Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Responden Penelitian

Dengan Hormat

Saya Mahasiswa Program Studi Kesehatan Masyarakat di STIKES Payung

Negeri Aceh Darussalam, akan mengadakan penelitian mengenai “Hubungan
Perilaku dengan kejadian hipertensi pada lansia Pocut Kuta Aceh di Desa Lingkakuta
Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen Tahun 2021”

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan saudara/i untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya kami mohon saudara/i untuk
memberikan jawaban atas pertanyaan yang disampaikan dengan kejujuran dan apa
adanya. Jawaban saudara dijamin kerahasiaannya.

Demikian permohonan kami, atas bantuan dan partisipasinya disampaikan

terimakasih

Bireuen, Agustus 2021

Hormat Saya

(NURLIS HAYATI)
NIM: 19010062
 Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
TTL :
Umur :
Pekerjaan :

Merasa tidak keberatan untuk menjadi responden dalam penelitian yang

dilakukan Mahasiswi dengan judul “Hubungan Perilaku dengan kejadian hipertensi
pada lansia Pocut Kuta Aceh di Desa Lingkakuta Kecamatan Gandapura Kabupaten
Bireuen Tahun 2021”

Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan ini sangat bermanfaat
bagi pengembangan ilmu kesehatan masyarakat. Demikian pernyataan persetujuan
menjadi responden ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa paksaan dari pihak
manapun

Bireuen, Agustus 2021

Responden

( )
 Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PERILAKU DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA

POCUT KUTA ACEH DI DESA LINGKAKUTA KECAMATAN GANDAPURA
KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2021

Petunjuk pengisian Kuesioner :

1. Beri jawaban sesuai dengan pengetahuan saudara sendiri, beri tanda (√) pada
jawaban yang benar.
2. Bila pada pengisian kuesioner kurang jelas, anda dapat bertanya pada peneliti.

I. Identitas Responden
1. No Urut :
2. Nama :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :

II. Pengetahuan
No Pertanyaan Benar Salah
1 Hipertensi disebut juga tekanan darah tinggi +
2 Penyakit hipertensi bukan penyakit keturunan-
3 Semakin bertambah umur, maka tekanan darah
semakin bertambah +
4 Penyakit darah tinggi banyak terjadi pada umur
kurang dari 40 tahun -
5 Gejala hipertensi adalah sakit kepala, berat
ditengkuk, cepat lelah +
6 Faktor resiko hipertensi yang tidak dapat diubah
adalah umur, jenis kelamin dan genetic +
7 Komplikasi dari penyakit hipertensi adalah stroke,
sakit jantung dan gagal ginjal +
8 Penyakit hipertensi dapat disembuhkan -
9 Minum obat secara tidak teratur dan tidak menjaga
pola hidup sehat merupakan upaya penanggulangan
penyakit hipertensi -
10 Penyakit hipertensi tidak dapat dicegah meskipun
dengan cara mengendalikan faktor resiko-
III. Sikap
Keterangan :

SS : Sangat Setuju
S : Setuju
R : Ragu-ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Pernyataan
No SS S RR TS STS
1 Jika merasa pusing dan tengkuk terasa 1 2 3 4 5
berat dalam jangka waktu yang lama
sebaiknya tidak usah memeriksakan diri
ke pelayanan kesehatan terdekat -
2 Penderita hipertensi sebaiknya 1 2 3 4 5
memeriksakan tekanan darah secara
teratur tiap bulan dan mengontrol pola
makan +
3 Kurang istirahat dan banyak beban 1 2 3 4 5
pikian dapat menyebabkan tekanan darah
meningkat +
4 Penderita tekanan darah tinggi 1 2 3 4 5
tidak boleh melakukan olahraga ringan
seperti jogging dan senam -
5 Konsumsi garam tidak perlu 5 4 3 2 1
dihindari bagi penderita hipertensi -
6 Penderita hipertensi tidak perlu
mengurangi makanan yang mengandung
lemak seperti gorengan, dan makanan
yang bersantan perlu dilakukan oleh
penderita hipertensi -
7 Jika istirahat cukup tetapi masih
pusing, teruskan saja minum obat anti
hipertensi tidak perlu ke puskesmas -
8 Menurunkan berat badan secara
bertahap bisa mengurangi risiko
tekanan darah tinggi +
9 Mengkonsumsi makanan seperti
daging- dagingan dapat meningkatkan
tekanan darah tinggi +
10 Dukungan keluarga sangat penting
peranannya dalam keberhasilan
penderita hipertensi dalam
menjalankan dietnya +
IV. Tindakan

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah saudara/i selalu mengontrol tekanan darah
setiap hari setiap minggu? +
2 Apakah saudara/i mengkonsumsi makanan yang
mengandung kolesterol tinggi seperti daging dan
gorengan? +
3 Apakah saudara/i mengkonsumsi buah dan sayuran
segar setiap hari? +
4 Apakah saudara/i selalu minum obat anti hipertensi
secara teratur jika tekanan darah anda ≥140 ? +
5 Apakah saudara/i selalu meluangkan waktu untuk
istirahat walaupun pekerjaan menumpuk? +
6 Apakah saudara/i melakukan olahraga seperti senam/anti
stroke secara teratur untuk mengontrol tekanan darah
7 anda? + saudara/i mengurangi makanan yang
Apakah
mengandung garam jika tekanan darah saudara
≥140?+
8 Apakah saudara/i mengurangi kebiasaan
minum kopi jika tekanan darah anda ≥140? +
9 Apakah saudara/i mengadakan relaksasi seperti
mengerjakan pekerjaan rumah untuk
mengontrol tekanan darah saudara? +
10 Apakah saudara/i melakukan dzikir atau
beristigfar untuk mengontrol emosi ketika
sedang marah/banyak pikiran? +

V. Kejadian Hipertensi

1. Apakah dalam sebulan terakhir anda mengalami tekanan darah tinggi:

a. Ya

b. Tidak

Bireuen, Agustus 2021

Pewawancara

( )