FORMAT LAPORAN

RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. PENKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Ny. TS
Jenis Kelamin L/P : Perempuan
Umur : 59 Tahum
Alamat : Jl. Afandi, Gg. Kamtil Pelem Kecot CT X/4
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
No. RM : 210175
Tgl. Pengkajian : 15 Februari 2021

B. ALASAN MASUK

- Klien mengatakan adanya nyeri pada bagian area mulut / tumor

lidah
- Klien mengeluh / atau susah menelan
- Klien mukanya tampak pucat saat dibawa keruangan oleh tim IGD

C. KELUHAN UTAMA

- Nyeri akut pada bagian mulut / proses penyakit

- Klien mengatakan nyeri skala 1
- Klien tampak lemas ruangan

D. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Nyeri akut pada tumor lidah

TD : 130/80 mmHg
Nadi : 65 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36 o C
E. DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Klien mengatakan mual - Klien tampak lemas

- Klien mengatakan susah menelan - Makanan klien tampak tidak habis

- Klien mengatakan tidak nafsu - Klien terlihat kurus

makan - Berat badan

- Klien mengatakan nyeri pada - Sehat : 65 kg

bagian leher dan lidah - Sakit : 30 kg

- Klien mengatakan sulit berbicara - Tampak ada balutan pada leher

- Klien mengatakan badannya klien

berkeringat dan terasa tidak - Klien tampak meringis

nyaman. - Skala nyeri 2

- Klien tampak rishi

- Kata kata yang diucapkan klien

sulit untuk dimengerti

- Kulit klien tampal berdaki

- Wajah klien tampak kusam

 F. ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Klien mengatakan mual disebabkan nyeri hebat - Ketidakmampuan - Nutrisi kurang dari
- Klien mengatakan susah menelan mencerna makanan kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan BBnya menurun

DO : - Klien tampak kurus

- Makan klien tidak habis
- Berat badan : - Sehat : 65 kg
- Sakit : 30 kg

2 DS : - Klien mengatakan ada balutan pada bagian leher

- Klien mengatakan nyeri pada bagian lidah klien - Proses penyakit - Infeksi
DO : - Klien tampak risih
- Klien tampak meringis kesakitan
3 DS :- Klien mengatakan bahwa belum mandi sejak 2 - Kelemahan dan - Defisit perawatan diri:
hari yang lalu kelelahan mandi
- Klien mengatakan badannya berkeringat dan
terasa tidak nyaman
DO : - Kulit klien tampak berdaki
- Klien terpasang infus ditangan sebelah kanan
- klien tampak kelelahan

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
TGL/JAM KEPERAWATAN
13.00 1. Infeksi berhubungan 1. Tujuan setelah dilakukan tindakan
dengan proses penyakit keperawatan selama 3x24jam diharap
kan tidak terjadi infeksi
- kriterian klien bebas dari tanda
2. Nyeri akut berhubungan
infeksi
dengan akut tumor - TTV dalam batas normal
lidah/fisik
2. Tujuan : setelah dilakukan tindakan
3. Nutrisi kurang dan keperawatan selama 3x24jam diharap
kebutuhan tubuh berhubung kan nyeri berkurang, kriteria hasil
an dengan ketidakmampuan - skala nyeri 0
- klien mengatakan nyeri berkurang
- klien nyaman dan tenang
4. Defisit keperawatan diri :
mandi berhubungan dengan 3. Mengkaji adanya alergi
kelemahan dan kelelahan 08.30 makanan yaitu memperlihatkan
reaksi setelah makan
08.35 Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan intake protein dan
vitamin
08.40 Memberikan makanan yang di
pilih (sesudah dikonsulkan)
08.45 memberikan informasi tentang
in formasi kebutuhan nutrisi yaitu
mejelaskan kepada pasien
 NO DIAGNOSA NOC NIC
TGL/JAM KEPERAWATAN
09.30 Memonitor adanya penurunan - Kaji adanya energi makanan
berat badan dengan cara menimbang - Ajukan klien untuk meningkat
berat badan klien kan intake
- Berikan informasi tentang
4. Tujuan : setelah dilakukan selama kebutuhan nutrisi
3x24 jam diharapkan klien bias - Ukur tanda ** vital
melakukan perawatan diri : - Batasi pengunjung bila perlu
Mandi secara mandiri - Cuci tangan sebelum melakukan
- Klien mengatakan rasa nyaman tindakan keperawatan
dan segar setelah mandi. - Monitor tanda dan gejala infeksi
(tumor, dolor, rubor, calor dan
fungsio lesia).
 I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI SUMATIF
TGL/JAM
16 Feb 2021 1. Menganjurkan klien untuk
14.00 meningkatkan intake protein dan S :- Klien mengatakan masih mual - Klien tampak lemah dan
vitamin dan susah menelan gelisah cemas
2. Memberikan makanan yang dipilih
14.30 - Klien mengatakan nafsu
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi) makan tidak ada - Klien sering mengatakan nyeri
3. Memonitor adanya penurunan
14.35 O : - Klien tampak lemas hebat pada bagian leher dan
berat badan dengan cara mengukur
berat badan klien - Klien tampak tidak lidah
menghabiskan makanannya
14.40 4. Mengukur tanda ** vital yaitu
- Klien tampak kurus - Masalah teratasi sebagian
tekanan darah nadi, suhu, pernafasan
- Berat badan : 30 kg sehingga ke intervensi
5. Membersihkan lingkungan setelah A : Masalah nutrisi kurang dari
14.55
dipakai klien lain kebutuhan tubuh sebelum
teratasi
15.00 6. mencuci tangan setiap dan
sebelum melakukan tindakan P : Intervensi dilanjutkan
keperawatan

15.05
7. Memonitor tanda dan gejala
infeksi tumor, dolor, rubor, calor dan
fungsio lasia