ASUHAN KEPERAWATAN BAYI NORMAL APLIKASI

NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Pendahuluan
Bayi baru lahir (BBL) dengan kondisi normal merupakan dambaan setiap pasangan
orang tua. Sebagian besar BBL (< 80%) akan lahir dengan kondisi normal. Hal ini sebagian
besar merupakan kelanjutan keberhasilan hasil konsepsi dan indikator pelayanan kesehatan
maternal-neonatal yang baik dan berkualitas. Namun ada kalanya bayi yang lahir dalam
keadaan normal dalam perjalanan hidupnya kemudian menjadi bermasalah. Untuk itu
diperlukan kecermatan dan perhatian dalam perawatan BBL, meskipun terlahir normal.
Nasib anak yang dilahirkan dengan seksio sesarea (SC) banyak tergantung dari
keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan SC. Menurut statistik di negara-negara
dengan pengawasan antenatal dan intranatal yang baik, kematian perinatal pasca SC
berkisar 4-7%.
B. Kriteria Bayi Normal
a. Masa gestasi cukup bulan: 37-40 minggu
b. Berat lahir 2500-4000 gram
c. Lahir tidak dalam keadaan asfiksia: (lahir menangis keras, nafas spontan dan teratur, skor
Apgar >7.
d. Tidak terdapat kelainan kongenital berat
C. Langkah Promotif/Preventif
a. Mempersiapkan kehamilan ibu dengan baik dengan memperhatikan status nutrisi,
kesehatan dan kesejahteraan ibu hamil
b. Melaksanakan perawatan antenatal yang teratur
c. Melakukan perawatan perinatal esensial
d. Mencegah persalinan prematur
e. Melakukan resusitasi dengan baik dan benar.
D. Langkah Diagnosis
1.
Anamnesis
a. Riwayat perawatan antenatal yang teratur
b. Riwayat HPMT 9 hari pertama haid terakhir)
c. Riwayat kehamilan ibu baik; tidak ada DM, preeklamsia / eklamsia, hipertensi, perdarahan
antepartum
d. Riwayat persalinan normal
e. Riwayat bayi lahir langsung menagis
2.
Pemeriksaan fisik :
a. Berat lahir 2500-4000 gram
b. Tidak dijumpai tanda-tanda prematuritas
c. Bayi bugar, menangis keras, tonus otot baik, kulit kemerahan dan denyut jantung >100
kali/menit
d. Tidak dijumpai kelainan kongenital
3.
Pemeriksaan penunjang

Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan penunjang, kecuali dalam keadaan ragu dan atau
untuk menghitung masa gestasi, maka dapat dilakukan pemeriksaan skor ballard atau
dubowitz
E. Penatalaksanaan
Manajemen BBL normal
1 Perawatan esensial pasca persalinan yang bersih dan aman, serta inisiasi pernafasan
spontan (resusitasi), dilanjutkan dengan
a. Stabilisasi suhu atau jaga agar suhu badan bayi tetap hangat dengan jalan membungkus
badan dengan kain, selimut, atau pakaian kering dan hangat, memakai tutup kepala, segera
meletakkan pada dada atau puting susu ibu, tidak memandikan sebelum berumur 6 jam.
b. Pemeriksaan asi dini dan eksklusif, dimulai pada 30 menit pertama
2 Pencegahan terhadap infeksi dan pemberian imunisasi
3 Pemberian vitamin K, secara intramuskuler atau oral, dosis injeksi 1 mg sekali pemberian,
atau oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan
umur 4-6 minggu).
4 Perawatan mata dengan pemberian tetes mata antibiotika tetrasiklin atau klorampenikol.
5 Perawatan tali pusat dengan menjaga kebersihan dan agar tetap kering tidak lembab.
6 Pemberian vaksin polio dan hepatitis B pertama.
F. Pemantauan
Terapi
1.
Bayi normal biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut
Pemantauan lain:
2.
Meskipun bayi normal, tetap harus dipantau selama minimal 6 jam untuk melihat
kemungkinan timbulnya bahaya, terutama hipotermi dan hipoglikemia sertagangguan
nafas.
Pemantauan tumbuh kembang:
3.
Perlu kunjungan tindak lanjut pada bidan atau dokter
4.

Pemeriksaan imunisasi BCG pada usia 1 bulan

Periksa teratur di klinik tumbuh kembang, pos yandu, puskesmas, bidan atau dokter
praktek untuk memantau tumbuh kembangnya.
5.

G. Asuhan keperawatan bayi baru lahir normal

Pengkajian
1.
Pengkajian fisik
a. Pengukuran umum :
Lingkar kepala 33-35 cm,
Lingkar dada 30,5-33 cm,
Lingkat kepala 2-3 cm > dari linkar dada,
Panjang kepala ke tumit 48-53 cm,
BBL 2700-4000 gram
b. Tanda vital :
Suhu 36,50C-370C (aksila),
Frekwensi jantung 120-140 x/m (apical),
Pernafasan 30-60x/m

 Tekanan darah
c. Kulit :
Saat lahir: merah terang, menggembung, halus
Hari kedua-ketiga: merah muda, mengelupas, kering
Vernik kaseosa
Lanugo
Edema sekitar mata, wajah, kaki, punggung tangan, telapak, dan skrotum atau labia.
d. Kepala
Fontanel anterior: bentuk berlian, 2,5-4,0 cm
Fontanel posterior:bentuk segitiga 0,5-1 cm
Fontanel harus datar, lunak danpadat
Bagian terlebar dari fontanel diukur dari tulang ke tulang, bukan dari sututa ke sutura.
e. Mata :
Kelopak biasanya edema, mata tertutup
Warna agak abu-abu, biru gelap, coklat
Tida ada air mata
Ada refleks merah, reflek pupil (repon cahaya), refleks berkedip (respon cahaya atau
sentuhan)
Fiksasi rudimenter pada obyek dan kemampuan mengikuti ke garis tengah.
f. Telinga :
Posisi puncak pinna berada pada garis horizontal bersama bagian luar kantus mata
Reflek moro atau refleks terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras dan tiab-tiba
Pina lentur adanya kartilago.
g. Hidung :
patensi nasal, rabas nasal-mukus putih encer, bersin
h. Mulut dan tenggorok :
Utuh, palatum arkus-tinggi, uvula di garis tengah, frenulum lidah, frenulum bibir atas
Reflek menghisap kuat dan terkoordinasi, reflek rooting
Refleks gag, refleks ekstrusi
Salivasi minimal atau tidak ada, menangis keras.
i. Leher :
Pendek, gemuk, biasanya dikelilingi oleh lipatan kulir, reflek leher tonik, refleks neck-righting,
refleks otolith righting
j. Dada :
Diameter anterior posteriordan lateral sama
Retraksi sternal sedikit terlihat selama inspirasi
Terlihat prosesusxifoideus pembesaran dada.
k. Paru-paru :
Pernafasan utamanya adalah pernafasan abdominal
Reflek batuk tidak ada saat lahir, ada setelah 1-2 hari.
Bunyi nafas bronchial sama secara bilateral
l. Jantung :
Apeks: ruang intercostal ke4-5, sebelah lateral batas kiri sternum
Nada S2 sedikit lebih tajam dan lebih tinggi daripada S1
m. Abdomen :
Bentuk silindris
Hepar: dapat diraba 2-3 cm dibawah marjin kostal kanan

Limpa: puncak dapat diraba pada akhir minggu pertama

Ginjal: dapat diraba 1-2 cm diatas umbilicaus
Pusat umbilicus: putih kebiruan pada saat lahir dengan 2 arteri dan 1 vena
Nadi femoral bilateral sama
n. Genetalia wanita :
Labia dan klitoris biasanya edema
Labia minora lebih besar dari labia mayora
Meatus uretral di belakang klitoris
Verniks kaseosa di antara labia
Berkemih dalam 24 jam
o. Genetalia pria :
p. Punggung dan rektum :
Spina utuh, tidak ada lubang masa, atau kurva menonjol
Refleks melengkung, batang tubuh
Wink anal
Lubang anal paten
Lintasa mekonium dalam 36 jam
q. Ekstrimitas :
10 jari kaki dan tangan
rentang gerak penuh
punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera setelah lahir
fleksi ekstremitas atas dan bawah
telapak biasanya datar
ekstrimitas simetris
tonus otot sama secara bilateral, terutama tahanan pada fleksi berlawanan
nadi brakialis bilateral sama.
r. Sistem neuromuskuler:
Ekstrimitas biasanya mempertahankan derajat fleksi
Ekstensi ekstrimitas diikuti dengan posisi fleksi sebelumnya.
Kelambatan kepala saat duduk, tetapi mampu menahan kepala agar tetap tegak walaupun
sementara
Mampu memutar kepala dari satu sisi kesisi lain ketika tengkuran
Mampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila tengkurap.
2.

Pengkajian usia gestasi

3.

Observasi status tidur dan aktivitas

Tidur regular: 4-5 jam/hari, 10-20 menit/siklus mata tertutup, pernafasan regular, Tak ada
gerakan kecuali sentakan tubuh yang tiba-tiba.
Tidur ireguler: 12-15 jam/hari, 20-45 menit/siklus tidur, mata tertutup, pernafasan tidak
teratur, sedikit kedutan pada otot.
Mengantuk: bervariasi, mata mungkin terbuka, pernafasan ireguler, gerakan tubuh aktif.
Inaktivitas sadar: 2-3 jam/hari. Berespon terhadap lingkungan dengan gerakan aktif dan
mencari obyek pada rentang dekat.
Terbangun dan menangis: 1-4 jam/hari. Mungkin dengan merengek dan sedikit gerakan
tubuh, berlanjut pada menangis keras dan marah serta gerakan ekstrimitas yang tidak
terkoordinasi.
4.
Observasi perilaku kedekatan orang tua

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bila bayi dibawa ke orang tua, apakah mereka meraih anak dan memanggil namanya?
Apakah orang tua membicarakan tentang anaknya dalam hal identifikasi/
Kapan orang tua menggendong bayi, kontak tubuh seperti apa yang terjadi?
Ketika bayi bangun, stimulasi apa yang dilakukan?
Seberapa nyaman keleihatan orang tua dalam merawat bayi?
Tipe afeksi apa yang ditunjuukan pada bayi baru lahir, seperti tersenyum, membelai,
mencium atau menimang?
Bila bayi rewel, tehnik kenyamanan apa yang dilakukan orang tua?
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. mucus berlebihan, posisi tidak tepat
Risiko infeksi b.d. kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan, penyakit ibu.
Hipotermi b.d berada di lingkungan yang dingin/sejuk, pakaian yang tidak memadai,
evaporasi kulit di lingkungan yang dingin.
Risiko trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi) b.d. imaturitas, kurang
pengetahuan orang tua.
Perubahan oroses keluarga b.d krisis maturasi, kelahiran cukup bulan, perubahan dalam
unit keluarga
PK Hipoglikemi
Diagnosa keperawatan yang sering muncul
1.
bersihkan jalan nafas tidak efektif sampai dengan obstruksi jalan nafas banyaknya mukus.
2.

resiko infeksi

3.
resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan faktor resiko paparan dingin/sejuk: perubahan
suhu infra uteri ke extra uteri.
Rencana Keperawatan
No

Dianogsa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

1.

Bersihan jalan nafas tak

efektif b.d obstruksi
jalan nafas : banyaknya
mucus.

Batasan karakteristik :
Dyspuea
Cyanosis
Kelainan suara nafas
(kracles)
Mata melebar
Produksi sputan
Gelisah
Perubahan frekwensi
dan irama nafas

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1.
X
24 jam, klien diharapkan
2.
mampu menunjukan jalan
nafas yang paten dengan
3.
indicator :
4.
Status Respirasi : Patensi
5.
Jalan Nafas (0410) :
Pasien tampak tenang
6.
(tidak cemas)
RR: 30-60X/menit
Irama nafas teratur
1.
Pengeluaran sputum pada
jalan nafas
2.
Tidak ada suara nafas
tambahan
3.
Warna kulit kemerahan
4.
5.
6.

Manajemen Jalan Nafas (3140) :

Buka jalan nafas
Posisikan klien untuk memak-simalkan
ventilasi
Identifikasi klien perlunya pema-sangan alat
jalan nafas buatan
Keluarkan sekret dengan suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Monitor respirasi dan ststus O2
Suction Jalan Nafas (3160) :
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning
Informasikan pada keluarga tentang
suctioning
Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suction nasotracheal
Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
Berikan waktu istirahat pada klien setelah
kateter dikeluarkan dari naso trakeal

Hentikan suction dan berikan O2 jika

klien
menunjukan
bradikadi,
peningkatan saturasi O2, dll.

2.Resiko infeksi
Batasan karakteristik:
Prosedur invasif
Malnutrisi
Ketidakadekuatan imun
buatan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selamaX
1.
24 jam, pasien diharapkan
terhindar dari tanda dan
2.
gejala infeksi dengan
indicator :
3.
Status Imun (0702) :
4.
RR : 30-60X/menit
Irama napas teratur
5.
Suhu 36-37 C
Integritas kulit baik
6.
Integritas nukosa baik
Leukosit dalam batas
7.
normal
8.

Mengontrol Infeksi (6540) :

Bersihkan box / incubator setelah dipakai
bayi lain
Pertahankan teknik isolasi bagi bayi berpenyakit menular
Batasi pengunjung
Instruksikan pada pengunjung untuk cuci
tangan sebelum dan sesudah berkunjung
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
Pakai sarung tangan dan baju sebagai
pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line kontrol dan
dressing sesuai ketentuan
10. Tingkatkan intake nutrisi
11. Beri antibiotik bila perlu.
Mencegah Infeksi (6550)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
2. Batasi pengunjung
3. Skrining pengunjung terhadap penyakit
menular
4. Pertahankan teknik aseptik pada bayi
beresiko
5. Bila perlu pertahankan teknik isolasi
6. Beri perawatan kulit pada area eritema
7. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, dan drainase
8. Dorong masukan nutrisi yang cukup
9. Berikan antibiotik sesuai program

3.

Resiko
ketidakseimbangan suhu
tubuh b.d faktor resiko
paparan dingin / sejuk :
perubahan
suhu
intrauteri ke extrauteri.

Setelah dilakukan tindakan

Mengatur temperature (3900) :
keperawatan selamaX
1. Monitor temperatur klien sampai stabil
24 jam diharapkan klien
2. Monitor nadi, pernafasan
terhindar dari ketidak3. Monitor warna kult
seimbangan suhu tubuh
4. Monitor tanda dan gejala hipotermi /
dengan indicator :
hipertermi
Termoregulasi Neonatus
5. Perhatikan keadekuatan intake cairan
(0801) :
6. Pertahankan panas suhu tubuh bayi (missal :
segera ganti pakaian jika basah)
Suhu axila 36-37 C
7. Bungkus bayi dengan segera setelah lahir
RR : 30-60 X/menit
untuk mencegah kehilangan panas
HR 120-140 X/menit
Warna kulit merah muda 8. Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala
Tidak
ada
distress hipotermi / hipertermi
9. Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu
respirasi
sorot / sumber panas
Hidrasi adekuat
10. Jelaskan kepada keluarga cara untuk
Tidak menggigil
mencegah kehilangan panas / mencegah
Bayi tidak gelisah
panas bayi berlebih
Bayi tidak letargi
11. Tempatkan bayi di atas kasur dan berikan
selimut.

DAFTAR PUSTAKA
_________, 1985, Buku Kuliah 1, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas
Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta.
IOWA Outcomes Project, Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi 2, 2000, Mosby
IOWA Outcomes Project, Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi 2, 2000, Mosby
Nelson, 1992, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian 2, EGC, Jakarta
Pusponegoro.H.D., dkk, 2004, Standar Pelayanan Medis Kesehatan anak, Edisi I, Ikatan Dokter Anak
Indonesia.
Ralph & Rosenberg, 2003, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA
Wong, 2003, Keperawatan Pediatrik, EGC, Jakarta
Carpenito, rencana Asuhan dan dokumentasi Keperawatan, Edisi 2, 1995, EGC, Jakarta
Noer.

S.,
Waspadji.S.,
Rachman.M.,
Lesmana.L.A,
Widodo.D.,
Isbagio.I.,
Alwi.I.,
Husodo.U.B.,1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.