masalah.
1.4.7. Pola sensori dan kognitif
Biasanya sensorinya mengalami penurunan seperti pendengaran klien biasanya
mengalami penurunan pendengaran karena nyeri yang menjalar ketelinga, indra
perasanya juga mengalami penurunan karenan terjadi gangguan mengunyah dan
menelan. Sedangkan kognitif biasanya pasien tidak atau kurang mengerti tentang
penyakitnya sehingga cemas.
1.4.8. Pola reproduksi sexual
Pasien ini biasanya banyak diderita oleh laki-laki dari pada wanita dan sering didapat
pada usia diatas 50 tahun.
1.4.9. Pola hubungan peran
Pada pola ini biasanya tidak ada masalah, hubungan pasien dengna tetangga,
keluarga, tenaga kesehatan baik.
1.4.10. Pola penanggulangan stres
Pada pola ini biasanya pasien menanggulangi stresnya dengna baik seperti berdo’a.
1.4.11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini pasien biasanya beragama yang berbeda-beda dan dalam melakukan
ibadahnya terganggu karena nyeri pada lukannya.

1.5. PEMERIKSAAN FISIK

1.5.1. Status Kesehatan Umum.
Keadaan penyakit kronik kesadaran : CM, Suara bicara : Tidak jelas, Pernafasan : 20
x/mnt, Suhu tubuh : 36 – 375 oC, N : 80 – 100 x/mnt, tekanan darah 120/80 mmHg.

1.5.2. Kepala.
Bentuk normal / simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala, tidak ada
trauma kepala.
1.5.3. Muka.
Bentuk simetris, tidak ada oedema, otot muka paralisis, otot rahang paralisis, ada
trismus.
1.5.4. Mata.
Bentuk simetris, alis mata normal, kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak ada
hiperemi dan perdarahan. Tekanan bola mata normal.
1.5.5. Telinga.
Tes suara bisik normal, tidak ada sekret, seruma dan benda asing.
1.5.6. Hidung.
Tidak diformitas, mukosa tidak hiperemi. Tidak ada polip.
1.5.7. Mulut dan Faring.
Lidah parase, ada selaput, tremor, tonsil tidak membesar, ada luka.
1.5.8. Leher.
Bentuk tidak simetris, kelenjar limphe dan membesar.

1.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- X-Foto
 - Angiografi
- CT.SCAN
- Bone Scan
- Biopsi (untuk diagnosis pasti)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
2.1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan insisi bedah.
2.2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan mengunyah
dan menelan.
2.3. Cemas berhubungan dengan kurangnnya pengetahuan tentang perawatan dirumah.

3. PERENCANAAN
 Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan insisi bedah.
 Tujuan : Nyeri hilang.
 KH : - px tampak tenang dengan skala nyeri 1 – 2.
- ekspresi wajah tenang / rileks.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
T = 120 / 90 mmHg.
S = 36 oC – 375 oC.
N = 80 – 100 x/mnt.
RR = 20 x/mnt.
 Rencana Tindakan
1. Menjelaskan pada px dan keluarga penyebab nyeri.
R/ px mengerti tentang penyebab nyeri.
2. Memberikan rasa nyaman teknik relaksasi (mengajarkan tarik nafas bila nyeri)
dan destruksi (mengalihkan perhatian dengan berdo’a, membaca majalah).
R/ dapat mengurangi rasa nyeri.
3. Dorong pasien untuk mengeluarkan saliva atau menghisap mulut hati-hati bila
tak mampu menelan.
 R/ menelan menyebabkan aktivitas otot yang dapat menimbulkan rasa nyeri
karena edema / rengangan jahitan.
4. Observasi tanda-tanda vital dan skala nyeri.
R/ untuk mengetahui ukuran nyeri dan perkembangan pasien.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi analgesi.
R/ untuk mengurangi nyeri.

 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan

mengunyah dan menelan.
 Tujuan : Kebutuhan nutrisi Px terpenuhi dalam waktu 1 x 24 jam.

 Kriteria Hasil : - Px mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang

diberikan.
- Nafsu makan meningkat.
- Mual dan muntah berkurang.
 Rencana Tindakan
1. Jelaskan kepada Kx dan keluarganya tentang manfaat makanan nutrisi .
R/ Untuk meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga tentang nutrisi
sehingga nemotivasi klien.
2. Berikan makanan sesuai dengan dietnya.
R/ Untuk memberikan rangsangan atau keinginan untuk makan diit yang
diberikan.
3. Anjurkan klien makan sedikit (porsi kecil) tapi sering dalam keadaan hangat.
R/ Untuk melatih lambung dalam mencerna makanan.
4. Berikan makanan tinggi karbohidrat dan masukkan vitamin.
R/ Membantu memperbaiki proses penyembuhan.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit.
R/ Dengan kolaborasi dengan ahli gizi kita tahu diit apa yang sesuai yang
diberikan kepada klien.

4. PELAKSANAAN
 Pelaksanaan adalah realita dari tindakan yang telah ditentukan dan diuraikan sesuai
dengan prioritas masalah. Hal ini disesuaikan dengan kondisi, kebutuhan, sumber daya,
fasilitas yang ada pada saat dilakukan tindakan keperawatan.

5. EVALUASI
Merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan sebagai pengukuran dari
keberhasilan rencana tindakan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Marnowinoto. Martaheo, Pedoman Diagnosis dan Terapi Leb / Upf Ilmu Bedah : 1994
RSUD. Dr. Soetomo.
2. Engram Barbara, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Egc : 1998.
3. Carpenito Juall Lynda, Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC : 1998.
4. Doengoes E. Marilynn, dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC : 2000.
5. Effendi Nasrul (1995), Pengantar Proses Keperawatan, Jakarta , EGC.