I. PENGERTIAN
Persalinan normal adalah proses kelahiran bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat
serta tidak melukai ibu dan bayi. Atau persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi
( janin dan uri ), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan
lain.(Rustam Mochtar, 1998)
IV. PATOFISIOLOGIS
Rasa Sakit
Panas
Koping indiv. tak efektif Gang. Rasa nyaman
Kelelahan
ATONIA UTERI
V. TANDA-TANDA IN PARTU
1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar
4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir, mengamati keadaan ibi terutama terhadap
bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat
dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.
Diagnosa Keperawatan
1. Risiko tinggi terhadap ansietas berhubungan dengan krisis situasi, kebeutuhan tidak terpenuhi
2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan berhubungan dengan
kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi
3. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal
4. Risiko tinggi terhadap kekuranggan voume cairan berhubungan dengan penurunan masukan
dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernapasan mulut
5. Risiko tinggi terhadap koping individu tak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan
system pendukung
6. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan atau hiperkapnia
atau infeksi
Intervensi Keperawatan
Diagnosa 1
• Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur
• Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan
• Kaji tingkat dan penyebab ansietas
• Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi
• Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya
Diagnosa 2
• Kaji persiapan,tingkat pengetahuan dan harapan klien
• Beri informasi dan kemajuan persalinan normal
• Demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi dengfan tepat untuk setiap fase persalinan
Diagnosa 3
• Pantau masukan dan haluaran
• Pantau suhu setiap 4 jam / lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda vital, DJJ sesuai indikasi
• Kaji produksi mucus dan turgor kulit
• Kolaborasi pemberian cairan parenteral
• Pantau kadar hematokrit.
Diagnosa 4
• Kaji latar belakang budaya klien
• Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik
• Gunakan teknik aseptic saat pemeriksaan vagina
• Lakukan perawatan perineal setelah eliminasi
• Kaji sekresi vagina pantau tanda vital
Diagnosa 5
• Lakukan maneuver Leopold untuk memantau posisi janin berbaring
• Pantau DJJ secara manual
• Catat kemajuan persalinan
• Berikan perawatan perineal, ganti pembalut bila basah
• Kolaborasi pemberian O2 melalui masker wajah, Bantu klien sesuai kebutuhan, siapkan untuk
intervensi bedah.
2. Perubahan eliminasi urine b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.
Intervensi :
• Palpasi diatas simpisis pubis
• Catat dan bandingkan masukan dan haluaran
• Anjurkan upaya berkemih, sedikitnya 1-2 jam
• Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat diatas perineum
• Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan
• Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa
3. Resiko tinggi terhadap koping individu tak efektif b/d krisis situasi
Intervensi :
• Tentukan pemahaman dan harapan terhadap proses persalinan
• Anjurkan mengungkapkan perasaan
• Beri anjuran kuat thd mekanisme koping positif dan Bantu relaksasi
4. Resiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan motilitas gastric
Intervensi :
• pantau aktifitas uterus secara manual
• lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif
• Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian
• Tempatkan klien pada posisi tegak, miring kekiri
• Berikan perawatan perineal selama 4 jam
• Pantau suhu dan nadi
• Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplai O2 dan aliran darah
Intervensi :
• Kaji adanya kondisi yang menurunkan sirkulasi utera plasenta
• Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban
• Intruksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis
• Pantau turunnya janin pada jalan lahir
• Kaji perubahan DJJ selama kontraksi
Prioritas Keperawatan :
1. Meningkatkan kesejahteraan janin dan maternal
2. Memberi dukungan fisik kepada maternal
B.Diagnosa dan Intervensi keperawatan
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi
Intervensi :
• Kaji tingkat kenyamanan
• Pantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus
• Berikan lingkungan yang tenang
• Pantau dilatasi servik
• Anjurkan klien untuk berkemih
• Pantau tanda vital dan DJJ
2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah vena
Intervensi :
• Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi
• Perhatikan ada dan luasnya edema
• Catat masukan parenteral dan oral dan haluaran
• Pantau tanda vital
3. Resiko tinggi terhadap kehilangan volume cairan b/d kehilangan cairan/hemoragi berlebihan.
Intervesi :
• Pantau tekanan darah dan nadi setiap 15 menit
• Kaji tingkat ansietas klien
• Ukur suhu tiap 4 jam
• Catat masukan dan haluaran
• Ukur jumlah dan karakter embisis
• Lepaskan pakaian yang berlebihan
• Kaji jumlah dan lokasi edem, kadar hematokrit dan perubahan perilaku
• Kolaborasi pemberian cairan IV
KALA II (Pengeluaran)
A.Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
• Melaporkan kelelahan
• Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi
• Lingkaran hitam dibawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasa kehilangan kontrol/sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri/ketidaknyamanan
• Dapat merintih/menangis selama kontraksi
• Melaporkan rasa terbakar/meregang pada perineum
• Kaki dapat gemetar selama upaya pendorong
• Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernapasan
Peningkatan frewkuensi pernapasan
7. Seksualitas
• Servik dilatasi penuh(10 cm)
• Peningkatan perdarahan pervagina
• Membran mungkin ruptur, bila masih utuh
• Peningkatan pengeuaran cairan amnion selama kontraksi
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi ditandai dengan pengungkapan,
perilaku distraksi (gelisah), wajah menahan nyeri
Intervensi :
• Identifikasi derajat ketidaknyamanan
• Berikan tanda/tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tenun
yang kering
• Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengedan
• Pantau tanda vital ibu dan DJJ
• Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi
2. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran balik vena ditandai dengan variasi tekanan
darah, perubahan frekuensi nadi, penurunan haluaran urine, bradikardia janin.
Intervensi :
• Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5-15 menit
• Anjurkan klien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengeda
• Pantau DJJ setiap kontraksi
• Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi
3. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pola interaksi hipertonik
Intervensi :
• Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat
• Bantu klie sesuai kebutuhan
• Kolaborasi episiotomi garis tengah natau medio lateral
• Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi
1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang pembatasan
masukan oral , muntah.
Intervensi :
2. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama persalinan.
Intervensi :
3. Resiko tinggi terhadap perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadi transisi (
perubahan anggota keluarga ).
Intervensi :
Fasilitasi interaksi antara klien atau pasangan dengan bayi baru lahir.
Beri klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi.
Diskusi proses normal dari persalinan tahap III.
Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama.
4. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan ditandai dengan
penggunaan pengungkapan , perubahan tonus otot dan gelisah.
Intervensi :
KALA IV
A. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran saesaria
3. Integritas ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Hemoroid, kandung kemih teraba diatas simpisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anaestesia spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, misalnya oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah terletak setinggi umbilikus, perineum bebas dari
kemerahan, edema, ekimosis atau rabas. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
3. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
Intervensi :