MUHAMMAD ALFARD RAMADHAN

201510008

KUESIONER PENELITIAN HIPERTENSI

A. Identitas
Petunjuk pengisian
Isilah data berikut ini dengan benar
1. Tanggal pengisian kuesioner :
2. Nama :
3. Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

B. Aspek pertanyaan pengetahuan

Petunjuk pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban yang Anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (x)
pada huruf pilihan tersebut!.
1. Penyakit hipertensi merupakan tekanan darah tinggi
Benar (1) Salah (0)
2. Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan tekanan darah ke pelayanan
kesehatan yang terdekat
Benar (1) Salah (0)
3. Membatasi makanan berlemak merupakan salah satu usaha untuk mencegah tekanan
darah tinggi
Benar (1) Salah (0)
4. Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah meningkat.
Benar (1) Salah (0)
5. Selain dari mengkonsumsi buah-buahan segar, usaha lain untuk mencegah tekanan darah
tinggi adalah olahraga secara teratur.
Benar (1) Salah (0)
C. Aspek Sikap
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
Keterangan “ SS : Sangat Setuju, S : Setuju, TS : Tidak Setuju, STS : Sangat Tidak
Setuju

No. Pertanyan SS S TS STS

Jika merasa pusing dan tengkuk terasa
berat dalam jangkawaktu yang lama
1.
sebaiknya memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan terdekat
Penderita hipertensi sebaiknya
memeriksakan tekanan darah secara
2.
teratur tiap bulan dan mengontrol pola
makan.
Kurang istirahat dan banyak beban
3. pikian dapatmenyebabkan tekanan
darah meningkat.
Jika istirahat cukup tetapi masih pusing,
4. teruskan saja minumobat anti hipertensi
tidak perlu ke puskesmas.
Jika istirahat cukup tetapi masih pusing,
5. teruskan saja minu mobat anti hipertensi
tidak perlu ke puskesmas.

D. Aspek Pernyataan perilaku

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
Keterangan :
Melakukan, Tidak melakukan

No Melakuka Tidak
Pertanyan
. n Melakukan
Saya tidak mengkonsumsi makanan yang
1. mengandung kolesterol tinggi seperti daging merah,
gorengan, jeroan.
Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap
2.
merasakan gejala.
Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buahdan
3.
sayuran segar setiap hari.
Saya selalu minum obat anti hipertensi secarateratur
4.
jika tekanan darah tinggi.
Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol
5.
tekanan darah.