ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL (KALA 2-3)

KALA 2
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm)dan berakhir dengan
lahirnya bayi . Tanda dan gejala kala II persalinan, yaitu sebagai berikut:
 Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau vaginanya
 Perineum terlihat menonjol
 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Tanda objektif lainnya yang menunjukkan tahap kedua telah dimulai adalah sebagai berikut:
 Muncul keringat tiba-tiba dibibir atas
 Muntah
 Aliran darah (show) meningkat
 Ekstremitas gemetar
 Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak tahan lagi”
 Usaha mengedan yang involunter
Lamanya kala II (sejak pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata berlangsung 50
menit untuk primigravida dan 30 menit pada multigravida, tetapi hal ini dapat sangat
bervariasi (Manuaba, 2010). Kemampuan ibu untuk menggunakan otot-otot
abdomennya dan posisi bagian presentasi berpengaruh pada durasi kala II.
A.Pengkajian kala II
 PADA IBU
1. Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3. Integritas ego : dapat merasa kehilangan control
4. Eliminasi
 Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai
dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus.
 Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
 Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya
mendorong
5. Nyeri/ketidaknyamanan
 Merintih/meringis selama kontraksi
 Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
 Rasa terbakar/meregang di perineum
 Kaki gemetar selama upaya mendrong
6. Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7. Keamanan
 Diaporesis
 Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi

8. Seksualitas
 Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
 Peningkatan perdarahan pervaginam
 Penonjolan rektum dengan turunya janin
 Membran dapat ruptur jika masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

 PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)

a. Penilaian APGAR meliputi pernapasan, frekuensi jantung, warna kulit,
tonusotot, dan refleks.
b. Pengukuran Antropometri, meliputi Berat badan, panjang badan,
lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas, dan lingkar perut.
c. Pengukuran suhu tubuh
d. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala dan Wajah :
 Kepala
- Inspeksi : bentuk kepala, keadaan fontanel, apakah ada molase, caputsuccadenum
dan chepal hematoma, perdarahan atau kelainan lainnya.
- Palpasi: Sutura kepala, benjolan pada kepala, pemeriksaan lingkarkepala
bayi
 Mata :
- Inspeksi : reaksi pupil, sclera, konjungtiva, gerakan mata bayi, tidak ada
kotoran/secret
 Mulut :
- Inspeksi : bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang
terbelah, lidahnya rata dan simetris
- Palpasi : adanya refleks isap, menelan, dan rooting
 Tubuh :
- Inspeksi kulit: adanya veniks kaseosa, milia (bintik keputihan yangkhas terlihat
pada hidung , dahi, dan pipi), lanugo (rambut halus yangmelapisi janin), deskuamasi
(pelepasan kulit yang secara normal terjadiselama 2-4 minggu pertama
kehidupan), eritema toksikum (alergikemerahan yang terlihat sebagai bercak-
bercak kemerahan pada kulitbayi normal), warna keseluruhan tubuh bayi (merah
muda, kebiruan,atau ikterik)
 Dada :
- Inspeksi : gerakan dinding dada, frekuensi pernapasan
- Palpasi : ukur lingkar dada
- Auskultasi : bunyi napas dan bunyi jantung
 Abdomen :
- Inspeksi : bentuk perut bayi, tali pusat bayi (tidak ada
perdarahan,pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat
ataukemerahan sekitar tali pusat)
 - Palpasi : Benjolan, pembengkakan, ukur lingkar perut
 Genetalia dan anus :
- Inspeksi : Periksa jenis kelamin, raba alat kelamin luar (pada perempuan kadang
terlihat cairan vagina berwarna putih atau kemerahan dan pada laki-laki terdapat
lubang pada ujung penis), adanya lubang anus padabayi, periksa adanya mekonium.
- Palpasi : teraba testis di skrotum
 Ekstremitas :
- Inspeksi : Periksa adanya refleks moro, graps, bentuk kaki simetris, dan jumlah
jari pada kaki.
- Palpasi : Pengukuran lingkar lengan atas
Beberapa proses kala II persalinan yaitu:
1) His semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik.
2) Menjelang akhir kala I ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairansecara
mendadak.
3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginanmengejan
karena tertekannya pleksus Frankenhauser.
4) Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi
kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut
lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala seluruhnya.
5) Kepala lahir seluruhnya diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala terhadap
punggung
6) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan: kepala
dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam kebawah untuk melahirkan bahu
depan, dan curam ke atas untuk melahirkanbahu belakang, setelah kedua bahu lahir ketika
dikait untuk melahirkan sisabadan, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin ditandai dengan
ketegangan otot, perubahan fungsi saluran kemih dan prilaku ekspresif.
b. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
c. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
d. Risiko cedera pada ibu dan bayinya berhubungan dengan Manuver valsava terus
menerus
e. Kecemasan berhubungan dengan tidak mampu mengontrol defekasi saat mengejan/
kurangnya pengetahuan mengenai sensasi yang dirasakan di perineum mengenai
dorongan unuk mengejan
f. Koping tidak efektif berhubungan dengan instruksi yang tidak sesuai dengan
dorongan mengejan yang dirasakan pasien
Intervensi Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi,dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria hasil:
1.Mengungkapkan penurunan nyeri
2.Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat diantara
kontraksi.
Intervensi
1.Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan
sumbernya
2.Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap
kontraksi
3.Berikan dukungan dan informasi yang
berhubungan dengankemajuan persalinan
4.Anjurkan klien atau pasangan untuk mengatur
upaya mengejan dengan spontan, daripada dilakukan
terus-menerus,mendorong selama kontraksi
5.Pantau penonjolan perineal danrektal, pembukaan
muara vaginadan tempat janin
6.Bantu klien memilih posisioptimal untuk
mengejan(Mis jongkok, rekumben lateral, posisisem
i fowler atau penggunaankursi melahirkan). Kaji
keefektifan upaya untuk mengejan; bantu klien
untuk merelakskan semua otot dan beristirahat
Rasional
1.Mengklarifikasi kebutuhan;
memungkinkan intevensi yang tepat
2.Memberikaninformasi/dokumentasi
legal tentang kemajuan
kontinu ;membantu mengidentifikasi pola
kontraksi abnormal,memungkinkan
pengkajiandan intervensi segera
3.Pertahankan supaya pasangan tetap
mendapatkaninformasi tentang
perkiraankelahiran ; menguatkan bahwa
upaya-upaya yangdilakukan itu berarti
4.Upaya mengejan spontanyang bukan
terus menerusmenghindari efek negatif
daivalsava manuver berkenaandenan
penurunan kadaroksigen ibu dan janin
5.Pemutaran anal ke arah luardan
penonjolan perinealterjadi saat verteks
janinturun, menandakan kebutuhan untuk
persiapankelahiran
6.Posisi yang tepat dengan relaksasi
jaringan perineal mengoptimalkan upaya
mengejan, diantara kontraksi
memudahkan kemajuan
persalinan,menurunkanketidaknyamanan
danmenurunkan kebutuhan

2)Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan
pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi :
1.Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
2.Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal
 Intervensi
1.Pantau TD dan nadi (setiap 5-15menit).
Perhatikan jumlah dankonsentrasi haluaran
urin
2.Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi
selama upayamengejan, dengan
menggunakanteknik glotis terbuka dan
menahannapas tidak lebih dari 5
detik.Katakan pada klien untukmendorong
hanya bila ia merasakan dorongan untuk
melakukannya (dorongan tidak boleh
dipaksakan)
3.Pantau DJJ setelah kontraksi atauupaya
mengejan
4.Anjurkan klien/pasangan memilih posisi
persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi
seperti posisi rekumben lateral, posisi
fowler atau berjongkok
5.Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau
pemberian oksitosin danturunkan kecepatan
bila perlu
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan,
polakontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria evaluasi :
1.Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
2.Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Intervensi
1.Bantu klien/pasangan dengan posisi yang
tepat, pernapasan danupaya untuk rileks
2.Bantu sesuai kebutuhan denganmanuver
tangan ; berikan tekanan pada dagu janin
melalui perineumibu saat tekanan
pengeluaran padaoksiput dengan tangan lain
3.Bantu dengan episiotomi garistengah atau
mediolateral bila perlu
4.Bantu dengan penggunaan forsep pada
kepala janin, bila perlu
Rasional
1.Peningkatan curah jantung30%-50%
terjadi pada tahap pengeluaran, penajaman
pada puncak kontraksi uterus dankembali
secara lambat padastatus prakontraksi,
saatkontraksi menurun atau berhenti
2.Valsava manuver yang lama dan berulang,
terjadi bila klien menahan napas saat
mendorong terhadap glottis yang tertutup,
akhirnyamengganggu aliran bali venadan
menurunkan curah jantung,TD dan tekanan
nadi
3.Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia
berkenaan dengan penurunan sirkulasi
maternal dan penurunan perfusi plasenta
yang disebabkan oleh valsavamanuver atau
posisi yang tidaktepat
4.Posisi rekumben tegak danlateral
mencegah oklusi venakava inferior dan
obstruksiaorta, mempertahankan aliran balik
vena dan mencegah hipotensi
5. Jalur IV harus tersedia padakasus
perlunya memperbaiki hipotensi atau
menaikkan pemberian obat kedaruratan
Rasional
1.Membantu meningkatkan peregangan
bertahap dari perineal dan jaringan vagina
2. Menungkinkan melahirkanlambat saat
kepala bayi telahdistensi di perineum 5
cm ;menurunkan trauma pada jaringan ibu
3.Episiotomi dapat mencegahrobekan
perineum pada kasus bayi besar, persalinan
cepatdan ketidakcukupan relaksasi perineal
4. Trauma jaringan ibu meningkatkarena
penggunaan forsep,yang dapat
mengakibatkankemungkinan laserasi
atauekstensi episiotomic.
KALA 3
Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta seluruhnya sudah
dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan
volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin
kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal
dan kemudian lepas dari dinding uterus.Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian
bawah uterus atau ke dalam vagina.
Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting,karena
kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dpaat membawa kematian.
Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap.Kala III terdiri dari 2
fase yaiu fase pelepasan uri dan fase pengeluaran uri. Dalam waktu 1-5 menit seluruh
plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akanlahir spontan atau dengan sedikit
dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri.Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit
setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-
200cc.
Gangguan yang mungkin terjadi adalah perdarahan post partum. Hal-hal yang menyebabkan
perdarahan post partum ialah:
 Atonia uteri
 Retensio plasenta
 Inversio Plasenta
Pengkajian Kala III
 Lepas dan keluarnya plasenta
Tanda lepasnya plasenta:
 Fundus uterus berkontarksi kuat
 Perubahan bentuk uterus dari dikoid menjadi globular saat plasenta bergerak
ke segmen bawah uterus
 Darah gelap menyemprot keluar dari lubang vagina
 Tali pusat jelas memanjang saat plasenta turun ke lubang vagina
 Rasa penuh di vagina (plasenta) saat pemerksaan fisik dalam atau rectum atau
selaput ketuban di lubang vagina
 Pengkajian
1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
 TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal
dengancepat
 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetic.
 Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan

3) Makanan/cairan: kehilangan darah

4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
 5) Keamanan
 Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau
laserasi
 Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir

6) Seksualitas
 Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dariendometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
 Tali pusat memanjang
Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir.Segera
setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan ditentukan
apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar. Bila kontraksi uterus
berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan
atas lancarnya proses persalinan kala III.
Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIS:
Teknik melahirkan plasenta:
1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangankanan
mempertahankan posisi talipusat.
2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran.
3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menariktalipusat
keatas.
4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan memelintir plasenta sampai selaput ketuban
agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karenasisa selaput ketuban
dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahanpasca persalinan.
Penatalaksanaan kala III AKTIF : Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran
plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan.
Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari :
1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir
2. Tarikan pada talipusat secara terkendali
Masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan teknik :
a. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin
kembar.
b. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m(atau methergin
0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi)
c. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”):
 Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapatkontraksi,
lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial Tangan kiri
memegang klem talipusat , 5–6 cm didepan vulva.
  Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus
yang kuat.
 Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat sambil
melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial.
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan
b. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
intake,muntah dan diaphoresis
c. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
d. Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi
selamamelahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Intervensi Keperawatan
1)Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,muntah dan
diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1.TTV dalam batas normal
2.Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. 1.Monitor TTV dilakukan karena efek
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi. samping okxytocin yang sering terjadi
3. Catat waktu dan mekanisme adalah hipertensidan peningkatan DJJ
pelepasan plasenta. menandakan dehidrasi.
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan 2.Segera beri minum melalui oral jika
perenteral ditemukan tanda-tandadehidrasi.
3.Pelepasan harus terjadi dalamwaktu
5menit setelah kelahiran,lebih banyak waktu
yangdiperlukan plasenta untuk lepasmakan
lebih banyak darah hilang.
4.Membantu memenuhi kebutuhancairan

2)Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1.Pasien mengatakan nyeri berkurang
2.Pasien tampak relaks
3.Pasien tidak merintih kesakitan
 Intervensi
1.Kaji skala nyeri pasien.
2.Beri pasien posisi yang nyaman.
3.Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas
dalam.
4.Lakukan massage pada daerah fundus
untuk menurunkan nyeridan resiko
perdarahan
Rasional
1.Skala nyeri yang tinggi atau
beratdiberikan obat sesuai indikasi.
2.Posisi yang nyaman membuat pasien
relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
3.Relaksasi napas dalam membantu
mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna
berkurang.
4.Massage membantu merelakskanotot-otot
dan mencegah perdarahan.

3)Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan,
kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap ibu
Kriteria hasil: Bebas dari cedera maternal
Intervensi
1.Palpasi fundus dan masasedengan
perlahan
2.Masase fundus secara perlahansetelah
pengeluaran plasenta
3.Bersihkan vulva dan perineumdengan air
dan larutanantiseptik steril, berikan
pembalut.
4.Rendahkan kaki klien secarasimultan dari
pijakan kaki
5.Kolaborasi pemberianoksitosin IV,
posisikankembali uterus di bawah pengaruh
anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM
setelah penempatan uterus Kembali
6.Kolaborasi pemberianantibiotik
profilaktik.
Rasional
1. Memudahkan pelepasan plasenta
2. Menghindari rangsangan/trauma
berlebihan pada fundus
3. Menghilangkan kemungkinan
kontaminan yang dapat
mengakibatkan infeksi saluran
asenden selama periode pascapartum
4. Membantu menghindari regangan
otot
5. Meningkatkan kontraktilitas
miometrium uterus
6. Membatasi potensial infeksi
endometriald.

 Penatalaksanaan Persalinan Normal (Kala 2-3)

Untuk melakukan persalinan normal pada kala II, ada 58 langkah asuhan persalinan normal
(APN) menurut Maharani (2017) sebagai berikut :
a. Lihat Tanda Gejala Kala II
1) Amati tanda dan gejala persalinan kala dua : Ibu mempunyai keinginan untuk meneran,
Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan atau vaginanya, perenium
menonjol, vulva dan sfingter anal membuka
b. Siapkan Pertolongan Persalinan
2)Pastikan perlengkapan, bahan dan obat – obatan esensial siap digunakan. Mematahkan
ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai dalam partus set
3)Kenakan baju penutup atau clemek plastik yang bersih.
4)Lepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci kedua tangan dengan
sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk satu kali pakai/pribadi
yang bersih.
5)Pakai sarung tangan desinfektan tingkat tinggi. Memakai sarung tangan DTT atau steril
untuk semua pemeriksaan dalam.
6)Hisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan DTT atau
steril) dan meletakkannya kembali dipartus set/ wadah DTT atau steril tanpa
mengkontaminasi tabung suntik.
c. Pastikan Pembukaan lengkap dan Keadaan Janin Baik
7)Bersihkan vulva dan perenium, menyeka dengan hati – hati dari depan kebelakang dengan
menggunakan kapas atau kassa yang sudah dibasahi dengan air DTT. Jika mulut vagina,
perenium, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama
dengan menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kassa yang terkontaminasi
dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi.
8)Dengan menggunakan tehnik antiseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
bahwa pembukaan servik sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan
pembukaan sudah lengkap lakukan amniotomi.
9)Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5 % dan kemudian melepaskannya dalam
keadaan terbalik serta merendamnya didalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
10)Periksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa
denyut jantung janin dalam batas normal (120-160
kali/menit)
d. Siapkan Ibu dan Keluarga untuk Membantu Proses Pimpinan Meneran.
11)Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu
berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya, menunggu hingga ibu mempunyai
keinginan untuk meneran, melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta
janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan dalam partograf,
menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana dapat mendukung dan memberi semangat
kepada ibu saat mulai meneran.
12)Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
13)Lakukan pimpinan saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
14)Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu
belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
e. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
15)Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih
diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
16)Letakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
17)Buka partus set.
18)Pakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
f. Menolong Kelahiran bayi
Lahirnya Kepala
19)Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu
tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain dikepala bayi dan lakukan tekanan
yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-
lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.
20)Periksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan
kemudian meneruskan segera proses proses kelahiran bayi.
21)Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya Bahu
22)Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing masing
sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut
menariknya kearah bawah dan keluar hingga bahu anterior muncul dibawah arkuspubis dan
kemudian dengan lembut menarik kearah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu
posterior
Lahirnya Badan dan Tungkai
23)Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada
dibagian bawah kearah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir
ketangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum,
gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan
tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat
keduanya lahir.
24)Setelah tubuh dan tangan lahir, menelusurkan tangan yang ada diatas dari punggung
kearah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung dan kaki. Memegang kedua mata kaki
bayi dan dengan hati-hati membantu kelahiran
bayi.
g. Penanganan Bayi Baru Lahir.
25)Lakukan penilaian sepintas : Apakah menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan?,
apakah bayi bergerak dengan aktif ?
26)Letakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari
tubuhnya.Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk kering, biarkan bayi
pada perut ibu.
27)Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
28)Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin.
29)Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 bagian
paha atas lateral ibu.
30)Setelah 2 menit paska persalinan jepit tali pusat ± 3 cm dari pusat bayi, mendorong isi tali
pusat kearah distal dan jepit kembali tali pusat 2 cm dari klem pertama.
31)Pemotongan dan Pengikatan Tali Pusat.
 Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan
lakukan pengguntingan tali pusat diantara dua klem tersebut
 Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan
kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
 Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32)Letakkan Bayi Agar Ada Kontak Kulit Ibu ke Kulit Bayi Letakkan bayi tengkurap di dada
ibu, luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel didada atau perut ibu.Usahakan kepala bayi
berada diantara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu.
33)Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi.
h. Penatalaksanaan Aktif Kala III
34)Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva.
35)Letakkan satu tangan diatas kain yang berada diatas perut ibu, tepat diatas tulang pubis,
dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus.
Memegang tali pusat dan klem dengan tangan lain.
36)Tunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan kearah bawah pada tali
pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus
dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang (dorsokranial) dengan hati – hati untuk
mencegah terjadinya inversiouteri.
Mengeluarkan plasenta
37)Lakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, meminta ibu
untuk meneran sambil penolong menarik tali pusat kearah bawah dan kemudian kearah atas,
mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus
38)Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin. Dengan lembut dan perlahan melahirkan selaput ketuban tsb.
Masase uterus.
39)Segera setelah lahir dan selaput ketuban lahir lakukan masase uterus, meletakkan telapak
tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga
uterus berkontraksi.
i. Menilai perdarahan.
40)Periksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban
untuk memastikan bahwa selaput ketuban utuh. Meletakkan plasenta di dalam tempatnya.
41)Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang
mengalami perdarahan aktif.
j. Lakukan prosedur pasca persalinan
42)Nilai ulang uterus dan memastikan kontraksi dengan baik.
43)Biarkan bayi melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit satu jam.
44)Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic
profilaksis, dan vitamin K 1 mg IM di paha kiri anterolateral.
45)Setelah satu jam pemberian vitamin K berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha
kanan anterolateral
 Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
 Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu
jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.
k. Evaluasi
46)Lakukan pemantauan kontraksi dan mencegah pendarahan pervaginam.
47)Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48)Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49)Periksa nadi dan kandung kemih ibu setiap 15 menit pada selama 1 jam pertama pasca
persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
50)Periksa kembali bayi untuk memastikan bayi bernafas dengan baik dan suhu tubuh
normal.
l. Memastikan kebersihan dan keamanan ibu
51)Tempatkan semua alat bekas pakai larutan clorin 0,5 % untuk dekontaminasi.
Mencuci dan membilas peralatan setelah didekontaminasi.
52)Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53)Bersihkan ibu menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lender dan
darah. Membantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.
54)Pastikan ibu merasa nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga
untuk memberi makan dan minum yang diinginkan ibu.
55)Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan korin 0,5%.
56)Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikan bagian dalam
sarung tangan dan direndam dengan larutan klorin 0,5% selama
10 menit.
57)Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
58)Lengkapi partograf.
 Intervensi Keperawatan

SUMBER:
Depkes RI. (2008). Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR.
Kurniawati, Desi, dkk. (2009). Obynacea: Obstetri dan Ginekologi. Yogykarta:
ToscaEnterprise.
LAPORAN PENDAHULUANKEPERAWATAN MATERNITAS IINTRANATAL
CARE_https://www.studocu.com/id/document/universitas-udayana/antropologi-kesehatan/lp-
intranatal-care/10826345
https://www.academia.edu/36039929/
ASUHAN_KEPERAWATAN_PADA_KALA_I_II_III_DAN_IV