SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

NIM :

Jurusan/Fak. :

Dengan ini menyatakan,

1. Sudah membaca dengan seksama dan memahami Buku Pedoman KKN dan Buku Petunjuk Teknis
KKN Tematik Covid-19, yang disusun oleh LP2M UPN “Veteran” Yogyakarta
2. Sanggup menyerahkan berkas persyaratan sesuai waktu yang telah ditetapkan
3. Sanggup untuk tidak mengundurkan diri apabila telah mendaftar sebagai calon peserta KKN.
4. Bersedia mentaati protokol kesehatan covid-19 dari Kemenkes dan yang berlaku di lokasi KKN
5. Bersedia berkoordinasi dengan pemangku wilayah dilokasi KKN, mahasiswa kelompok KKN dan
menjadwalkan bimbingan KKN bersama DPL minimal 1 pekan 1 kali secara daring
6. Berjanji dengan sepenuh hati akan mentaati semua tata tertib yang ada di Buku Pedoman KKN
dan Buku Petunjuk Teknis KKN Tematik Covid-19
7. Bersedia mendapat sangsi jika melanggar ketentuan dari tata tertib, sesuai dengan peraturan
yang berlaku di UPN “Veteran” Yogyakarta
8. Bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib jika melanggar aturan perundangan yang ada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun.

Yogyakarta, 20

Mengetahui Saya yang menyatakan,

Dosen wali
Meterai
Rp. 6.000,-

( ) ( )