KISI-KISI KUESIONER PENGKAJIAN

CORE

No Variabel Subvariabel Indikator Sumber Data Metode Instrumen Kisi-kisi

1 Demography
Jumlah anggota Jumlah anggota keluarga sesuai KK Primer - Wawancara Lembar Berapa jumlah anggota keluarga
dalam keluarga Keluarga terstruktur kuisioner Anda sekarang?
Usia anggota Kelompok usia anggota keluarga Primer - Wawancara Lembar Berapakah usia anggota
keluarga berdasarkan tumbang (Depkes, 2009) : Keluarga terstruktur kuisioner keluarga Anda sekarang?
- Balita 0-5 th
- Kanak-kanak 5-11 tahun
- Remaja 12-25 tahun
- Dewasa 26-59 tahun
- Lansia >60 tahun (awal, tengah,
akhir)

Jenis kelamin Jenis kelamin, terdiri dari: Primer - Wawancara Lembar Berjenis kelamin apa anggota
- Laki-laki Keluarga terstruktur kuisioner keluarga Anda?
- Perempuan
Status kesehatan Status kesehatan bapak/ibu saat ini atau Primer - Wawancara Lembar Apakah keluhan ada saat ini?
keluhan yang sedang dirasakan. Keluarga terstruktur kuesioner
- Sakit kepala
- Pusing
- Penglihatan kabur
- Terasa berat di tengkuk leher
- Jantung berdebar-debar
- Sulit tidur
Riwayat anggota keluarga yang
mengalami HT: Apakah dikeluarga anda ada
- Ada: yang menderita hipertensi atau
- Tidak tekanan darah tinggi?jika ada
siapa?
Waktu pertama kali didiagnosa penyakit
hipertensi adalah Kapan anda mulai mengetahui
bahwa anda menderita
 hipertensi?
Pendidikan Tingkat pendidikan, terdiri dari: Primer Wawancara Lembar Apakah jenjang pendidikan Anda
- Tidak sekolah Keluarga terstruktur kuisioner saat ini?
- PAUD / Playgroup
- TK
- SD
- SMP
- SMA
- Sarjana
Pekerjaan Pekerjaan bapak/ibu saat ini adalah : Primer Wawancara Lembar Apakah pekerjaan Anda dan saat
- PNS Keluarga terstruktur kuisioner ini?
- Swasta
- Wirausaha
- Tidak Bekerja
- Lain-lain, sebutkan

Apakah anda memiliki pekerjaan

sampingan?
Ras/Etnik Asal berdasarkan suku atau keturunan, Primer Wawancara Lembar Berasal dari keturunan manakah
Keluarga seperti : Keluarga terstruktur kuisioner Anda dan keluarga?
- Jawa
- Madura
- Arab
Vital statistik Mengukur tekanan darah darah : Primer - Wawancara Lembar Apakah anda selalu rutin
- Ya keluarga terstruktur kuisioner mengukur tekanan darah ?
- Tidak Observasi

Minum obat hipertensi:

Apakah anda saat ini
- ya
sedang minum obat untuk
- Tidak
menurunkan hipertensi?

Obat yang di komsumsi untuk menurunkan

tekanan darah Obat apa yang anda
- Captopril komsumsi untuk
- Nifedipin menurunkan tekanan
- Hidroklorothiazid (HTC) darah?
- Lain- lain

Jumlah konsumsi garam

- > sdt Berapakah jumlah rata-rata
- - 1 sdt konsumsi garam Anda
- > 1 sdt dalam sehari?

Olahraga yang dilakukan

- Jalan kaki
Olahraga apa yang anda
- Jogging
lakukan setiap minggu?
kebiasaan makan berlemak, gorengan,
bersantan dan asin
- Tidak pernah
- Kadang-kadang Apakah anda mempunyai
- Sering kebiasaan makan
- Selalu berlemak, gorengan,
Konsumsi dalam sehari? bersantan dan asin?
Berapa kali dalam sehari?
kebiasaan minum kopi dan teh:
- Tidak pernah
- Kadang-kadang Apakah anda mempunyai
- Sering kebiasaan minum kopi/teh?
- Selalu Berapa kali dalam sehari
Konsumsi dalam sehari?

Jumlah batang rokok perhari:

- 5-8 batang Apakah anda merokok?
- 9-12 batang
berapa jumlah rokok yang
- 13-16 batang
anda habiskan perhari?
 Terdapat anggota keluarga yang merokok
- Ada
- Tidak ada Apakah Anda atau anggota
Anggota keluarga yang merokok: keluarga ada yang
merokok? Jika ya siapa
yang merokok?
Komsumsi alkohol
- Iya
- Tidak
Apakah Anda
mengkonsumsi alkohol?
Olahraga yang dilakukan:
- Jalan kaki
- Jogging
Olahraga apa yang anda
- Senam
- Lainnya lakukan setiap minggu?

IMT 29
- TB
- BB
- Status gizi (IMT) Apakah Anda mengalami
obesitas? (lihat di tabel
pengisian daftar anggota
keluarga)

Beliefs
2 Persepsi a. Anak-anak Primer- Wawancara Lembar Menurut Anda, siapa saja yang
kerentanan b. Orang dewasa keluarga kuisioner berisiko menderita hipertensi
terhadap c. Lansia (tekanan darah tinggi)?
d. Semua umur
penyakit
hipertensi
Persepsi Tingkat keparahan tekanan darah tinggi Primer- Wawancara Lembar Menurut Anda, seberapa besar
keparahan - Ada komplikasi ke penyakit penyerta keluarga kuisioner tingkat keparahan tekanan darah
lain tinggi mengancam kesehatan
- Komplikasi ke jantung penderitanya?
- Kematian
 Persepsi Mitos penyebab tekanan darah tinggi Primer- Wawancara Lembar Menurut Anda, apa yang diyakini
penyebab - Karena dosa masa lalu keluarga kuisioner atau menjadi mitos tentang
- Karena kebiasaan makan makanan penyebab tekanan darah tinggi?
siap saji, bersantan, berminyak,
penggunaan garam yang berlebihan
- Karena pola hidup tidak sehat
(merokok, kurang olahraga,
komsumsi alkohol)
Persepsi manfaat Persepsi Keyakinan yang dapat mencegah Primer- Wawancara Lembar Keyakinan apa saja yang Anda
upaya yang timbulnya tekanan darah tinggi keluarga kuisioner anggap mampu mencegah tim-
bermanfaat - Konsumsi garam - 1 sdt perhari bulnya penyakit tekanan darah
- Olahraga min 3 kali seminggu tinggi?
- Mengurangi makan makanan yang
mengandung lemak, berminyak,
bersantan
- Mengurangi rokok, minum minuman
beralkohol
Persepsi Manfaat diet rendah garam Primer- Wawancara Lembar Bagaimana keyakinan anda
manfaat diet - Terhindar dari tekanan darah tinggi keluarga kuisioner akan manfaat diet rendah
garam pada - Dapat mengontrol tekanan darah garam?
tekanan darah tinggi
tinggi
Persepsi Faktor yang menghambat upaya Primer- Wawancara Lembar Faktor-faktor apa saja yang Anda
hambatan mencegah tekanan darah tinggi keluarga kuisioner yakini dapat menghambat upaya
- Pengetahuan yang kurang mencegah tekanan darah
- Kurang dekatnya seseorang terhadap tinggi ?
tuhannya
- Kegiatan pemerintah terkait hipertensi
yang kurang
3 Value
Spiritual - Islam Ketua RW Wawancara Lembar Apa agama yang Anda anut?
- Kristen kuisioner
- Katolik
- Hindu
- Budha
Budaya Tradisi yang ada di masyarakat sehari-hari Ketua RW Wawancara Lembar Apa saja tradisi yang ada di
 - Yasinan kuisioner masyarakat sehari-hari yang
- Tahlilan sering Anda ikuti?
- Dibaan
- lainnya
Nilai terkait Pemikiran penderita tentang batasan Primer- Wawancara Lembar Bagaimana anda menilai
kesehatan seseorang dikatakan sehat atau sakit keluarga kuisioner seseeorang dikatakan sehat dan
- Aktifitas terganggu sakit?
- Merasa tidak enak badan
- Sampai dirawat dirumah sakit
Pemikiran penderita tentang kondisi Apa pendapat anda tentang
hipertensi: tekanan darah tinggi?
- Dapat disembuhkan
- Tidak dapat disembuhkan
Nilai spiritual Tindakan pengobatan atau perawatan Kader Wawancara Lembar Adakah tindakan pengobatan
atau budaya yang tidak sesuai dengan nilai keagamaan kuisioner atau perawatan yang tidak
terkait dan budaya sesuai dengan nilai keagamaan
pengobatan atau - Ada dan budaya disini? Jelaskan!
perawatan - Tidak ada
4 History
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit yang pernah diderita anggota Primer Wawancara Lembar Penyakit apa yang pernah
Keluarga penyakit keluarga pada enam bulan terakhir Keluarga terstruktur wawancara diderita anggota keluarga Anda
dahulu dalam - Batuk pada enam bulan terakhir?
keluarga - Pilek
- Diare
- Demam berdarah
- Kencing manis
- Tekanan darah tinggi
- Lainnya
Riwayat Anggota keluarga yang pernah masuk RS Primer Wawancara Kuesioner Apakah ada anggota keluarga
tekanan darah karena tekanan darah tinggi Keluarga terstruktur deangan yang pernah masuk RS karena
tinggi dalam - Ada bantuan tekanan darah tinggi ?
keluarga - Tidak ada petugas

Komplikasi yang disebabkan tekanan Apakah anda mengalami

darah tinggi komplikasi yang disebabkan
- Stroke
 - Serangan jantung tekanan darah tinggi?
- Gagal ginjal
- Lain-lain

Riwayat - Kejadian penyakit jantung dalam Primer Wawancara Kuisioner Apakah ada anggota keluarga
penyakit keluarga, siapa: Keluarga terstruktur dengan yang pernah masuk RS karena
jantung bantuan penyakit jantung?
petugas
Riwayat Tindakan pengobatan yang dilakukan saat Primer Wawancara Lembar Apakah yang Anda lakukan saat
pengobatan anggota keluarga sakit, meliputi : Keluarga terstruktur wawancara anda mengalami tekanan darah
terdahulu terkait - Obat tradisional secara mandiri tinggi?
tekanan darah - Obat kimia yang dijual bebas di
tinggi apotik
- Berobat ke klinik bidan, perawat, atau
dokter
- Berobat ke Puskesmas
- Berobat ke Rumah Sakit

Keberhasilan pengobatan:
- Berhasil Berhasil atau tidak pengobatan
- Tidak berhasil yang Anda lakukan tersebut?