LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN AN. UH. DENGAN SPONDILITIS TB

MAHASISWA PRESEPTOR

[ Fitria (R014201018) ] [Tuti Seniwati , S.Kep.,Ns., M.Kes]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
Pengkajian

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/NO.RM : An. UH/ 773933
2. Tempat, tanggal lahir : Enrekang, 03-12-2000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Alamat : Makassar
7. Tanggal Masuk : 23 November 2018
8. Tanggal Pengkajian : 26 November 2018
9. Diagnosa Medik : Spondilitis TB
: Melakukan pemeriksaan MSCT
10. Rencana Terapi Vertebra
lumbosakral Non
Kontras
B. Identitas Orang
Tua/ 1. Ayah
a. Nama : Tn.S
b. Usia : 45 tahun
c. Pendidikan : SD
Pekerjaan/Sumber Penghasilan:
d. Wiraswasta
e. Agama : Islam
:
f. Alamat Enrekang

2. Ibu
a. Nama : Ny.M
b. Usia : 40 tahun
 c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Enrekang

C. Identitas Saudara Kandung

Status

No Nama Usia Hubungan

Kesehatan

1 An. MW 22 tahun kakak sehat

2 An.UH 18 tahun pasien sakit

3 An.MS 16 tahun adik sehat

4 An. MI 15 tahun adik sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri ekstremitas dextra

Keluhan masuk rumah sakit : Pasien masuk rumash sakit wahidin dengan
keluhan nyeri pada ekstremitas dextra yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu,
kelemahan pada bagian ekstremitas bawah, adanya luka dekubitus pada bagian
bokong, pasien mengatakan tidak ada batuk, demam, mual muntah ada saat pasien
masuk rumah sakit, BAB bagus seperti biasanya bewarna kuning, BAK bagus,
sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Enrekang lalu di rujuk di Wahidin.

III.Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien mengalami nyeri pada bagian ekstremitas dextra, tidak dapat
menggerakan kedua tungkai, adanya luka dekubitus pada bagian bokong.
 Pasien terpasang infus dextrosa 0,5 % dan terpasang kateter, BAB seperti
baisanya, tidak butuh pencahar, tidak ada mual dan muntah, tidak ada batuk,
tidak ada sesak.

B. Riwayat Kesehatan lalu

 Penyakit yang pernah dialami: Sebelumnya pasien memiliki riwayat
sesak dan batuk sejak 2 tahun yang lalu serta pasien biasanya juga
mengalami demam karena proses infeksi, selain itu pasien pernah
melakukan operasi pada bagian spondilitis
 Kecelakaan yang dialami: Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
 Ada riwayat alergi makanan, obat-obatan zat kimia dan tekstil :.Tidak
memiliki alergi
 Konsumsi obat-obatan bebas: Pasien tidak mengkomsumsi minum
minuman yang berakohol
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Pertumbuhan pasien
seperti biasanya sesuai pada umumnya.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
sama dengannya.

Genogram

Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Anak (Pasien ) :
Tinggal serumah

GI:
1. Kakek dan nenek dari bapak dan ibu pasien
 a. Kakek dan nenek pasien baik dari bapak atau ibu masih hidup.
GII
1. Saudara orang tua (Bapak)
a. Bapak pasien anak ke 4 dari 7 bersaudara
2. Saudara orang tua (Ibu)
a. Ibu pasien anak ke 8 dari 8 bersaudara
GIII
1. Pasien anak kedua dari 4 bersauda

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah
Pemberian

1. BCG Usia 1 bulan Lupa

2. DPT (I,II,III) DPT 1 : usia 2 bulan Lupa

DPT 2: usia 3 bulan

DPT 3: usia 4 bulan

3. Polio (I,II,III,IV) Polio1 : usia 1 bulan Lupa

Polio 2: usia 2 bulan

Polio 3: usia 3 bulan

Polio 4: usia 4 bulan

4. Campak Usia 9 bulan Lupa

5. Hepatitis 0 3 jam setelah bayi Lupa

lahir

6. Lain-lain
V. Riwayat tumbuh kembang
A. Pertubuhan Fisik
1. Berat Badan : 36 Kg.
2. Tinggi Badan : 145 Cm.
3. Waktu tumbuh gigi : usia 7 bulan
B. Perkembangan Tiap
Tahap Usia anak saat:

1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 1,2 tahun
5. Berjalan : 1,5 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 bulan
7. Bicara pertama kali : 1 tahun 1 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun 2 bulan

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : sejak pasien lahir
2. Cara pemberian : Menyusui langsung
3. Lama pemberian : -
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :-
2. Jumlah pemberian : -
3. Cara memberikan :
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini :
No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1 ASI 6 bulan
0-6 bln
Bubur kotak 2 bulan
2 6-8 bln
Bubur saring 4 bulan
8-12 bln
Nasi 36 bulan
3
12 bln -
 sekarang
4 Nasi+sayur+ikan+da sekarang
ging

VII.Riwayat Psichososial

 Anak tinggal bersama : Keluarga

 Lingkungan berada di : desa
 Rumah dekat : sekolah
 Di Rumah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak ada
 Hubungan antar anggota keluarga: baik
 Pengasuh anak adalah: tidak ada
 Ibu mengatakan bahwa interaksi anak antara sesama, baik keluarga maupun dengan
orang lain, anak tetap ramah terhadap sesama

VIII. Riwayat Spiritual

 Anak melakukan shalat, biasanya anak melakukan shalat diatas tempat tidur
IX. Reaksi Hospitalisasi
Reaksi Orang Tua: orang tua tidak mengalami cemas atau apapun karena telah terbiasa
dengan kondisi anak selama 2 tahun terakhir
Reaksi Anak: setiap perawat datang anak selalu tersenyum

X. Ativitas sehari hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.Selera makan Baik Nafsu makan baik

2.Menu makan Nasi, sayuran ikan, daging Susu, bubur dan ikan
3.Frekuensi makan
3x/hari teratur
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

5. Pembatasan pola makan

Tidak ada Tidak ada

6.
Cara makan Oral Oral
7. Ritual saat makan Makan bersama keluarga Makan disuap Ibu
  Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien sebelum dan saat sakit tidak ada
perubahan.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Susu dan air putih Susu dan Air putih
2. Frekuensi minum Tidak menentu Tidak menentu
3. Kebutuhan cairan Tidak tau Tidak tau
4. Cara pemenuhan Minum dengan oral Oral

C. Eliminasi (BAB/BAK)
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

BAB (Buang Air Besar)

1. Tempat pembuangan WC Diatas tempat tidur
2. Frekuensi (waktu) 0-2x sehari 1 x sehari
3. Konsistensi - -
4. Kesulitan - -
5. Obat pencahar tidak Tidak
BAK (Buang Air Kecil) tidak ada Tidak ada
1. Tempat pembuangan WC diatas tempat tidur
2. Frekuensi (kateter)
3. Warna dan Bau WC Kateter
4. Volume 5-8x per hari -
5. Kesulitan Kuning dan pesing Kuningan dan pesing
- -
Tidak Tidak

D. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
 
Siang
12.00 12.00

Malam
2. Pola tidur 22.00 21.00
3. Kebiasaan sebelum
tidur Teratur Teratur
4. Kesulitan tidur
Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

E. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga Olahraga Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi Lari di sekolah Tidak ada
3. Kondisi setelah olah segar Tidak ada
raga

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

Cara mandiri Dibantu

Frekuensi 2x sehari 1x sehari

Alat mandi Air + sabun Menggukan handuk
kecil + air

1. Cuci rambut
ada keramas di
2x 1 minggu atas

Frekuensi
Rambut dibasahi dengan tempat tidur

Cara
air kemudian dibilas

2x 1 minggu
 3. Gunting kuku Kuku digunting 1x sepekan

Frekuensi menggunakan pemotong menggunting kuku

Cara kuku

2x sehari
mandiri 1-2 x sehari
4. Gosok gigi
mandiri

Frekuensi

G. Aktivitas /Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bangun tidur- sarapan- Bangun tidur-

mandi- sekolah- makan
siang- tidur siang-
bermain- mandi- makan
malam- menonton tv-
tidur malam.
sarapan- mandi-makan
siang- tidur siang-
bermain gadget-
mandi- makan malam-
bermain- tidur
malam.(dan shalat di
atas tempat tidur saat
waktu shalat)

2. Pengaturan jadwal harian teratur Teratur

3.Penggunaan alat bantu

Tidak ada Tidak ada
aktivitas

4. Kesulitan pergerakan tubuh

Tidak ada Tidak ada

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Waktu luang Jarang ada waktu

luang, rekreasi hanya Tidak ada
 pada saat hari raya
saja 1 tahun sekali
Senang

2. Perasaan setelah rekreasi senang Tidak ada

Jarang ada waktu

2. Waktu senggang keluarga senggang Tidak ada

3. Kegiatan hari libur Hanya dirumah saja Tidak ada

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien :
B. Tanda-tanda vital

Suhu : 36,6ºC

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Tekanan darah : 120/70mmHg

C. Antropometri

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan : 36 Kg
 Lingkar lengan atas: 23 cm
 Lingkar kepala : 60 cm
 Lingkar dada : 80 cm
 Lingkar perut : 88 cm

 Hidung : Simetris, pernapasan normal

 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada :Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler
E. Sistem Cardio Vaskuler

Konjungtiva tidak tampak anemis, bibir tidak tampak pucat, arteri karotis teraba
kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis.


Ukuran jantung: normal
 
Capillary Refilling Time: < 2 detik.
F. Sistem Pencernaan

Sklera: tidak tampak icterus, bibir: tampak kering

Mulut: Kemampuan menelan baik

Gaster: tidak ada peningkatan peristaltik, tidak anoreksia

Abdomen: hepar dan lien tidak teraba, feces lunak

Anus: tidak tampak lecet dan tidak tampak adanya haemorroid.
G. Sistem Indra

Mata: Kelopak mata tampak baik, alis simetris.

Hidung: Penciuman baik, tidak tampak adanya iritas, dan tidak ada mimisan.

Telinga: Tampak bersih, daun telinga simetris, pendengaran baik.
H. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral

 Status mental: orientasi baik,

 Kesadaran: baik
 Bicara: jelas
2. Fungsi Cranial

 N III, IV, VI: gerakan bola mata baik, pupil isokor

 N VIII: fungsi pendengaran baik, keseimbangan baik.
 N XII: gerakan lidah baik
3. Fungsi Motorik: Massa otot ada, kekuatan otot 5 5
1 1

4. Fungsi Sensorik : Suhu 36,6 °C

5. Fungsi cerebellum: Koordinasi dan keseimbangan baik
6. Refleks: -
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk.
I. Sistem Muskulo Skeletal

 Kepala : Bentuk kepala ovale, gerakan baik.

 Vertebrae : tidak ada kelainan
 Pelvis : tidak ada kelainan
 Lutut : Tidak ada bengkak dan kaku
 Kaki : kelemahan pada kedua tungkai .
 Tangan : Gerakan tangan normal
 Kekuatan Otot Ekstremitas :
5 5
 1
1

J. Sistem Integumen

1. Rambut: tidak mudah rontok

2. Kulit: terasa lembab
3. Kuku: bersih
K. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ekresi urine normal dan berwarna jernih.

K. Sistem Perkemihan
Tidak tampak adanya edema palpebral, tidak ada distensi kandung kemih.

L. Sistem Reproduksi
Tidak tampak adanya kelainan dibagian sistem reproduksi
M. Sistem Imun
Tidak ada alergi makanan

XII. Test Diagnostik

A. Laboratorium: Tanggal 23/11/2018
Pemeriksaan Hasil Rujukan interpretasi

Kimia darah
Glukosa
GDS 120 140
Fungsi ginjal
Ureum 13 10-50
Kreatinin 0,49 L (<1,3);P (<1,1)
Fungsi hati
SGOT 35 <38
SGPT 15 <41
Albumin 4,3 3.5-5.0

Elektrolit
Natrium 141 136-145
Kalium 4.1 3.5-5.1
Klorida 103 97-111
B. Pemeriksaan Radiologi
MSCT Vertebra Lumbosakral Non Kontras
Tanggal pemeriksaan, 27/11/2018
 Alignment vertebra thoracolumbal berubah, tampak kurvatura kyfotic
thoracalis bertambah, tidak nampak listhesis
 Tampak destruksi pada CV Th4, CV Th 11-12 disertai penyempitan diskus
dan foramen intervertebralis pada level tersebut memberikan gambaran spider
leg serta membentuk angulasi ke arah posterio. Pedicle intak
 Diskus intervertebralis lainnya kesan baik

 Jaringan lunak pravertebra kesan baik

WOC ( WEB OF CAUTION)

Bakteri Mycobacterium
Tuberculosa
 Terhirup lewat saluran nafas

Masuk ke paru (alveoli)

Fagositosis bakteri oleh makrofag gagal

Tuberculosis Paru

Penyebaran basil melalui arteri intercostal

Menyebar ke korpus vertebra diskus intervertebralis

Perusakan tulang dan penjalaran infeksi keruang diskus

vertebre yang berdekatan

SPONDILITIS TUBERKULOSIS

Infeksi pada bagian sentral, bagian depan

atau daerah apifisal korpus vertebra

Perubahan pada Perubahan pada vertebra

vertebra torakal lumbal

Kerusakan pada korteks

epifises & discuss Kompresi saraf Penekenanan korda dan radiks
vertebra sekitar karena abses tulang
NYERI AKUT
Abses vertebra
torakal Ligamnet tertembus dan
Paraplegi GANGGUAN menyebar ke lig.yang lemah
MOBILITAS FISIK

Adanya tekanan tonjolan Abses vertebra lumbal

tulang
Abses mengikuti otot psoas
KERUSAKAN
INTEGRITAS KULIT

Menyebar ke pembuluh darah Muncul dibawah ligament inguinal

femuralis
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
Nama : An. UH
Umur : 18 tahun

MASALAH
NO DATA FOKUS
KEPERAWATAN
1 DS :
 Pasien mengatakan nyeri pada
bagian ekstremitas dextra
DO :
 Tanda-tanda vital: Nyeri akut
TD: 120/70 mmHg
N: 84x/menit
P: 22 x/menit
S: 36,60C

2 DS:
 pasien mengatakan ada luka
Kerusakan integritas kulit
dekubitus pada bongkok
DO:
3 DS :
 pasien mengatakan tidak dapat
menggerakan kedua tungkainya
DO :
 pasien terpasang infus dextrose Hambatan mobilitas fisik
0,5 %
 pasien terpasang kateter
 kelemahan pada tungkai
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An. UH
Umur : 18 tahun
DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri Akut b.d agen NOC: NIC :
cedera fisik Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 Pengaturan posisi
jam nyeri berkurang atau teratasi dengan 1. Berikan posisi yang tidak menyebabkan nyeri
kriteria hasil:
DS : bertambah
klien dapat
- Pasien mengatakan nyeri 1. mengenali kapan terjadi nyeri 2. Tinggikan kepala tempat tidur
3. Posisikan pasien untuk meningkatkan drainase
pada bagian ekstremitas 2. mengenali faktor penyebab nyeri
3. melaporkan nyeri terkontrol urin
dextra
4. melaporkan jika mengalami nyeri 4. Meminimalisir gesekan dan cedera ketikan
DO :
- Tanda-tanda vital: 5. mengambil tindakan untuk memposisikan atau membalikkan tubuh pasien
mengurangi nyeri 5. Jangan berikan posisi yang dapat menyebabkan
TD: 120/70 mmHg
penekanan pada luka
N: 84x/menit 6. melakukan manajemen nyeri
Terapi relaksasi
P: 22 x/menit
1. minta klien untuk rileks
S: 36,60C
2. gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi
serta jenis relaksasi yang tersebut.
3. ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Ciptakan lingkungan yang tenang
5. Berikan waktu yang tidak terganggu
2 Kerusakan integritas kulit NOC NIC:
b.d faktor mekanik Integritas jaringan : kulit & membran Perawatan Luka Tekan
(tekanan) mukosa 1. Catat karakteristik luka tekan setiap hari, (panjang
Setelah dilakukan intervensi selama x lebar x dalam), tingkatan luka (I-IV), lokasi,
DS:
3x24 jam dengan kriteria hasil eksudat, granulasi jaringan nekrotik dan epitelisasi
 pasien mengatakan
 Luka ulkus dekubitus mulai 2. Monitor warna , suhu, udem, kelembaban, dan
ada luka dekubitus
membentuk jaringan epitel, kondisi area sekitar luka
pada bongkok
 Pertumbuhan jaringan nekrotik 3. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
DO:
tidak ada proses penyembuhan
 Eksudat berkurang. 4. Berikan pelembab yang hangat di sekitar areah
luka untuk meningkatkan perfusi darah dan suplai
oksigen
5. Bersihkan luka dengan cairan Nacl 0,9 % dengan
gerakan sirkuler dari dalam keluar
6. Lakukan debridement jika diperlukan
7. Cata karakteristik luka
8. Berikan salep
9. Berikan balutan dengan tepat
10. Gunakan kasur dekubitus
Kontrol Infeksi
1. Ajarkan cuci tangan
2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
yang sesuai
3. Dorong untuk istirahat
4. Berikan terapi anntibiotik yang sesuai
Perawatan Tirah Baring
1. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas
 dari kerutan
2. Gunakan alat ditempat tidur untuk melindungi
pasien
3. Letakkan meja disamping tempat tidur berada
dalam jangkauan pasien
4. Balikan pasien sesuai kondisi luka
5. Menganjurkan pasien untuk mobilisasi setiap 2 jam
6. Monitor kondisi kulit
Perlindungan infeksi
1. Monitor granulosit (WBC)
2. Pertahankan asepsis untuk pasien yang beresiko
3. Tingkatkan asupan cairan dengan tepat
4. Pantau adanya tingkat energi atau malasie
3 Hambatan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk mencapai
b.d nyeri keperawatan terkait pergerakan, kriteria hasil adalah sebagai berikut:
kemampuan untuk bisa bergerak di Terapi Latihan: Kontrol Otot
tempat tidur dapat meningkat selama a. Berikan instruksi yang dilakukan pada pasien
DS :
2x24 jam dengan kriteria hasil sebagai mengenai cara yang tepat dalam melakukan
 pasien mengatakan
berikut latihan untuk meminimalkan cedera dan
tidak dapat
a. Pasien dapat menggerakkan otot memaksimalkan efeknya
menggerakan kedua
jari kaki dan ekstermitas yang tidak b. Instruksikan pasien untuk mengulangi gerakan
tungkainya
nyeri setiap kali latihan selesai
DO :
b. Pasien dapat menggerakkan sendi c. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
 pasien terpasang
jari kaki dan ekstermitas yang tidak bantuan, sesuai indikasi
infus dextrose 0,5 %
nyeri d. Bantu untuk melakuan pergerakan sendi yang
 pasien terpasang
 kateter c. Pasien dapat bergerak dengan ritmis dan teratur sesuai kadar nyei yang bisa
 kelemahan pada mudah di tempat tidur (mika-miki) ditoleransi, ketahanan dan pergerakan sendi
tungkai