LAPORAN KASUS

PNEUMONIA

Disusun Oleh:

Lusiana Tasya

1765050221

Pembimbing:

dr. Ida Bagus Eka, Sp. A

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 06 MEI – 20 JULI 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pneumonia merupakan peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi
mikroorganisme dan sebagian disebabkan oleh penyebab non-infeksi.1 Pneumonia
hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara
berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak
berusia di bawah lima tahun (balita).2
Penyebab yang didapatkan berbeda-beda sesuai dengan umurnya. Etiologi
pneumonia pada neonatus dan bayi kecil meliputi Streptococcus group B dan bakteri
Gram negative seperti E. Colli, Pseudomonas sp., atau Klabsiella sp. Pada bayi yang
lebih besar dan anak balita, pneumonia sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus
Pneummoniae, Haemophilus Influenza tipe B, dan Staphylococcus Aureus, sedangkan
pada anak yang lebih besar dan remaja, selain bakteri tersebut, sering juga ditemukan
infeksi Mycoplasma Pneumoniae.2
Kriteria diagnosis terbaru yang dikembangkan WHO untuk Pelayanan Kesehatan
Primer, dan sebagai pendidikan kesehatan masyarakat negara berkembang. Gejala
klinis sederhana meliputi nafas cepat, sesak nafas, dan berbagai tanda bahaya agar
dirujuk ke pelayanan kesehatan. Napas cepat dikenal dengan menghitung frekuensi
napas 1 menit penuh pada waktu anak dalam keadaan tenang. Napas sesak ditentukan
dengan melihat adanya cekungan dinding dada bagian bawah waktu menarik napas
(retraksi epigastrium atau retraksi subkosta). Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan –
5 tahun yaitu tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, dan gizi buruk;
tanda bahaya untuk bayi berusia dibawah 2 bulan dalah malas minum, kejang,
kesadaran menurun, stridor, mengi, dan demam/badan terasa dingin.2
Sebagian besar pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan inap
berdasarkan berat-ringannya penyakit, misalnya toksis, distres pernafasan, tidak mau
makan/minum, atau ada penyakit dasar yang lain, komplikasi dan mempertimbangkan
usia pasien. Neonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus
dirawat inap.2 Tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan
antibiotik sesuai serta tindakan suportif. Pengobatan suportif seperti pemberian cairan
intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam-basa,
elektrolit dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik.
Suplementasi vitamin A tidak terbukti efektif. Penyakit penyerta harus ditanggulangi
dengan adeuat, komplikasi yang mungkin terjadi harus dipantau dan diatasi segera.2
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nomor Rekam Medis : 00.09.59.76
Nama : An. R.P
Tanggal Lahir : 04 September 2008
Usia : 8 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Jl. Cipinang Tengah No. 43, Jakarta Timur
DPJP : dr. Ida Bagus Eka, Sp.A
Tanggal Masuk : 09 Mei 2019

Orang Tua/Wali :
Ayah
 Nama : Tn. W.A
 Tanggal Lahir : 11 Februari 1995
 Usia : 24 tahun
 Suku Bangsa : Jawa
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Jl. Cipinang Tengah No 43, Jakarta Timur
 Pekerjaan : Desain Grafis
 Penghasilan : Rp. 3000.000,-
Ibu
 Nama : Ny. A
 Tanggal Lahir : 19 Januari 1999
 Usia : 20 tahun
 Suku Bangsa : Padang
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
  Alamat : Jl. Cipinang Tengah No 43, Jakarta Timur
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Penghasilan : Rp. 3000.000,-
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

2.2. RIWAYAT KEHAMILAN

Perawatan Antenatal
 Trimester I : 1 kali/bulan di Puskesmas Kecamatan Jatinegara
 Trimester II : 1 kali/bulan di Puskesmas Kecamatan Jatinegara
 Trimester III : 2 kali/bulan di Puskesmas Kecamatan Jatinegara
Penyakit kehamilan : Disangkal oleh ibu pasien

2.3. RIWAYAT KELAHIRAN

Tempat lahir : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Sectio Caesaria
Penyulit : Ketuban pecah
Masa gestasi : Cukup bulan
Keadaan Bayi
Bayi laki-laki lahir dengan BBL 3.500 kg, PBL 49 cm, LK (ibu pasien tidak ingat) saat
lahir bayi langsung menangis, tidak pucat/ biru/ ikterik/ kejang. Ibu pasien tidak
mengingat nilai APGAR. Tidak ada kelainan bawaan.

2.4. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Gigi pertama : Belum tumbuh
Psikomotor
 Tengkurap : 3 bulan
 Duduk : 7 bulan
 Berdiri :-
 Berjalan :-
 Berbicara :-
 Menulis dan membaca : -
Kesan : Tahapan perkembangan sesuai usia menurut Milestone
2.5. RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)

BCG 1 bulan - - - - -
DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -
POLIO 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -
Campak - - - - -
Hepatitis B 0 dan 2 3 bulan 4 bulan - - -
bulan
MMR - - - - - -
TIPA - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut IDAI 2017

2.6. RIWAYAT MAKANAN

USIA JENIS MAKANAN

0 – 6 Bulan ASI Eksklusif tiap 2 jam perhari selama 15-20 menit, hisapan kuat
bergantian payudara kanan dan kiri

6 – sekarang Pagi : (MPASI) Makanan saring (bubur saring ditambahkan

tumbukan daging) + ASI tiap 5 jam selama 10-15 Menit, hisapan
kuat bergantian di payudara kanan dan kiri
Siang : (MPASI) bubur saring dicampur wortel sebanyak 1
mangkok kecil bayi
Malam : ASI tiap 5 jam selama 10-15 menit, hisapan kuat
bergantian, payudara kanan dan kiri

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sesuai dengan pertumbuhan usia

berdasarkan Kementrian Kesehatan RI
2.7. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteri - Peny. -
Jantung
Cacingan - Diare - Peny. Ginjal -
Demam - Kejang - Peny. Darah -
berdarah demam
Demam tifoid - Kecelakaan - Radang Paru -
Otitis - Morbili - Tuberkulosis -
Parotitis - Operasi - Asma -

2.8. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan Ayah/Wali Ibu/Wali
Perkawinan ke 1 1
Umur saat menikah 24 tahun 21 tahun
Keadaan kesehatan Sehat Sehat

2.9. DATA KELUARGA

Tanggal Jenis Lahir Mati Keterangan
No Hidup Abortus
Lahir Kelamin Mati (sebab) Kesehatan
1 04/09/2018 Laki-laki - - - Sakit (pasien)

2.10. DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : Pribadi
Keadaan rumah : Ukuran/tipe 108 m2
Dinding terbuat dari tembok
Atap terbuat dari baja
Ventilasi cukup
Jarak septic tank ke sumber air bersih 3 meter
Keadaan Lingkungan : Berupa perumahan padat penduduk
Tidak ada tempat pembuangan sampah
Tidak ada air tergenang
2.11. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Bangsal Anggrek RSU UKI pada hari Kamis tanggal 09 Mei
2019 secara aloanamnesis kepada ibu kandung pasien.
KELUHAN UTAMA :
Demam sejak 2 minggu SMRS
KELUHAN TAMBAHAN :
Batuk, pilek, sesak, dan rewel

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien diantar oleh kedua orang tuanya ke IGD RSU UKI dengan keluhan demam
sejak 2 minggu SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, timbul terutama saat malam
hari. Demam disertai batuk dan pilek. Batuk dan pilek dirasakan bersamaan dengan
demam sejak 2 minggu SMRS. Batuk dirasakan terus menerus. Batuk disertai dahak
berwarna hijau dan pilek disertai ingus berwarna kuning kental. Batuk berdarah
disangkal. Menggigil, kejang, mimisan, gusi berdarah, nyeri dibelakang mata, keringat
malam disangkal. Ibu pasien mengaku sesekali pasien mengalami sesak napas namun
tidak disertai bunyi ngik atau ngorok saat bernafas. Ibu pasien telah membawa berobat
ke puskesmas dan diberikan obat penurun panas sebanyak dan obat batuk masing-
masing 1 botol, keluhan berkurang namun timbul kembali setelah obat habis. Nafsu
makan pasien berkurang dan menjadi rewel sehingga sulit tidur, namun tidak
mengalami penurunan berat badan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Mual muntah
disangkal. Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat
asma disangkal. Ayah pasien biasanya merokok di dalam dan diluar rumah dan om
pasien yang tinggal serumah memiliki keluhan batuk-batuk seperti pasien. Tetangga
sekitar rumah pasien tidak ada yang memiliki keluhan batuk-batuk seperti pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
- Pasien belum pernah dirawat sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Om pasien yang tinggal serumah dengan pasien mengalami keluhan batuk-batuk
2.12. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 09 Mei 2019 Jam : 14.00 wib

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang, tidak tampak kurus, rewel, sulit menarik
nafas, badan terasa panas.
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
 Frekuensi nadi : 141 kali / menit (regular, isi cukup, kuat angkat)
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Frekuensi nafas : 48 kali / menit
 Suhu : 38,9°C (axilla)

Data Antropometri
Berat Badan : 8 kg
Tinggi Badan : 71 cm
Lingkar Lengan Atas : 13 cm
Lingkar Kepala : 40 cm
Indeks Massa Tubuh : 15,86
Berat Badan Ideal (WHO, 2006) : 8,5 kg

Berdasarkan kurva WHO 2006 (terlampir) :

BB/U = terletak diantara 0 SD sampai -2SD, kesan BB normal
TB/U = terletak di garis 0 SD, kesan TB normal
BB/TB = terletak diantara 0 SD sampai -1SD, kesan Gizi baik
BMI/U = terletak diantara -2 SD sampai -1SD, kesan Gizi baik

Pemeriksaan Sistem
Kepala
● Bentuk : Normocephali, lingkar kepala 40 cm, ubun – ubun teraba datar
● Rambut : Warna hitam, pertumbuhan merata, tidak mudah dicabut
● Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
● Telinga : Liang telinga lapang (+/+), membran timpani intak (+/+), serumen (-/-)
● Hidung : Pernapasan cuping hidung (+), sekret (+/+), cavum nasi tertutup sekret

Mulut
● Bibir : Mukosa bibir kering (-)
● Gigi : Gigi belum tumbuh
● Lidah : Letak di tengah, Coated tongue (-)
● Tonsil : T1/T1, tonsil hiperemis (-)
● Faring : Hiperemis (+)
● Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar

Thoraks
● Dinding thoraks : Diameter dinding laterolateral > anteroposterior
● Paru
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (+)
- Palpasi : Stem fremitus simetris kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor / sonor
- Auskultasi : Bunyi nafas dasar bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
● Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicula sinistra
- Perkusi : Jantung tidak membesar
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
● Inspeksi : Perut tampak datar,
● Auskultasi : Bising usus (+), 4 kali/menit
● Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
● Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba membesar.

Anggota gerak
● Atas : Akral hangat, CRT < 2”, edema -/-
 ● Bawah : Akral hangat, CRT < 2”, edema -/-

Kulit : Turgor kembali cepat

Nervus Kranialis
● I : Sulit untuk dinilai
● II : Sulit untuk dinilai
● III : Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+
● IV : Sulit untuk dinilai
● V : Sulit untuk dinilai
● VI : Sulit untuk dinilai
● VII : Sikap wajah simetris
● VIII : Sulit untuk dinilai
● IX : Arcus faring simetris, hiperemis (+)
● X : Sulit untuk dinilai
● XI : Menoleh ke segala arah
● XII : Sulit untuk dinilai

Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis : Biceps +/+, Triceps +/+, KPR +/+, APR +/+
Refleks patologis : Babinski -/-, Chaddock -/-

2.13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah perifer lengkap pada 09 Mei 2019 pukul 10.16
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Laju Endap Darah 32 mm/jam < 20 mm/jam
Hemoglobin 10,7 g/dL 10,5 – 13 g/dL
Leukosit 7.100/uL 6.000 – 17.000/uL
Eritrosit 4,12 juta/ml 3,7 – 4,9 juta/ml
Hematokrit 31,9% 33 – 38 %
Trombosit 195.000/uL 150.000 – 300.000/uL
MCV 77,4/fL 70 – 84/fL
MCH 26 pg 23 – 30 pg
 MCHC 33,6 g/dl 31 – 37 g/dl
Basofil 0% 0–1%
Eosinofil 2% 0–3%
Neutrofil Batang 2% 5 – 11 %
Neutrofil Segmen 44 % 15 – 35 %
Limfosit 44 % 45 – 76 %
Monosit 8% 3–6%

Foto thorax AP pada Kamis, 09 Mei 2019 pukul 10.47 :

Sinus/diafragma: Baik
Mediastinum : Tidak melebar
Jantung : Tidak membesar
Paru : Bercak parakardial kanan/perihilar kiri
Ruang pleura : Tidak melebar
Tulang : Tidak tampak kelainan
Kesan : Bronkopneumonia

2.14. Resume
Pasien datang diantar oleh kedua orang tuanya ke IGD RSU UKI dengan keluhan
demam sejak 2 minggu SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, timbul terutama saat
malam hari. Demam disertai batuk dan pilek. Batuk dan pilek dirasakan bersamaan
dengan demam sejak 2 minggu SMRS. Batuk dirasakan terus menerus. Batuk disertai
dahak berwarna hijau dan pilek disertai ingus berwarna kuning kental. Ibu pasien
mengaku sesekali pasien mengalami sesak napas namun tidak disertai bunyi ngik atau
ngorok saat bernafas. Ibu pasien telah membawa berobat ke puskesmas dan diberikan
obat penurun panas sebanyak dan obat batuk masing-masing 1 botol, keluhan
berkurang namun timbul kembali setelah obat habis. Nafsu makan pasien berkurang
dan menjadi rewel sehingga sulit tidur, namun tidak mengalami penurunan berat badan.
Ayah pasien biasanya merokok di dalam dan diluar rumah dan om pasien yang tinggal
serumah memiliki keluhan batuk-batuk seperti pasien.

2.15. Diagnosis Kerja

Pneumonia
2.16. Diagnosis Banding
Tuberkulosis paru
Bronkitis
Bronkiolitis
2.17. Pemeriksaan Anjuran
 Tes Mantoux
 Kultur sputum

2.18. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan di bangsal Penatalaksanaan berdasarkan teori
Rawat inap Rawat inap
Diet : ASI + Bubur Susu Diet : ASI + Bubur saring (800 kal)
IVFD : RL 32 TPM (Mikro) IVFD : RL 40 TPM (Mikro)
Medikamentosa : Medikamentosa :
 Acran 2 x 8 mg (IV)  Amoksisilin 3 x 250 mg (IV)
 Ceftriaxone 2 x 350 mg (IV)  Paracetamol drop 3 x 0,6 ml
 Nymico drop 3 x 0,8 ml (PO)  Ambroksol drop 2 x 0,5 ml
 Sanmol drop 3 x 0,8 ml (PO)
 Puyer Batuk 3 x 1 pulv (PO) berisi :
Mucopect 2 tab + Kenacort 2 tab +
Ryvell 10 mg + Salbutamol 2 mg)
 Inhalasi (Ventolin + Pulmicort) 2 x 1

2.19. Prognosis
Ad Vitam Bonam
Ad Sanationam Dubia ad bonam
Ad Fungsionam Bonam
STATUS GIZI

BB/U: terletak diantara garis 0 SD sampai dengan -2SD, intepretasi BB normal

 TB/U : terletak di garis 0 SD, intepretasi TB normal

BB/TB terletak diantara 0 SD sampai -1SD, intepretasi Gizi baik

 BMI/U : terletak diantara -2 SD sampai -1SD, intepretasi Gizi baik
Follow Up
Tanggal 10/05/2019
PH: 1
PP: 15
S O A P
Batuk berdahak  Keadaan umum: Tampak Sakit Pneumonia Diet: ASI + Bubur
(+) dengan dahak Sedang
saring 800 kal
warna hijau. Pilek  Kesadaran: Composmentis
(+) dengan sekret  Vital sign: IVFD: RL 40 TPM
kuning kental, Tekanan darah: 90/60 mmhg (mikro)
Sesak nafas (+) Frekuensi nadi: 113 x /menit (isi
saat malam hari. cukup, kuat angkat, reguler) Mm:
Rewel di malam Frekuensi nafas: 39 x /menit  Inj Amoksisilin 3 x
hari sehingga Suhu: 36.9oC (aksilla)
susah tidur.  Kepala: Normocephali (LK 40 cm) 250 mg
Demam (-) nafsu  Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata
makan membaik.  Paracetamol drop 3
cekung (-/-)
BAB dan BAK  Hidung: Pernapasan cuping hidung x 0,6 ml
tidak ada keluhan. (+), Cavum nasi tertutup sekret,  Ambroxol drop 2 x
Sekret (+/+)
 Faring: Hiperemis (+) 0,5 ml
 Leher: KGB tidak teraba membesar
 Thorax:
I : Pergerakan dinding dada
simetris, retraksi (+)
P : Vokal fremitus simetris
P : Sonor/sonor
A:BND bronkovesikuler, ronki +/+,
wheezing -/-
 Abdomen:
 I: perut tampak datar
A: BU (+) 4x/ menit
P: Timpani, NK (-)
P: Supel, NT (-), hepatomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2
detik, edema (-)
 Kulit : Turgor kembali cepat

Follow Up
Tanggal 11/05/2019
PH: 2
PP: 16
S O A P
Batuk berdahak  Keadaan umum: Tampak Sakit Pneumonia Diet: ASI + Bubur
(+) berkurang Sedang saring 800 kal
dengan dahak  Kesadaran: Composmentis
warna hijau. Pilek  Vital sign: IVFD: RL 40 TPM
(+) dengan sekret Tekanan darah: 90/60 mmHg (mikro)
kuning kental, Frekuensi nadi: 131 x /menit (isi
Sesak nafas (-). cukup, kuat angkat, reguler) Mm:
Mulai bisa tidur. Frekuensi nafas: 40 x /menit  Inj Amoksisilin 3 x
Demam (-) nafsu Suhu:36.7oC (aksilla)
makan baik. BAB  Kepala: Normocephali (LK 40 cm) 250 mg
dan BAK tidak  Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata
ada keluhan.  Paracetamol drop 3
cekung (-/-)
 Hidung: Pernapasan cuping hidung x 0,6 ml
(+), Cavum nasi tertutup sekret,  Ambroxol drop 2 x
Sekret (+/+)
 Faring: Hiperemis (+) 0,5 ml
 Leher: KGB tidak teraba membesar
 Thorax:
I : Pergerakan dinding dada
simetris, retraksi (+)
P : Vokal fremitus simetris
P : Sonor/sonor
A:BND bronkovesikuler, ronki +/+,
wheezing -/-
 Abdomen:
 I: perut tampak datar
A: BU (+) 3x/ menit
P: Timpani, NK (-)
P: Supel, NT (-), hepatomegali (-)
 Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2
detik, edema (-)
 Kulit : Turgor kembali cepat

Pemeriksaan darah rutin 11 Mei 2019 :

Hemoglobin 10,1g/dL (10,5-13 g/dL)

Hematokrit 30,4% (33 – 38 %)
Leukosit 5.600/uL (6-17rb/uL)
Trombosit 170.000/uL (150-300rb/uL)

Follow Up
Tanggal 12/05/2019
PH: 3
PP: 17
S O A P
Batuk berdahak  Keadaan umum: Tampak Sakit Pneumonia Diet: ASI + Bubur
(+) sesekali dengan Sedang (perbaikan)
saring 800 kal
dahak warna  Kesadaran: Composmentis
bening. Pilek (-).  Vital sign: IVFD: RL 40 TPM
Sekret -/-, Sesak Tekanan darah: 90/60 mmHg (mikro)
nafas (-). Tidur Frekuensi nadi: 110 x /menit (isi
cukup dan tidak cukup, kuat angkat, reguler) Mm:
rewel. Demam (-) Frekuensi nafas: 34 x /menit  Inj Amoksisilin 3 x
nafsu makan baik. Suhu:37,1oC (aksilla)
BAB dan BAK  Kepala: Normocephali (LK 40 cm) 250 mg
tidak ada keluhan.  Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata  Paracetamol drop 3
cekung (-/-)
 Hidung: Pernapasan cuping hidung x 0,6 ml
(-), Cavum nasi lapang, Sekret (-/-)  Ambroxol drop 2 x
 Faring: Hiperemis (+)
 Leher: KGB tidak teraba membesar 0,5 ml
 Thorax:
I : Pergerakan dinding dada
simetris, retraksi (-)
P : Vokal fremitus simetris
P : Sonor/sonor
A:BND bronkovesikuler, ronki +/+,
wheezing -/-
 Abdomen:
I: perut tampak datar
 A: BU (+) 3x/ menit
P: Timpani, NK (-)
P: Supel, NT (-), hepatomegaly (-)
 Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2
detik, edema (-)
 Kulit : Turgor kembali cepat

Follow Up
Tanggal 13/05/2019
PH: 4
PP: 18
S O A P
Batuk sesekali  Keadaan umum: Tampak Sakit Pneumonia Diet: ASI + Bubur
dahak (-). Pilek (-). Sedang (perbaikan)
saring 800 kal
Sekret -/-, Sesak  Kesadaran: Composmentis
nafas (-). Demam  Vital sign: IVFD: RL 40 TPM
(-) tidak rewel dan Tekanan darah: 90/60 mmHg (mikro)
cukup tidur. nafsu Frekuensi nadi: 105 x /menit (isi
makan baik. BAB cukup, kuat angkat, reguler) Mm:
dan BAK tidak Frekuensi nafas: 29 x /menit  Inj Amoksisilin 3 x
ada keluhan. Suhu: 36 oC (aksilla)
 Kepala: Normocephali (LK 40 cm) 250 mg
 Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata  Paracetamol drop 3
cekung (-/-)
 Hidung: Pernapasan cuping hidung x 0,6 ml
(-), Cavum nasi lapang, Sekret (-/-)  Ambroxol drop 2 x
 Faring: Hiperemis (+)
 Leher: KGB tidak teraba membesar 0,5 ml
 Thorax:
I : Pergerakan dinding dada
simetris, retraksi (-)
P : Vokal fremitus simetris
P : Sonor/sonor
A:BND bronkovesikuler, ronki +/+,
wheezing -/-
 Abdomen:
I: perut tampak datar
 A: BU (+) 4x/ menit
P: Timpani, NK (-)
P: Supel, NT (-), hepatomegaly (-)
 Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2
detik, edema (-)
 Kulit : Turgor kembali cepat

BAB III
ANALISA KASUS

Pasien an. R.P laki-laki berusia 8 bulan datang dengan keluhan demam sejak 2 minggu
SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, timbul terutama saat malam hari. Demam disertai
batuk dan pilek. Batuk dan pilek dirasakan bersamaan dengan demam sejak 2 minggu SMRS.
Batuk dirasakan terus menerus. Batuk disertai dahak berwarna hijau dan pilek disertai ingus
berwarna kuning kental. Ibu pasien mengaku sesekali pasien mengalami sesak napas namun
tidak disertai bunyi ngik atau ngorok saat bernafas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
frekuensi pernapasan 48 x/menit, pada inspeksi ditemukan napas cuping hidung dan retraksi
sela iga serta pada auskultasi ditemukan ronkhi basah halus yang nyaring pada kedua lapang
paru dan tidak ditemukan mengi. Pada pemeriksaan darah perifer lengkap didapatkan
peningkatan laju endap darah, monositosis, peningkatan neutrofil segmen dan penurunan
neutrofil batang. Sedangkan pada pemeriksaan foto thorax didapatkan bercak parakardial
dextra dan perihilar sinistra.
Berdasarkan kasus pasien ini di diagnosis bronkopneumonia. Menurut Buku Ajar
Respirologi Anak (2018), bronkopneumonia merupakan suatu gambaran foto rontgen thorax
yang ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat
yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan
peribronkial. Bronkopneumonia merupakan gambaran foto rontgen thorax pneumonia yang
disebabkan oleh bakteri, selain itu ada juga gambaran infiltrat alveolar dan air bronchogram.
Untuk pneumonia yang disebabkan oleh virus, gambaran foto rontgen thoraks berupa
penebalan peribronkial, infiltrat interstisial merata dan hiperinflasi.2,9 Maka diagnosis yang
sesuai untuk pasien ini yaitu pneumonia dimana hal ini juga sesuai dengan kepustakaan Buku
Ajar Respirologi Anak (2018) yang menyebutkan bahwa pneumonia pada anak umumnya
didiagnosis berdasarkan gambaran klinik yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori,
serta gambaran radiologis. Prediktor paling kuat adanya pnuemonia adalah demam, sianosis,
dan lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut : takipneu, batuk, napas cuping hidung,
retraksi, ronki dan suara napas melemah.2
Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan
sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (Aspirasi, radiasi, dll). Pneumonia seringkali diawali
oleh infeksi virus yang kemudian mengalami komplikasi infeksi bakteri. 2 Pada anak kurang
dari 5 tahun, pnuemonia banyak disebabkan oleh virus. 9 Pneumonia yang diakibatkan virus
secara klinis ditandai dengan adanya rhinitis, wheezing, onsetnya lambat, demamnya
<38,5°C, leukosit <10.000/uL namun pada pneumonia bakteri demam >38,5°C, onsetnya
cepat, batuk produktif, laju pernapasan >50/menit dan leukositosis (>15.000/uL) 2,9
Pada pemeriksaan darah perifer lengkap didapatkan peningkatan laju endap darah,
peningkatan monosit dan peningkatan neutrofil segmen. Berdasarkan buku Penuntun
Laboratorium Klinik, Gandasoebrata (2010) peningkatan laju endap darah merupakan tanda
proses kronis. Monosit berfungsi untuk fagositosis dari neutrofil. Peningkatan monosit
dijumpai pada penyakit infeksi virus sedangkan penurunan monosit terdapat pada leukimia
dan anemia aplastik. Neutrofil merupakan sel yang paling cepat bereaksi terhadap radang
atau luka dan merupakan pertahanan selama fase infeksi akut. Proses perjalanan infeksi akut
akan meningkatkan pelepasan sel darah putih, secara umum diawali dengan neutrofil imatur
(shift to the left) lalu yang sudah matang. Semakin tinggi nilai neutrofil imatur meningkat
(shift to the left) menandakan bahwa infeksi yang sedang terjadi semakin berat, karena tubuh
berusaha melawan sehingga melepaskan lebih banyak sel-sel muda. Shift to the left
merupakan menunjukan peningkatan dari jumlah sel darah putih muda atau imatur yang
dilepaskan ke peredaran darah, hal ini terlihat dari meningkatnya jumlah neutrofil inti batang.
Penurunan hitung jumlah leukosit total yang diikuti oleh peningkatan jumlah neutrofil matur
(shift to the right) menunjukan adanya proses penyembuhan dalam perjalanan suatu penyakit.
Sebaliknya peningkatan kejadian shift to the left yang diikuti dengan penurunan jumlah dan
hitung jenis leukosit total menunjukan adanya penurunan dari kemampuan tubuh dalam
melawan infeksi. Peningkatan jumlah sel darah putih matur (inti sel sudah tersegmentasi)
yaitu jumlah neutrofil inti segmen meningkat.10
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini
di diagnosis pneumonia ec Infeksi Saluran Napas Atas (ISPA) yang sedang dalam proses
penyembuhan. Berdasarkan kasus, penatalaksanaan pada pasien adalah rawat inap dan
diberiksan IVFD RL 32 TPM (mikro) dengan medikamentosa seftriakson 2 x 250 mg (IV),
acran 2 x 8 mg (IV), sanmol 3 x 8 mg (PO), nymico 3 x 0,8ml (PO), inhalasi (ventolin dan
pulmicort) 2 x 1, dan puyer racikan berisi mucopect 2 tab, kenacort 2 tab, ryvell 10 mg, dan
salbutamol 2 mg, 3 x 1 pulv (PO).
Pneumonia pada bayi dan anak usia 2 bulan sampai 5 tahun dibagi menjadi 3 kategori
yaitu pneumonia berat, pneumonia dan bukan pneumonia. Pneumonia berat ditandai dengan
adanya sesak napas sehingga harus dirawat dan diberikan antibiotik. Pneumonia ditandai
dengan napas cepat dengan laju napas >50x/menit pada anak usia 2 bulan – 1 tahun dan
>40x/menit pada anak usia >1 – 5 tahun dan tidak ada sesak napas sehingga tidak perlu
dirawat dan diberikan antibiotik oral. Untuk bukan pneumonia tidak terdapat napas cepat dan
sesak napas sehingga tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan obat
simptomatis seperti penurun panas.2
Sesak napas dinilai dengan melihat adanya cekungan dinding dada bagian bawah waktu
menarik napas (retraksi epigastrium atau retraksi subkosta) 4 maka pada pasien ini ditemukan
adanya sesak napas dan dikategorikan ke dalam pneumonia berat sehingga perlu dirawat inap
dan diberikan antibiotik selain itu meskipun pneumonia viral dapat ditatalaksana tanpa
antibiotik namun sebagian besar pasien diberikan antibiotik karena infeksi bakteri sekunder
tidak dapat disingkirkan.2 Terapi antibiotik diteruskan selama 7-10 hari pada pasien dengan
pneumonia tanpa komplikasi2
Pada pasien ini diberikan antibiotik seftriakson 2 x 250 mg (IV). Berdasarkan Buku
Ajar Respirologi Anak (2018) pilihan antibiotik lini pertama pada pasien rawat inap yang
dapat diberikan yaitu golongan beta-laktam atau kloramfenikol.2,3 karena kloramfenikol
dikontraindikasikan pada anak-anak karena memiliki efek samping berupa supresi sumsum
tulang sehingga dapat mengganggu pertumbuhan tinggi badan anak.8 Pada balita dan anak
yang lebih besar, antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik beta laktam dengan/atau
tanpa klavulanat dikombinasikan dengan makrolid baru intravena atau sefalosporin generasi
ketiga.2 Maka penatalaksanaan pasien dirawat inap sudah tepat namun belum tepat dosis
dimana dosis seftriakson intravena yaitu 50mg/kgBB/12 jam maka seharusnya dosisnya yaitu
2 x 400mg (IV). Selain itu dapat juga diberikan pilihan beta laktam yaitu amoksisilin
intravena dengan dosis 50-100mg/kgBB maka dapat diberikan amoksisilin intravena 3 x
250mg. Penelitian yang dilakukan oleh Feyzulla, dkk di Turkey, ditemukan efektifitas yang
sama pada pemberian penisilin dan ceftriakson selama 10 hari pada anak usia 2-24 bulan
dengan pneumonia berat.11
Saat datang pasien demam dengan suhu 38,9°C hilang timbul, menggigil (-), kejang (-)
yang disertai penurunan nafsu makan dan pasien rewel. Untuk mengurangi demam tersebut
diberikan sanmol drop 3 x 0,8 ml, hal ini sudah tepat namun belum tepat dosis. Dosis sanmol
drop untuk anak usia <1 tahun yaitu 3 x 0,6 ml. Selain itu ibu pasien juga mengatakan batuk
disertai dahak maka dapat diberikan obat simptomatik berupa ambroksol drops dengan dosis
anak usia < 2 tahun 2 x 0,5 ml.
Bila pasien sudah tidak demam dan keadaan sudah stabil, antibiotik diganti dengan
antibiotik oral dan berobat jalan.2 Setelah dirawat selama 4 hari, demam (-), batuk sesekali,
dahak (-), pilek (-), sesak (-) maka pasien sudah dapat berobat jalan. Pasien dengan
pneumonia dapat dipulangkan jika gejala dan tanda pneumonia telah menghilang, asupan
peroral adekuat, keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol,
kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah.7
DAFTAR PUSTAKA

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C. The
management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3
months of age: Clinical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society
and the infectious diseases society of America. 2011.
2. Rahajoe, Nastiti N. Supriyanto, Bambang. Setyanto, Darmawan Budi. Pneumonia dalam
Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama. Jakarta: IDAI. 2018
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti Pedoman Diagnosis dan
Tatalaksana di Indonesia. 2003
4. Kementerian Kesehatan RI. Buletin Jendela Epidemiologi Pneumonia Balita. Volume 3.
Jakarta : Kemenkes RI, Sepertember 2010.
5. Said, Mardjanis. Pneumonia dalam Buku Ajar Respirologi Anak Edisi Pertama. Jakarta :
IDAI. 2008
6. Behrman RE, Vaughan VC. Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Bagian II, Edisi 12, Penerbit
EGC, Jakarta, 2000, hal: 617-628
7. Konsensus Pneumonia. Bagian Pulmonologi FKUI/RSUP Persahabatan. Jakarta : 2000.
8. Sidabutar, Sondang. Satari, Hindra Irawan. Pilihan terapi Empiris Demam Tifoid pada
Anak : Kloramfenikol atau Seftriakson? Jakarta : Sari Pediatri. Vol 11. No 6, April 2010.
9. Ruuskanen, Olli. Lahti, Elina. Jennings, Lance C. Murdoch, David R. Viral Pneumonia.
Lancet 2011; 377 : 1264-75.
10. Gandasoebrata, R. 2010. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta : Dian Rakyat.
11. Feyzulla, Cetinkaya. Abdulkadir, Gogremis. Gunsel, Kutluk. Comparison of Two
Antibiotic Regimens in the Empirical Treatment of Severe Childhood Pneumonia.
Turkey : Departement of Pediatrics, Sisli Etfal Education and Research Hospital,
Instanbul. Indian Journal of Pediatric, Vol 71. November 2004.