Lampiran 3

KUESIONER

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP KEPATUHAN DIET

RENDAH GARAM PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI
DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS JOHAN
PAHLAWAN KABUPATEN ACEH BARAT
TAHUN 2021

A. Data Demografi

1. Usia Responden : 65 -74 Tahun 75-90 Tahun

90 tahun lebih

2. Jenis Kelamin : L/P

3. Pendidikan : SD SMP

SMA Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan : Tidak bekerja Petani

Buruh PNS

Wiraswasta

B. Kuesioner Dukungan Keluarga

Petunjuk : Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberikan tanda (√) pada

kolom yang tersedia dibawah ini.

Keterangan : SLL = Selalu, S = Sering, J = Jarang, TP = Tidak Pernah.

 Lampiran 3

Jawaban
No Pernyataan
SLL S J TP
Dukungan Emosional
1 Keluarga memberikan rasa aman dan nyaman
kepada saya
2 Keluarga sebagai tempat mencurahkan perasaan
saya
3 Keluarga memberikan perhatian saat saya sakit
4 Keluarga menghibur saya saat saya sedih
5 Keluarga menenangkan saya saat saya marah
dengan menyuruh saya duduk atau melakukan
kegiatan lain
Dukungan Instrumental
6 Keluarga mencari alternative perawatan bagi saya
7 Keluarga mengantar saya saat berobat ke
pelayanan kesehatan
8 Keluarga menyediakan obat anti hipertensi di
rumah
9 Keluarga mengambil keputusan dalam
melakukan pengobatan kepada saya
10 Keluarga mengajak saya untuk mengontrol
tekanan darah
Dukungan Informasional
11 Keluarga memberikan informasi tentang
makanan yang rendah garam kepada saya
12 Keluarga mencari tahu tentang diet rendah garam
melalui media cetak/media elektronik
13 Keluarga mencari tahu tentang olahraga untuk
 Lampiran 3

pasien hipertensi
14 Keluarga memberikan informasi tentang pola
makanan yang sehat untuk pasien hipertensi
15 Keluarga memberikan informasi tentang
makanan yang mengandung tinggi garam
Dukungan Penilaian atau Penghargaan
16 Keluarga membimbing dan menengahi setiap
masalah saya
17 Keluarga memperhatikan asupan makanan rendah
garam
18 Keluarga memberikan dorongan dalam
melakukan pengobatan
19 Keluarga memotivasi saya untuk tetap sembuh
20 Keluarga membimbing saya dalam melakukan
diet rendah garam

C. Kuesioner Kepatuhan Diet

Petunjuk : Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban berikut ini.
Keterangan : SLL = Selalu, S = Sering, J = Jarang, TP = Tidak Pernah.

Jawaban
No Pertanyaan
SLL S J TP
Memilih makanan rendah garam
1. Apakah anda sering memeriksa kandungan
nutrisi yang terdapat dikemasan makanan saat
berbelanja?
2. Apakah kandungan nutrisi yang terdapat
 Lampiran 3

dikemasan makanan mempengaruhi anda untuk

berbelanja?
3 Apakah anda lebih memilih membeli makanan
dengan label “tanpa tambahan garam”?
4 Apakah anda lebih memilih untuk membeli
makanan rendah garam?
5 Apakah anda menambahkan garam saat
memasak lebih dari 1 sendok teh (5 gr)?
6 Apakah anda menambahkan garam lagi pada
makanan yang telah disajikan?
Menghindari penggunaan bumbu berbahan
dasar natrium
7 Apakah anda menggunakan bumbu instan
seperti bumbu nasi goreng, bumbu opor, bumbu
rendang instan saat memasak?
8 Apakah anda menggunakan bumbu yang kadar
garamnya tinggi saat memasak (contoh
penyedap rasa atau micin)?
9 Apakah anda sering memasak menggunakan
kaldu instan?
10 Seberapa sering anda menambahkan saus
maupun kecap kedalam makanan?
Menghindari makanan berpengawet
natrium
11 apakah anda sering mengonsumsi produk
makanan dalam kemasan kaleng?
12 Seberapa sering anda mengonsumsi makanan
dan minuman berpengawet?
 Lampiran 3

13 Apakah anda sering mengonsumsi minuman jus

kemasan?
Mengurangi konsumsi makanan dengan
kadar garam tinggi
14 Apakah anda sering mengonsumsi telur asin?
15 Seberapa sering anda mengonsumsi ikan asin?
16 Seberapa sering anda mengonsumsi mie instan?
17 Apakah anda sering mengonsusmsi abon dan
dendeng daging?
18 Apakah anda sering mengonsumsi makanan
siap saji?
19 Seberapa sering anda mengonsumsi kuwaci
(cemilan biji bunga matahari)?
20 Apakah anda sering mengonsumsi cemilan
asin?
21 Seberapa sering anda menambahkan acar
kedalam makanan?
Mengurangi produk olahan berbumbu
natrium
22 Apakah anda sering mengonsumsi kue kering
maupun biscuit?
23 Seberapa sering anda menggunakan margarin
dan mentega?
24 Apakah anda sering mengonsumsi produk
olahan susu, seperti keju?