PENGKAJIAN

Pengkajian keperawatan pada bayi baru lahir meliputi :

1) Identitas

Biasanya berupa nama, tanggal lahir/jam lahir, jenis kelamin, identitas orang tua (meliputi :
nama, umur, alamat, pendidikan, pekerjaan, agama)

2) Riwayat kehamilan dan kelahiran

Meliputi prenatal (pemeriksaan yang dilakukan sebelum melahirkan/pada saat mengandung),

intranatal (pada saat melahirkan), dan postnatal (pemeriksaan yang dilakukan setelah
malahirkan).

3) Pengkajian focus

pengkajian dasar pada neonatus cukup bulan meliputi :

a. Aktivitas/istirahat

Aktivitas spontan, status terjaga yang terlihat (mengantuk, sadar aktif,sadar diam, menangis),
status tidur yang terlihat (tidur dalam, tidur sebentar).

Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama. Bayi tampak semi-koma,saat tidur
dalam meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat (REM) tidur
sehari rata-rata 20 jam.

b. Sirkulasi

Nadi apikal, bunyi jantung (murmur), warna kulit (kebiruan, belangbelang, abu-abu), sianosis
(lokasi, efek menangis), haemoglobin,hematokrit.

Rata-rata nadi apical 120-160 dpm (115 dpm pada 4-6 jam, meningkat sampai 120 dpm pada
12-24 jam setelah kelahiran). Nadi perifer mungkin melemah,murmur jantung sering ada
selama periode transisi, TD berentang dari 60-80 mmHg (sistolik)/40-45 mmHg
(diastolik).Tali pusat diklem dengan aman tanpa rembesan darah,menunjukan tanda-tanda
pengeringan dalam 1-2 jam kelahiran mengerut dan menghitam pada hari ke 2 atau ke 3.

c. Eliminasi

Bising usus, abdomen (utuh, lunak, masa), anus (paten, fisura, kista pilonidal), mekonium
keluar (waktu), urine (waktu pertama berkemih, jumlah/frekuensi, warna).
Abdomen lunak tanpa distensi,bising usus aktif pada beberapa jam setelah kelahiran. Urin
tidak berwarna atau kuning pucat,dengan 6-10 popok basah per 24 jam.Pergerakan feses
meconium dalam 24 sampai 48 jam kelahiran.

d. Makanan/cairan

Berat badan, panjang badan, kulit (lembab/kering, turgor), fontanel (normal, tertekan),
kekuatan refleks (menghisap, menelan), muntah

- Berat badan rata-rata 2500-4000 gram.

- Penurunan berat badan di awal 5%-10%

Mulut: saliva banyak,mutiara Epstein(kista epithelial)dan lepuh cekung adalah normal

palatumkeras/margin gusi,gigi prekosius mungkin ada.

e. Neurosensori

Tingkat kesadaran, respons terhadap rangsang, menangis (kekuatan,karakter), respons

pendengaran dan pengelihatan, tonus otot, refleks.

Pemeriksaan neurologis : adanya reflek moro,plantar,genggaman palmar dan babinski, respon

reflex di bilateral/sama (reflex moro unilateral menandakan fraktur klavikula atau cedera
pleksus brakialis),gerakan bergulung sementara mungkin terlihat.Tidak adanya
kegugupan,letargi,hipotonia

f. Nyeri/ketidaknyamanan

Observasi (tidak dites untuk) respons terhadap rangsang nyeri :gelisah, iritabilitas, menangis
konstan.

g. Pernapasan

APGAR skor 1 menit dan 5 menit, frekuensi pernapasan, bunyi napas,pernapasan cuping
hidung.

Takipnea khususnya setelah kelahiran sesaria atau presentasi bokong.Pola pernapasan

diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen(inspirasi
yanglambat atau perubahan gerakan dada dan abdomen menunjukan distress
pernapasan)pernapasandangkal atau cuping hidung ringan,ekspirasi sulit atau retraksi
interkostal.(ronki pada inspirasiatau ekspirasi dapat menandakan aspirasi)
 h. Keamanan

Tipe kelahiran, suhu, kulit (tekstur, lembab/kering, warna, verniks kaseosa,), tali pusat
(jumlah pembuluh, warna, perdarahan, eksudat,hernia, navel kutis), klavikula (utuh,
ikatan/krepitasi/lokasi), ekstremitas (kesamaan panjang, jumlah jari), spinal (lurus,
melengkung).

Warna kulit:akrosianosis mungkin ada, kemerahan atau area ekomotik dapat tampak di atas
pipiatau di rahang bawah atau area parietal sebagai akibat dari penggunaan forsep pada
kelahiran sefalohematoma tampak sehari setelah kelahiran

Ekstremitas: gerakan rentang sendi normal kesegala arah, gerakan menunduk ringan atau
rotasimedial dari ekstremitas bawah,tonus otot baik.

i. Seksualitas

Payudara (jarak, diameter areola), genitalia wanita (labia mayor lebih besar dari labia minor,
kemerahan, bengkak, perdarahan), genitaliapria ( skrotum ada rugae , bengkak , testis turun)

4) Pemeriksaan Fisik

Pengkajian ini bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dan untuk memastikan bayi
dalam keadaan normal atau mengalami penyimpangan

1. Posture
2. Inspeksi
Bayi baru lahir akan memperlihatkan posisi didalam rahim selama beberapa hari
3. Riwayat persalinan
Tekanan saat dalam rahim pada anggota gerak atau bahu dapat menyebabkan
ketidaksimetrisan wajah untuk sementara atau menimbulkan tahanan saat ekstremitas
akstensi.
4. Tanda-tanda vital
 Suhu: aksila 36,5-37°C, suhu stabil setelah 8-10 jam kelahiran
 Frekuensi Jantung: 120-140 denyut/menit, bisa tidak teratur untuk periode singkat,
terutama setelah menangis
 Pernafasan: 30-60 kali/menit
 Tekanan Darah:
- 78/42mmHg
- Pada waktu lahir, sistolik 60-80mmHg dan diastolik 40-50mmHg
- Setelah 10 hari, sistolik 95-100mmHg dan diastolik sedikit meningkat
- Tekanan darah bayi baru lahir bervariasi seiring perubahan tingkat aktivitas
(terjaga,menangis atau tidur )

5. Pengukuran umum
 Berat: berat badan lahir 2500-4000gr
 Panjang badan: dari kepala sampai tumit 45-55cm
 Lingkar kepala: diukur pada bagian yang terbesar yaitu oksipito-frontalis 33-35cm
 Lingkar dada: mengukur pada garis buah dada, sekitar 30-33cm
 Lingkar abdomen: mengukur di bawah umbilikalis, ukuran sama dengan lingkaran
dada.

6. Integumen
 Warna: biasanya merah muda, ikterik fisiologis dialami oleh 50% bayi cukup bulan
dan hiperpigmentasi pada areola, genetalia dan linia nigra. Perubahan warna normal
seperti akrosianosis-sianosis tangan dan kaki dan kurtis marmorata- motting
sementara ketika bayi terpapar suhu rendah.
 Kondisi: hari kedua sampai ketiga, mengelupas, kering. Tidak terdapat edema kulit,
beberapa pembuluh darah terlihat jelas di abdomen. Vernik kaseosa, putih seperti
keju, tidak berbau dengan jumlah dan tempat yang bervariasi, Lanugo di daerah bahu,
pinna, telinga dan dahi dengan jumlah yang bervariasi
 Turgor kulit: dengan mencubit kulit bagian daerah perut dan paha bagian dalam,
turgor kulit baik saat kulit segera kembali kekeadaan semula setelah cubitan dilepas.
Indikator terbaik untuk dehidrasi adalah kehilangan berat badan pada bayi baru lahir
kehilangan 10% BB setelah lahir adalah normal.

7. Kepala
- kepala: rambut keperakan, helai rambut satu-satu, jumlah bervariasi. Kadang terdapat
kaput suksedaneum: bisa memperlihatkan adanya ekimosis .
- Bentuk dan ukuran: ukuran kepala bayi baru lahir seperempat panjang tubuh, kadang
sedikit tidak simetris akibat posisi dalam rahim.
- Fontanel: fontanel anterior bentuk berlian, 2-5 sampai 4,0 cm. Fontanel posterior
bentuk segitiga 0,5 sampai 1 cm. Fontanel harus datar, lunak dan padat.
- Sutura: teraba dan tidak menyatu

8. Mata
 Letak: pada wajah dengan jarak antar mata masing-masing 1/3 jarak dari bagian luar
kantus ke bagian luar kantus yang lain.
 Bentuk dan ukuran: ukuran dan bentuk simetris, kedua bola mata ukuran sama, refleks
kornea sebagai respons terhadap sentuhan, refleks pupil sebagai respo terhadap
cahaya, reflek berkedip sebagai respon terhadap cahaya atau sentuhan. Gerakan bola
mata acak, dapat fokus sebentar, dan dapat melihat kearah garis tengah.

9. Hidung
Berada di garis tengah wajah, tampak tidak ada tulang hidung, datar, lebar, terdapat
sedikit mucus tetapi tidak ada lender yang keluar. Kadang bersin untuk membersihkan
hidung.

10. Telinga
Terletak pada garis sepanjang kantus luar, terdiri dari tulang rawan padat, berespon
terhadap suara dan bayi.

11. Mulut
Gerakan bibir simetris , gusi berwarna merah muda, palatum lunak dan palatum keras
utuh, uvula digaris tengah, terdapat reflek menghisap, rooting dan ekstrusi.

12. Leher
Leher pendek, dikelilingi lipatan kulit dan tidak terdapat selaput. Kepala terdapat
digaris tengah. Muskulus strenokleidomastoideus sama kuat dan tidak teraba massa,
bebas bergerak dari satu sisi ke sisi lain, terdapat reflek leher tonik, reflek neck-
righting dan reflek orolith-ligthing.

13. Dada
 Bentuk hampir bulat (sperti tong), gerakan dada simetris, gerakan dada dan perut
sinkron dengan pernapasan. Putting susu menonjol dan simetris, nodul payudara
sekitar 6 mm pada bayi cukup bulan.

14. Abdomen
Bentuk abdomen bulat, menonjol, hati teraba 1-2 cm di bawah batas iga kanan. Tidak
teraba massa, tidak distensi. Bising usus terdengar 1-2 jam setelah lahir, mekonium
keluar 24-28 jam setelah lahir. Batas antara tali pusat dan kulit jelas, tidak terdapat
usus halus didalamnya, tali pusat kering didasar dan tidak berbau.

15. Genetalia
 Wanita: labia dan klitoris biasanya edema, labia minora lebih besar dari labia mayora,
meatus uretral di belakang klitoris, vernika kaseosa di antara labia, berkemih dalam
24 jam
 Laki-laki: lubang uretra pada puncak glen penis, testis dapat diraba di dalam setiap
skrotum, skrotum biasanya besar, edema, pendulus, dan tertutup dengan rugae,
biasanya pigmentasi lebih gelap pada kulit kelompok etnik. Smegma dan berkemih
dalam 24 jam
 Periksa anus ada atau tidak menggunakan termometer anus

16. Ekstremitas
Mempertahankan posisi seperti dalam rahim. Sepuluh jari tangan dan jari kaki,
rentang gerak penuh, punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera
stelah lahir. Fleksi ekstremitas atas dan bawah. Telapak biasanya datar, Ekstremitas
simetris, Tonus otot sama secara bilateral, Nadi brakialis bilateral sama

17. Reflek pada bayi baru lahir

Reflek Cara Normal Abnormal

Berkedip(rerlek ketuk Mengetukkan jari ke Berkedip dijumpai pada Tidak berkedip
glabella) glabela tahun pertama yang
menujnjukkan
kebutaan
Mencari (rooting ) Gores sudut mulut Bayi memutar ke arah Tidak ada
 bayi garis tengah pipi yang digoreskan. reflex sehingga
bibir Reflex ini menghilang menunjukkan
pada umur 3- 4 bulan. adanya
Tetapi bisa menetap neurologi bera
hingga umur 12 bulan
khususnya selama tidur
Menghisap(Sucking) Berikan bayi botol Bayi menghisap dengan Reflex yang
dan dot atau jari kuat dalam berespon lemah atau
kelingking terhadap stimulus, tidak ada
pemeriksaan di bibir reflex ini menetap menunjukkan
bayi selama masa bayi dan kelambataan
mungkin terjadi selama perkembangan
tidur atau keadaan
neurologi yang
abnormal

Moro’s Ubah posisi dengan Lengan ekstensi, jari– Menujnjukkan

tiba-tiba atau pukul Jari mengembang, adanya fraktur
meja/kasur kepala menoleh atau cedera
kebelakang pada bagian
tubuh yang
tertentu
Menggenggam(palme Telapak tangan Jari– jari Kelainan pada
r grasp) disentuhJari– jari mengatup,membentuk saraf otak atau
mengatup,membentu genggaman bila menetap
k genggaman
Babinski Telapak kaki Jari– jari kaki akan Kelainan pada
digoyang atau membuka saraf otak atau
disentuh bila menetap

Tonis neck Di telentangkan Memutar kepala bayi Jika waktu lahir

dalam posisi di menunjukkan
lentangkan akan tampak respon yang
gerakkan berlawanan sterotip ( justru
 arah antara kepala searah ) dan
dantubuhnya. sangatmenonjol
Maksudnya, bila kepala , pertanda ada
menegak kearah kerusakkan
kanan,maka bagian otak yang berat
tubuhnya seperti
bergerak kearah
sebaliknya dengan
kedua tangan
biasanya.Menggenggam
. Posisinya akantampak
seperti pemain anggar
(the pencer pose)

SUMBER:

Apriliyani Widya.Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir.2016.

file:///C:/Users/Acer%20Aspire%205/Downloads/KTI%20WIDYA%20APRILIANI
%20(1).pdf

Fatmawati Lilis.Diktak Keperawatan Maternitas Bayi Baru Lahir.2020.

http://elibs.unigres.ac.id/680/1/DIKTAT%20BAYI%20BARU%20LAHIR.pdf