ASUHAN KEPERAWATAN BAYI NORMAL

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.     Pendahuluan
Bayi baru lahir (BBL) dengan kondisi normal merupakan dambaan setiap
pasangan orang tua. Sebagian besar BBL (< 80%) akan lahir dengan kondisi normal.
Hal ini sebagian besar merupakan kelanjutan keberhasilan hasil konsepsi dan
indikator pelayanan kesehatan maternal-neonatal yang baik dan berkualitas. Namun
ada kalanya bayi yang lahir dalam keadaan normal dalam perjalanan hidupnya
kemudian menjadi bermasalah. Untuk itu diperlukan kecermatan dan perhatian
dalam perawatan BBL, meskipun terlahir normal.
Nasib anak yang dilahirkan dengan seksio sesarea (SC) banyak tergantung
dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan SC. Menurut statistik di negara-
negara dengan pengawasan antenatal dan intranatal yang baik, kematian perinatal
pasca SC berkisar 4-7%.

B.     Kriteria Bayi Normal

a.       Masa gestasi cukup bulan: 37-40 minggu
b.      Berat lahir 2500-4000 gram
c.       Lahir tidak dalam keadaan asfiksia: (lahir menangis keras, nafas spontan dan
teratur, skor Apgar >7.
d.      Tidak terdapat kelainan kongenital berat

C.     Langkah Promotif/Preventif

a.       Mempersiapkan kehamilan ibu dengan baik dengan memperhatikan status
nutrisi, kesehatan dan kesejahteraan ibu hamil
b.      Melaksanakan perawatan antenatal yang teratur
c.       Melakukan perawatan perinatal esensial
d.      Mencegah persalinan prematur
e.       Melakukan resusitasi dengan baik dan benar.
D.     Langkah Diagnosis

1. Anamnesis

a.       Riwayat perawatan antenatal yang teratur

b.      Riwayat HPMT 9 hari pertama haid terakhir)
c.       Riwayat kehamilan ibu baik; tidak ada DM, preeklamsia / eklamsia, hipertensi,
perdarahan antepartum
d.      Riwayat persalinan normal
e.       Riwayat bayi lahir langsung menagis

2. Pemeriksaan fisik :

a.       Berat lahir 2500-4000 gram

b.      Tidak dijumpai tanda-tanda prematuritas
c.       Bayi bugar, menangis keras, tonus otot baik, kulit kemerahan dan denyut
jantung >100 kali/menit
d.      Tidak dijumpai kelainan kongenital

3. Pemeriksaan penunjang

Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan penunjang, kecuali dalam keadaan ragu dan
atau untuk menghitung masa gestasi, maka dapat dilakukan pemeriksaan skor ballard
atau dubowitz

E.     Penatalaksanaan
Manajemen BBL normal
1        Perawatan esensial pasca persalinan yang bersih dan aman, serta inisiasi
pernafasan spontan (resusitasi), dilanjutkan dengan
a.       Stabilisasi suhu atau jaga agar suhu badan bayi tetap hangat dengan jalan
membungkus badan dengan kain, selimut, atau pakaian kering dan hangat, memakai
tutup kepala, segera meletakkan pada dada atau puting susu ibu, tidak memandikan
sebelum berumur 6 jam.
b.      Pemeriksaan asi dini dan eksklusif, dimulai pada 30 menit pertama
2        Pencegahan terhadap infeksi dan pemberian imunisasi
3        Pemberian vitamin K, secara intramuskuler atau oral, dosis injeksi 1 mg sekali
pemberian, atau oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir,
umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu).
4        Perawatan mata dengan pemberian tetes mata antibiotika tetrasiklin atau
klorampenikol.
5        Perawatan tali pusat dengan menjaga kebersihan dan agar tetap kering tidak
lembab.
6        Pemberian vaksin polio dan hepatitis B pertama.

F.      Pemantauan
Terapi

1. Bayi normal biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut

Pemantauan lain:

2. Meskipun bayi normal, tetap harus dipantau selama minimal 6 jam untuk
melihat kemungkinan timbulnya bahaya, terutama hipotermi dan
hipoglikemia serta gangguan nafas.

Pemantauan tumbuh kembang:

3. Perlu kunjungan tindak lanjut pada bidan atau dokter

4. Pemeriksaan imunisasi BCG pada usia 1 bulan
5. Periksa teratur di klinik tumbuh kembang, pos yandu, puskesmas, bidan atau
dokter praktek untuk memantau tumbuh kembangnya.
G.    Asuhan keperawatan bayi baru lahir normal
Pengkajian

1. Pengkajian fisik

a.       Pengukuran umum :

  Lingkar kepala 33-35 cm,
  Lingkar dada 30,5-33 cm,
  Lingkat kepala 2-3 cm > dari linkar dada,
  Panjang kepala ke tumit 48-53 cm,
  BBL 2700-4000 gram
b.      Tanda vital :
  Suhu 36,50C-370C (aksila),
  Frekwensi jantung 120-140 x/m (apical),
  Pernafasan 30-60x/m
  Tekanan darah
c.       Kulit :
  Saat lahir: merah terang, menggembung, halus
  Hari kedua-ketiga: merah muda, mengelupas, kering
  Vernik kaseosa
  Lanugo
  Edema sekitar mata, wajah, kaki, punggung tangan, telapak, dan skrotum
atau labia.
d.      Kepala
  Fontanel anterior: bentuk berlian, 2,5-4,0 cm
  Fontanel posterior:bentuk segitiga 0,5-1 cm
  Fontanel harus datar, lunak danpadat
  Bagian terlebar dari fontanel diukur dari tulang ke tulang, bukan dari sututa
ke sutura.
e.       Mata :
  Kelopak biasanya edema, mata tertutup
   Warna agak abu-abu, biru gelap, coklat
  Tida ada air mata
  Ada refleks merah, reflek pupil (repon cahaya), refleks berkedip (respon
cahaya atau sentuhan)
  Fiksasi rudimenter pada obyek dan kemampuan mengikuti ke garis tengah.
f.       Telinga :
  Posisi puncak pinna berada pada garis horizontal bersama bagian luar kantus
mata
  Reflek moro atau refleks terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras dan tiab-tiba
  Pina lentur adanya kartilago.
g.       Hidung :
  patensi nasal, rabas nasal-mukus putih encer, bersin
h.      Mulut dan tenggorok :
  Utuh, palatum arkus-tinggi, uvula di garis tengah, frenulum lidah, frenulum
bibir atas
  Reflek menghisap kuat dan terkoordinasi, reflek rooting
  Refleks gag, refleks ekstrusi
  Salivasi minimal atau tidak ada, menangis keras.
i.        Leher :
  Pendek, gemuk, biasanya dikelilingi oleh lipatan kulir, reflek leher tonik,
refleks neck-righting, refleks otolith righting
j.        Dada :
  Diameter anterior posteriordan lateral sama
  Retraksi sternal sedikit terlihat selama inspirasi
  Terlihat prosesusxifoideus pembesaran dada.
k.      Paru-paru :
  Pernafasan utamanya adalah pernafasan abdominal
  Reflek batuk tidak ada saat lahir, ada setelah 1-2 hari.
  Bunyi nafas bronchial sama secara bilateral
l.        Jantung :
   Apeks: ruang intercostal ke4-5, sebelah lateral batas kiri sternum
  Nada S2 sedikit lebih tajam dan lebih tinggi daripada S1
m.    Abdomen :
  Bentuk silindris
  Hepar: dapat diraba 2-3 cm dibawah marjin kostal kanan
  Limpa: puncak dapat diraba pada akhir minggu pertama
  Ginjal: dapat diraba 1-2 cm diatas umbilicaus
  Pusat umbilicus: putih kebiruan pada saat lahir dengan 2 arteri dan 1 vena
  Nadi femoral bilateral sama
n.      Genetalia wanita :
  Labia dan klitoris biasanya edema
  Labia minora lebih besar dari labia mayora
  Meatus uretral di belakang klitoris
  Verniks kaseosa di antara labia
  Berkemih dalam 24 jam
o.      Genetalia pria :
p.      Punggung dan rektum :
  Spina utuh, tidak ada lubang masa, atau kurva menonjol
  Refleks melengkung, batang tubuh
  Wink anal
  Lubang anal paten
  Lintasa mekonium dalam 36 jam
q.      Ekstrimitas :
  10 jari kaki dan tangan
  rentang gerak penuh
  punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera setelah lahir
  fleksi ekstremitas atas dan bawah
  telapak biasanya datar
  ekstrimitas simetris
  tonus otot sama secara bilateral, terutama tahanan pada fleksi berlawanan
   nadi brakialis bilateral sama.
r.        Sistem neuromuskuler:
  Ekstrimitas biasanya mempertahankan derajat fleksi
  Ekstensi ekstrimitas diikuti dengan posisi fleksi sebelumnya.
  Kelambatan kepala saat duduk, tetapi mampu menahan kepala agar tetap
tegak walaupun sementara
  Mampu memutar kepala dari satu sisi kesisi lain ketika tengkuran
  Mampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila
tengkurap.

2. Pengkajian usia gestasi

3. Observasi status tidur dan aktivitas

  Tidur regular: 4-5 jam/hari, 10-20 menit/siklus mata tertutup, pernafasan

regular, Tak ada gerakan kecuali sentakan tubuh yang tiba-tiba.
  Tidur ireguler: 12-15 jam/hari, 20-45 menit/siklus tidur, mata tertutup,
pernafasan tidak teratur, sedikit kedutan pada otot.
  Mengantuk: bervariasi, mata mungkin terbuka, pernafasan ireguler, gerakan
tubuh aktif.
  Inaktivitas sadar: 2-3 jam/hari. Berespon terhadap lingkungan dengan
gerakan aktif dan mencari obyek pada rentang dekat.
  Terbangun dan menangis: 1-4 jam/hari. Mungkin dengan merengek dan
sedikit gerakan tubuh, berlanjut pada menangis keras dan marah serta gerakan
ekstrimitas yang tidak terkoordinasi.

4. Observasi perilaku kedekatan orang tua

  Bila bayi dibawa ke orang tua, apakah mereka meraih anak dan memanggil
namanya?
  Apakah orang tua membicarakan tentang anaknya dalam hal identifikasi/
   Kapan orang tua menggendong bayi, kontak tubuh seperti apa yang terjadi?
  Ketika bayi bangun, stimulasi apa yang dilakukan?
  Seberapa nyaman keleihatan orang tua dalam merawat bayi?
  Tipe afeksi apa yang ditunjuukan pada bayi baru lahir, seperti tersenyum,
membelai, mencium atau menimang?
  Bila bayi rewel, tehnik kenyamanan apa yang dilakukan orang tua?

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. mucus berlebihan, posisi tidak tepat
2.      Risiko infeksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan,
penyakit ibu.
3.      Hipotermi b.d berada di lingkungan yang dingin/sejuk, pakaian yang tidak
memadai, evaporasi kulit di lingkungan yang dingin.
4.      Risiko trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik
5.      Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi) b.d. imaturitas,
kurang pengetahuan orang tua.
6.      Perubahan oroses keluarga b.d krisis maturasi, kelahiran cukup bulan,
perubahan dalam unit keluarga
7.      PK Hipoglikemi

Diagnosa keperawatan yang sering muncul

1. bersihkan jalan nafas tidak efektif sampai dengan obstruksi jalan nafas
banyaknya mukus.
2. resiko infeksi
3. resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan faktor resiko paparan
dingin/sejuk: perubahan suhu infra uteri ke extra uteri.
Rencana Keperawatan

Dianogsa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas (3140) :
tak efektif b.d tindakan keperawatan
1.       Buka jalan nafas
obstruksi jalan nafas selama … X 24 jam,
2.       Posisikan klien untuk memak-
: banyaknya mucus. klien diharapkan simalkan ventilasi
mampu menunjukan
3.       Identifikasi klien perlunya pema-
Batasan karakteristik : jalan nafas yang paten sangan alat jalan nafas buatan
          Dyspuea dengan indicator : 4.       Keluarkan sekret dengan suction
          Cyanosis 5.       Auskultasi suara nafas, catat
          Kelainan suara Status Respirasi : adanya suara tambahan
nafas (kracles) Patensi Jalan Nafas
6.       Monitor respirasi dan ststus O2
          Mata melebar (0410) :
          Produksi sputan           Pasien tampak Suction Jalan Nafas (3160) :
          Gelisah tenang (tidak cemas) 1.       Auskultasi suara nafas sebelum
          Perubahan          RR: 30-60X/menit dan sesudah suctioning
frekwensi dan irama          Irama nafas teratur2.       Informasikan pada keluarga
nafas           Pengeluaran tentang suctioning
sputum pada jalan
3.       Berikan O2 dengan menggunakan
nafas nasal untuk memfasilitasi suction
          Tidak ada suara nasotracheal
nafas tambahan 4.       Gunakan alat yang steril setiap
          Warna kulit melakukan tindakan
kemerahan 5.       Berikan waktu istirahat pada klien
setelah kateter dikeluarkan dari naso
trakeal
6.       Hentikan suction dan berikan O2
jika klien menunjukan bradikadi,
peningkatan saturasi O2, dll.
2.Resiko infeksi Setelah dilakukan Mengontrol Infeksi (6540) :
tindakan keperawatan
1.       Bersihkan box / incubator setelah
Batasan karakteristik: selama…X 24 jam, dipakai bayi lain
          Prosedur invasif pasien diharapkan
2.       Pertahankan teknik isolasi bagi
          Malnutrisi terhindar dari tanda bayi ber-penyakit menular
          dan gejala infeksi
3.       Batasi pengunjung
Ketidakadekuatan dengan indicator : 4.       Instruksikan pada pengunjung
imun buatan Status Imun (0702) : untuk cuci tangan sebelum dan
          RR : 30-60X/menit sesudah berkunjung
          Irama napas teratur
5.       Gunakan sabun antimikrobia
          Suhu 36-37˚ C untuk cuci tangan
          Integritas kulit
6.       Cuci tangan sebelum dan sesudah
baik mela-kukan tindakan keperawatan
          Integritas nukosa
7.       Pakai sarung tangan dan baju
baik sebagai pelindung
          Leukosit dalam
8.       Pertahankan lingkungan aseptik
batas normal selama pemasangan alat
9.       Ganti letak IV perifer dan line
kontrol dan dressing sesuai
ketentuan
10.    Tingkatkan intake nutrisi
11.    Beri antibiotik bila perlu.

Mencegah Infeksi (6550)

1.       Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2.       Batasi pengunjung
3.       Skrining pengunjung terhadap
penyakit menular
4.       Pertahankan teknik aseptik pada
 bayi beresiko
5.       Bila perlu pertahankan teknik
isolasi
6.       Beri perawatan kulit pada area
eritema
7.       Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas,
dan drainase
8.       Dorong masukan nutrisi yang
cukup
9.       Berikan antibiotik sesuai program

3. Resiko Setelah dilakukan Mengatur temperature (3900) :

ketidakseimbangan tindakan keperawatan 1.       Monitor temperatur klien sampai
suhu tubuh b.d selama…X 24 jam stabil
faktor resiko diharapkan klien
2.       Monitor nadi, pernafasan
paparan dingin / terhindar dari ketidak- 3.       Monitor warna kult
sejuk : perubahan seimbangan suhu4.       Monitor tanda dan gejala
suhu intrauteri ke tubuh dengan hipotermi / hipertermi
extrauteri. indicator : 5.       Perhatikan keadekuatan intake
Termoregulasi cairan
Neonatus (0801) : 6.       Pertahankan panas suhu tubuh
          Suhu axila 36-37˚ bayi (missal : segera ganti pakaian
C jika basah)
          RR : 30-60 7.       Bungkus bayi dengan segera
X/menit setelah lahir untuk mencegah
          HR 120-140 kehilangan panas
X/menit 8.       Jelaskan kepada keluarga tanda
          Warna kulit merah dan gejala hipotermi / hipertermi
muda 9.       Letakkan bayi setelah lahir di
          Tidak ada distress bawah lampu sorot / sumber panas
respirasi 10.    Jelaskan kepada keluarga cara
          Hidrasi adekuat untuk mencegah kehilangan panas /
          Tidak menggigil mencegah panas bayi berlebih
          Bayi tidak gelisah11.    Tempatkan bayi di atas kasur dan
          Bayi tidak letargi berikan selimut.
 DAFTAR PUSTAKA

_________, 1985, Buku Kuliah 1, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu

Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta.

IOWA Outcomes Project, Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi 2,

2000, Mosby

IOWA Outcomes Project, Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi

2, 2000, Mosby

Nelson, 1992, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian 2, EGC, Jakarta

Pusponegoro.H.D., dkk, 2004, Standar Pelayanan Medis Kesehatan anak,

Edisi I, Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Ralph & Rosenberg, 2003, Nursing Diagnoses: Definition & Classification

2005-2006, Philadelphia USA

Wong, 2003, Keperawatan Pediatrik, EGC, Jakarta

Carpenito, rencana Asuhan dan dokumentasi Keperawatan, Edisi 2, 1995,

EGC, Jakarta
 Noer. S., Waspadji.S., Rachman.M., Lesmana.L.A, Widodo.D., Isbagio.I.,
Alwi.I., Husodo.U.B.,1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, Balai Penerbit
FKUI, Jakarta.