LAMPIRAN-LAMPIRAN

LEMBAR KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

Nama
DUKUNGAN KELUARGA
Dukungan informasi :
NO. PERTANYAAN YA TIDAK Jenis
Kelamin
1. Apakah anda mendapatkan informasi dari
:L/P
keluarga tentang pelayanan hipertensi diposbindu
Usia
PTM?
2. Apakah keluarga mengingatkan Anda secara
:
rutin berkunjung ke pelayanan hipertensi di
Posbindu PTM? Tahun
3. Apakah anda mendapatkan nasehat Keluarga
anda jika mulai malas untuk berkunjung Berikan
kepelayanan Hipertensi di Posbindun PTM? tanda
4. Apakah keluarga anda menginformasikan jadwal centang
Posbindu PTM? (√) pada
kolom
5. Apakah jika anda lupa keluarga selalu Ya atau
mengingatkan anda tentang jadwal pelayanan Tidak.
hipertensi di Posbindu PTM?
6. Apakah jika anda lupa keluarga selalu
mengingatkan anda tentang jadwal pelayanan
hipertensi di Posbindu PTM?
7. Apakah keluarga memberitahu anda petugas apa
saja yang ada di Posbindu PTM?
8. Apakah keluarga menginformasikan kepada anda
resikonya ketika anda tidak melakukan
kunjungan ke Posbindu PTM secara rutin ?

Dukungan Sarana

9. Apakah ketika anda berkunjung ke Posbindu

PTM di antar oleh keluarga anda?
10. Apakah ketika keluarga berhalangan
keluarga anda keluarga meminta orang lain
mendampingi anda ke Posbindu PTM?

Dukungan Kasih Sayang

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

11. Apakah keluarga anda memberikan semangat

kepada anda ketika anda merasa lelah untuk
melakukan kontrol hipertensi ke Posbindu PTM?
12. Apakah keluarga anda dengan sabar membujuk
anda ketika tidak mau berkunjung untuk kontrol
hipertensi ke Posbindu PTM?
Keterangan pilihan yaitu YA = Skor 2, TIDAK = Skor 1. Skala yang digunakan adalah Skor 12-
17 = Kurang Mendukung, Skor 18-24 = Mendukung.
 LEMBAR KUESIONER MOTIVASI
Nama :
Jenis Kelamin : L / P
Usia : Tahun

Berikan tanda centang (√) pada kolom Ya atau Tidak

MOTIVASI
NO. PERNYATAAN YA TIDAK
1. Saya akan melakukan kunjungan secara rutin ke
posbindu PTM untuk mengetahui keadaan saya
2. Saya percaya dengan rajin memeriksa tekanan
darah ke Posbindu PTM akan mampu
mengendalikan penyakit hipertensi saya
3. Saya harus melaksanakan kontrol tekanan darah
secara teratur untuk mengetahui tekanan darah
saya normal atau tidak.
4. Saya akan berkunjung ke posbindu secara teratur
demi keluargas saya
5. Saya percaya tentang informasi tentang diet
sehat yang saya dapat tiap berkunjung ke
posbindu PTM
6. Saya akan mendengar anjuran dari petugas
kesehatan untuk kontrol hipertensi di Posbindu
PTM secara teratur
7. Saya percaya bahwa dengan patuh berkunjung
ke Posbindu PTM akan mampu mengontrol
tekanan darah saya
8. Rutin berkunjung ke Posbindu PTM sangat baik
untuk kondisi kesehatan saya
9. Saya bisa sehat kembali jika rutin kontrol ke
posbindu PTM
10. Saya akan beraktifitas fisik sesuai dengan
nasehat petugas kesehatan
Keterangan pilihan yaitu YA = Skor 2, TIDAK = Skor 1. Skala yang digunakan adalah Skor 10-
14 = Motivasi Rendah, Skor 15-20 = Motivasi Tinggi.