LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II PADA IBU BERSALIN

NY.RIZKIYAH GIIIP2002
DI PUSKESMAS JAGIR KOTA SURABAYA
TANGGAL : 25 OKTOBER s/d 20 NOVEMBER 2021

Disusun oleh :
Nama : Intan Firdhaus
NIM : P27824119020

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN SUTOMO SURABAYA
TAHUN 2021
 Lembar Pengesahan

Laporan Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin di Puskesmas Jagir Kota Surabaya
Pada tanggal 25 Oktober s/d 20 November 2021

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

Yuni Ginarsih, SST, M.Kes Sherly Jeniawati, SST, M.Kes Siti Haniah, SST
NIDN. 40240678 NIP. 198001202002122003 NIP. 196808221988032004

Mengetahui,
Ketua Prodi D3 Kebidanan Sutomo

Dwi Wahyu Wulan S.ST.,M.Keb

NIP. 197910302005012001

Mengetahui,
Dosen Tabulasi

NIP.
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R GIIIP2002 UK 39 MINGGU DENGAN
PERSALINAN NORMAL

1. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 22 Oktober 2021
Pukul : 01.00 WIB
Oleh : Intan Firdhaus

1.1 Data Subyektif

1.1.1 Biodata
Nama Pasien : Ny. R Nama Suami : Tn. B
Umur : 33 tahun Umur : 42 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Juwingan 1/18
Nomor HP : -
1.1.2 Keluhan
Ibu datang mengeluh perut kenceng-kenceng
1.1.3 Riwayat penyakit Ibu
Ibu tidak sedang mempunyai riwayat
1. Penyakit menular : ( HIV/AIDS, TBC, Hepatitis)
2. Penyakit menahun : ( Jantung, ginjal)
3. Penyakit menurun : ( Hipertensi, Asma, DM)
1.1.4 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat
1. Penyakit menular : ( HIV/AIDS, TBC, Hepatitis)
2. Penyakit menahun : ( Jantung, ginjal)
3. Penyakit menurun : ( Hipertensi, Asma, DM)
 1.1.5 Riwayat Riwayat Psikososial budaya

1. Psikologi
Ibu merasa senang menyambut kehamilannya, ibu dan suami menerima
apapun jenis kelamin anaknya nanti, ibu menerima dan menjaga kehamilannya.
2. Sosial
Ibu mendapatkan dukungan dari suami dan keluarga atas kehamilannya,
keluarga merasa bahagia dan menyambut dengan baik kehamilan ibu.
3. Budaya
Tidak ada pantangan makanan apapun dalam keluarga ibu maupun suami,
tidak ada kebiasaan adat istiadat apapun yang berpotensi menganggu atau
membahayakan kehamilan ibu

1.1.6 Riwayat menstruasi

Menarche : 12 tahun
Lamanya haid : 7 hari
Jumlah pembalut : 3 kali/hari
HPHT : 15 Januari 2021
HPL : 20 Oktober 2021
1.1.7 Riwayat perkawinan
Kawin ke : 1 kali
Lamanya : 14 tahun
1.1.8 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No. Tahun Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong Bayi
lahir/Umur Kehamilan Persalinan persalinan Ibu Bayi Bb/Pb L/P Keadaan
1. 2011/10 9 bulan Normal PMB - - Bidan 2800/48 L Sehat
th
2. 2020/ 18 9 bulan Normal Puskesmas - - Bidan 2600/49 P Sehat
bln
3. HAMIL INI

1.1.5 Riwayat Hamil Ini

Tempat ANC : Puskesmas Pucang
Jumlah Kunjungan ANC : 4X di Puskesmas Pucang selama hamil, hasil pemeriksaan
menunjukkan hasil yang normal, tidak ada tanda - tanda kelainan pada kehamilan
Skor Poedji R : 2 ( Skor awal kehamilan)
Keluhan TM I : Tidak ada keluhan
 Terapi yang diperoleh : Asam folat, Fe. Menganjurkan ibu meminum vitamin yang
telah di berikan secara rutin, mengkonsumsi makanan yang
bernutrisi dan menjaga pola aktivitas
Keluhan TM II : Tidak ada keluhan
Terapi yang diperoleh : B Complex, Licokalk. Menganjurkan ibu meminum vitamin
yang telah diberikan secara rutin agar tulang bayi tumbuh
dengan baik dan menambah asupan nutrisi pada janin dalam
kandungan
Keluhan TM III : Tidak ada keluhan
Terapi yang diperoleh : Tablet Fe. Menganjurkan ibu meminum vitamin yang telah
diberikan secara rutin agar menambah asupan nutrisi pada
janin, mencegah anemia pada ibu dan mencegah
perdarahan saat persalinan, ibu mengerti
1.1.8 Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi Suntik 1 bulan.
1.1.9 Pola kebiasan sehari-hari
- Nutrisi
Makan : 3x/hari. Porsi normal nasi, lauk, sayur, dan buah
Minum : ± 6 gelas/hari ukuran gelas 250 ml.
- Eliminasi
BAB : 1x/hari
BAK : 5-6x/hari
- Personal Hygine
Mandi 2x/hari
- Hubungan Seksual
± 3x/minggu
- BAK : 1 x Sebelum persalinan dan 1x sesudah persalinan dikeluarkan
melalui kateter
- BAB : Sudah BAB sebelum persalinan
1.2 Data Obyektif
1.2.6 Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Berat badan sebelum hamil: 52 kg
Berat badan saat hamil : 63 kg
Tinggi badan : 157 cm
IMT : 27,9
LILA : 27 cm
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,60C
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
1.2.7 Pemeriksaan Fisik
Kepala dan wajah : tidak ada oedem, tidak ada cloasmagravidarum
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih
Hidung : tidak ada sumbatan, tidak ada sekret
Telinga : bersih, pendengaran baik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjaan kelenjar limfe, tyroid dan
vena jugularis
Dada : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, puting susu
menonjol, kolostrum sudah keluar
Abdomen
-Leopold I : teraba bagian lunak, bulat, tidak melenting (bokong)
TFU dengan Mc Donald 31 cm
-Leopold II : Kanan: Teraba datar keras seperti papan (punggung)
Kiri: Teraba jari-jari kecil (ekstermitas)
-Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting (kepala)
-Leopold IV : Divergen
DJJ : 140 x/menit
HIS : 3 x 10’ x 30”
TBJ : (31-12)x155= 2.945
Genetalia : bersih, tidak ada kondiloma
Anus : Tidak ada hemoroid
Ekstremitas
 Atas : Tidak oedem
Bawah : Tidak oedem
Reflek Patella : +/+
1.2.8 Pemeriksaan dalam
Tanggal : 22 Oktober 2021
Pukul : 01.00 WIB
Hasil : VT 5 cm, eff 50%, ket +, Letkep, Hodge I , molase 0
1.2.9 Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium lengkap di PKM UK 33- 34 minggu
Tanggal pemeriksaan : 09 September 2021
PITC : Non Reaktif Albumin urine : Negatif
HbsAg : Non Reaktif GDA : 90 mg/dL
Syphilis : Non Reaktif Hemoglobin : 12 g/dL
Albumin urine : Negatif Golongan Darah :O
Reduksi : Negatif SARS-COV-2 : Non Reaktif

2. Analisa
GIIIP2002 UK 39-40 minggu Tunggal Hidup Intrauteri Letak Kepala Inpartu dengan persalinan
normal mulai kala I – kala IV

3. Penatalaksanaan
3.1 Kala I
Tanggal : 22 Oktober 2021
Pukul : 01.00 WIB
S : Ibu datang dengan keluhan kenceng – kenceng dari jam 20.00 WIB
O : Kesadaran : Composmentis RR : 22 x/menit
TD : 110/70 mmHg DJJ : 140 x/menit
N : 80 x/menit His : 3 x 10’ x 30”
S : 36,5oC
Pemeriksaan Dalam :
VT 5 cm, eff 50%, ket +, Letkep, H I , molase 0
Catatan perkembangan :
Ibu merasakan kontraksi setiap 3 – 5 menit sekali
01.05 : 30”
 01.10 : 30”
01.15 : 30”
A : UK 39-40 minggu Tunggal Hidup Intrauteri Inpartu kala I
P : 1. Menghadirkan orang yang dianggap paling penting bagi ibu
E/ Keluarga mendampingi
2. Menjelaskan tentang kondisi ibu dan janinnya saat ini
E/ Ibu dan keluarga mengerti kondisi ibu dan janinnya
3. Memfasilitasi inform choice dan inform consent pada pasien dan keluarga
untuk persetujuan dilakukan tindakan
E/ Ibu dan keluarga setuju dan mentanda tangani inform consent
4. Menyiapkan alat dan obat ( Persalinan dan resusitasi )
E/ alat dan obat sudah disiapkan oleh bidan
5. Mengobservasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin
E/ Telah di observasi oleh bidan
6. Memberikan asupan nutrisi pada pasien serta menganjurkan ibu untuk
minum agar tidak lemas
E/ Ibu sedikit-sedikit makan roti dan minum air putih
7. Mengajari tehnik relaksasi pada pasien
E/ Ibu mengerti dan melakukannya dengan benar
8. Menawarkan posisi yang nyaman pada pasien
E/ Ibu memilih untuk jalan-jalan saat tidak kontraksi
9. Menyiapkan alat dan obat partus sesuai standart, telah tersedia di bak
instrument yang berisi gunting episiotomi, ½ kocher, klem tali pusat 2 biji,
gunting tali pusat, spuit berisi oksitosin 10 IU, tali pengikat tali pusat, kassa
steril
E/ Peralatan dan obat telah disiapkan oleh bidan
10. Melakukan pendokumentasian hasil observasi di lembar observasi
E/ Telah dilakukan pendokumentasian
3.2 Kala II
Tanggal : 22 Oktober 2021
Pukul : 02.05 WIB
S : Ibu merasakan perut kenceng-kenceng semakin sering dan ingin meneran
O : Tampak ada Doran, Teknus, Perjol, Vulka
Kesadaran : Composmentis
 DJJ : 140 x/menit
HIS : 4 x 10’ x 45”
VT 10 cm eff 100% ket - Letkep H IV Molase 0
A : GIIIP2002 UK 39-40 minggu Tunggal Hidup Intrauteri Inpartu kala II
P : 1. Menyiapkan alat ( buka spuit masukkan di bak instrumen,patahkan
ampul) ,siap diri ( pakai APD,cuci tangan )
E/ Alat-alat partus set sudah disiapkan
2. Melakukan periksa dalam
E/ Telah diperiksa oleh bidan
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
E/ Ibu dan keluarga mengerti hasil pemeriksaan
4. Memposisikan sesuai keinginan pasien
E/ Ibu sudah memposisikan dirinya dengan nyaman
5. Membimbing meneran yang benar dan efektif
E/ Ibu mengikuti arahan bidan untuk meneran
6. Mengajari Ibu untuk menatur nafas di sela-sela HIS dengan benar
E/Ibu melakukan dengan baik
7. Menolong persalinan dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan
kiri menahan belakang kepala untuk mempertahan kan posisi fleksi dan
membantu lahirnya kepala
E/ Telah dilakukan oleh bidan
8. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
E/ Telah dilakukan oleh bidan
9. Menunggu putaran paksi luar
E/ Telah dilakukan oleh bidan
10. Memegang kepala bayi secara biparietal
E/ Telah dilakukan bidan
11. Melahirkan bahu depan dengan lembut kearah bawah( bahu depan di
bawah arkus pubis), dan lahirkan bahu belakang kearah atas dan distal
E/ Telah dilakukan oleh bidan
12. Melakukan penilaian bayi selintas
E/ Telah dilakukan oleh bidan
13. Melakukan asuhan bayi baru lahir,memberitahu hasil pemeriksaan kepada
ibu dan keluarga
 E/ Telah dilakukan oleh bidan
14. Bayi lahir pukul 02.16 WIB, lahir spontan, langsung menangis, perempuan
E/ Bayi telah lahir
15. Saat bayi sudah lahir dilakukan klem dan potong tali pusat
E/Telah dilakukan oleh bidan
16. Melakukan perawatan bayi baru lahir dan dipindahkan ke infant warmer
E/ Telah dilakukan oleh bidan

3.3 Kala III

Tanggal : 22 Oktober 2021
Pukul : 02.20 WIB
S : Ibu merasa perut masih mules
O : Keadaan umum baik
Uterus globuler
TFU : sepusat perdarahan
UC : baik dan keras
A : P3003 partus spontan inpartu kala III
P : 1. Melakukan cek tinggi fundus uteri
E/ Telah dilakukan oleh bidan
2. Melakukan suntik oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 distal lateral paha
kanan
E/ Telah dilakukan oleh bidan
3. Meletakkan tangan kiri diatas simpisis untuk cek kontraksi
E/ Telah dilakukan oleh bidan
4. Mendekatkan klem 5 – 10 cm didepan vulva
E/ Telah dilakukan oleh bidan
5. Melakukan PTT saat uterus kontraksi
E/ Telah dilakukan oleh bidan
6. Melakukan dorsokranial untuk melahirkan placenta, sampai muncul di
introitus vagina dan putar hingga selaput ketuban terpilin searah jarum jam
E/ Telah dilakukan oleh bidan
7. Plasenta lahir spontan pukul 02.20 WIB
E/ Plasenta telah lahir oleh bidan
8. Melakukan masase fundus uteri
 E/ Telah dilakukan oleh bidan
9. Melakukan cek laserasi
E/ Telah dilakukan oleh bidan
10. Melakukan cek kelengkapan plasenta
E/ Telah dilakukan oleh bidan
11. Melakukan masase fudus uteri dan kandung kemih kosong
E/ Telah dilakukan oleh bidan
12. Menyelupkan tangan yang bersarung tangan ke dalam klorin 0,5 % dan air
bersih
E/ Telah dilakukan oleh bidan
13. Mengajari masase fundus uteri pada ibu atau keluarga
E/ Ibu dan keluarga mengerti
14. Memeriksa nadi
E/ Telah dilakukan oleh bidan
15. Melakukan estimasi jumlah kehilangan darah
E/ Telah dilakukan oleh bidan
16. Mendekontaminasi alat dengan klorin 0,5%
E/ Alat sudah didekontaminasi oleh bidan
17. Membersihkan ibu dengan menyeka menggunakan air bersih
E/ Ibu sudah diseka oleh bidan
3.4 Kala IV
Tanggal : 22 Oktober 2021
Pukul : 02.35 WIB
S : Ibu merasa bahagia dan sangat lega dengan kelahiran bayi dan plasenta
O : Kesadaran : Composmentis RR : 20 x/menit
TD : 110/80 mmHg Perdarahan : 200 cc
N : 82 x/menit TFU : 2 jari bawah pusat
S : 36,7oC UC : Baik, keras
A : P3003 persalinan normal inpartu kala IV
P :
1. Melakukan pemeriksaan kala IV dan tanda – tanda vital pada ibu
E/ Telah dilakukan oleh bidan
2. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
E/ Telah dilakukan oleh bidan
3. Melakukan observasi 2 jam post partum ( Tensi, Nadi, Suhu, TFU,
Kontraksi, Kandung Kemih dan Perdarahan ) setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua.
E/ Telah dilakukan oleh bidan
4. Melakukan penimbangan bayi, ukur panjang badan bayi, berikan salep
mata, injeksi Vit K 1 jam BBL dan injeksi HB 0 2 jam BBL
E/ Telah dilakukan BB bayi 2900 gr, PB Bayi 50 cm, LK 33cm
5. Memberikan KIE pada ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI Ekslusif
sampai 6 bulan, cara menyusui yang benar, menjaga kehangatan bayi,
tanda bahaya pada bayi baru lahir, tanda bahaya masa nifas, personal
hygiene ibu dan bayi, dan cara perawatan payudara
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mobilisasi dini
bertahap
E/ Ibu mengerti KIE yang dijelaskan oleh bidan
7. Memberikan terapi obat Vitamin A, Vitamin B, Vitamin C, Tablet tambah
darah, Kalsium, Paracetamol.
E/ Ibu mengerti dan mau minum obat
8. Mendokumentasikan pada partograf dan buku KIA
E/ Telah didokumentasikan pada partograf dan buku KIA