KUESIONER

HIPERTENSI

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal wawancara :
Tekanan darah : / mmHg

DIAGNOSA HIPERTENSI
1. Saat kapan anda tahu bahwa anda terkena penyakit hipertensi?
 Pada saat kontrol rutin/ program skrining/ pelayanan emergensi
 Saat sekarang ini
 Tidak tahu
2. Sejak kapan anda di diagnosa dengan penyakit hipertensi?
 Pertama kali
 < 5 tahun
 > 5 tahun
3. Dimana pertama kali anda di diagnosa dengan penyakit hipertensi?
 Didiagnosa pada kunjungan ini
 Puskesmas/ Klinik kesehatan primer/ Rumah sakit/ Apotek
 Saya tidak tahu
4. Dimana biasanya anda mengecek tekanan darah anda?
 Didiagnosa pada kunjungan ini (baru saat ini)
 Puskesmas/ Klinik kesehatan primer/ Rumah sakit/ Apotek
 Saya tidak rutin memeriksakan tekanan darah saya

MANAGEMENT
1. Apakah anda telah diberitahu oleh tim medis untuk mengontrol tekanan darah
anda?
 Ya
 Tidak
2. Apakah anda pergi untuk memeriksakan kembali tekanan darah tinggi anda?
 Ya
 Tidak
3. Bagaimana tekanan darah anda dibandingkan 12 bulan yang lalu,apakah
terkontrol ?
 Ya
 Tidak
PENGOBATAN DAN KETAATAN
1. Apakah anda pernah diberikan obat penurun tekanan darah?
 Ya
 Tidak
2. Apakah anda mengkonsumsinya?
 Ya
 Tidak
3. Apakah anda rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi?
 Ya
 Tidak