KUESIONER PREDISPOSING, ENABLING, REINFORCING FACTOR HIPERTENSI di PUSKESMAS MOJO TAHUN

2017

BIODATA RESPONDEN
No. Responden : Pendidikan Terakhir : a. SD/Sederajat
Nama Responden : b. SMP/Sederajat
Jenis Kelamin*) : L/P c. SMA/Sederajat
Umur : . tahun d. Perguruan Tinggi
Status perkawinan : e. Lainnya.
Pekerjaan : Alamat Rumah :
No. Telepon :
Riwayat Hipertensi*) : Ada/Tidak Ada

A. Kuesioner Faktor Predisposisi (Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan) tentang Hipertensi

a. Kuesioner Pengetahuan
Kuesioner diadaptasi dari Kuesioner Penelitian :
A study on hypertension relevant nutritional knowledge and dietary practice in Chinese college students
studying in South Korea
Analisis Pengaruh Perilaku Pencegahan Hipertensi Berdasarkan Konsep Health Belief Model dan
Dukungan Sosial Pada Masyarakat Desa Baruh Jaya Propinsi Kalimantan Selatan 2015
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check () pada jawaban
yang Anda anggap benar B untuk Benar, S untuk Salah
No. Item Pertanyaan B S
1 Seseorang akan memiliki tekanan darah yang sama setiap saat
2 Kandungan lemak yang tinggi dalam daging dapat membantu menurunkan
tekanan darah tinggi
3 Orang dengan kelebihan berat badan sangat berisiko terkena tekanan darah
tinggi
4 Stress dapat menyebabkan tekanan darah tinggi
5 Sering makan makanan asin dapat berisiko menderita tekanan darah tinggi
6 Konsumsi makanan/minuman manis secara berlebih dapat menurunkan
risiko tekanan darah tinggi
7 Sering mengkonsumsi sayur dan buah dapat menurunkan risiko tekanan
darah tinggi
8 Mengkonsumsi minuman kopi secara berlebih dapat meningkatkan risiko
tekanan darah tinggi
9 Membatasi konsumsi alkohol dapat menurunkan risiko tekanan darah tinggi
10 Tekanan darah tinggi yang tidak diobati dapat menyebabkan penyakit
jantung, stroke, gagal ginjal
11 Aktivitas fisik yang cukup dapat menurunkan risiko terkena tekanan darah
tinggi
12 Tekanan darah tinggi bukan merupakan penyakit keturunan
13 Merokok beresiko terkena tekanan darah tinggi
14 Seseorang dinyatakan menderita tekanan darah tinggi ketika memiliki
1
No. Item Pertanyaan B S
tekanan darah 140/90 mmHg
15 Seseorang yang menderita tekanan darah tinggi tidak perlu menjalani
pengobatan jika dia berolahraga secara rutin
16 Sebagian penderita tekanan darah tinggi tidak pernah atau jarang
merasakan gejala
17 Risiko tekanan darah tinggi dapat meningkat seiring bertambahnya umur
18 Nyeri kepala dan berdebar debar adalah beberapa gejala hipertensi

b. Kuesioner Sikap
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check () pada jawaban
yang paling sesuai dengan keadaan Anda
Keterangan jawaban :
STS : Sangat tidak setuju
TS : Tidak setuju
RG : Ragu-ragu
S : Setuju
SS : Sangat setuju
Kuesioner ini diadaptasi dari :
A Guide To Developing Knowledge, Attitude, and Practice Survey
Petunjuk teknis penulisan kuesioner penelitian (Priyoto, 2014)
Analisis Pengaruh Perilaku Pencegahan Hipertensi Berdasarkan Konsep Health Belief Model dan
Dukungan Sosial Pada Masyarakat Desa Baruh Jaya Propinsi Kalimantan Selatan 2015
No. Item Pernyataan STS TS RG S SS

1 Informasi tentang tekanan darah tinggi penting bagi saya

2 Penyuluhan tentang tekanan darah tinggi yang diberikan
petugas kesehatan dapat menambah ilmu pengetahuan bagi
saya
3 Penyuluhan tentang tekanan darah tinggi sebaiknya diberikan
sejak dini
4 Saya merasa takut terkena tekanan darah tinggi
5 Saya bisa terkena tekanan darah tinggi bahkan tanpa gejala
yang saya sadari
6 Semakin bertambah umur, maka risiko saya untuk terkena
tekanan darah tinggi semakin tinggi
7 Tekanan darah tinggi yang tidak diobati dapat menimbulkan
komplikasi yang serius seperti jantung, stroke, dan gagal ginjal
8 Pekerjaan saya akan terganggu, jika saya terkena tekanan
darah tinggi. Bahkan saya akan kehilangan pekerjaan, jika
terkena komplikasi tekanan darah tinggi
9 Saya dapat menurunkan risiko tekanan darah tinggi dengan
menerapkan gaya hidup sehat
10 Jika saya mengurangi konsumsi makanan asin, manis, dan
berlemak, maka akan menurunkan risiko saya terkena tekanan

2
No. Item Pernyataan STS TS RG S SS

darah tinggi
11 Membatasi konsumsi alkohol dan mengurangi minuman kopi
dapat menurunkan kemungkinan saya menderita tekanan
darah tinggi
12 Saya dapat menurunkan risiko tekanan darah tinggi dengan
berolahraga secara rutin minimal 3-5 kali dalam seminggu
selama 30 menit
13 Risiko saya terkena tekanan darah tinggi akan menurun jika
saya mengkonsumsi sayur dan buah secara rutin
14 Tidak merokok akan menurunkan kemungkinan saya
menderita tekanan darah tinggi
15 Dengan mengontrol BB secara rutin dan memiliki BB ideal
dapat menurunkan risiko saya menderita tekanan darah tinggi
16 Saya bisa mengendalikan tekanan darah saya dengan
mengontrol tekanan darah saya secara rutin
17 Tekanan darah tinggi adalah suatu kondisi ketika tekanan
darah mencapai 140/90 mmHg
18 Saya akan segera melakukan pengobatan ke pelayanan
kesehatan (Puskesmas, RS, Dokter Praktik, dsb) jika saya
menderita tekanan darah tinggi atau mengalami gelaja tekanan
darah tinggi

c. Kuesioner Perilaku (Practice)

Kuesioner ini diadaptasi dari kuesioner penelitian :
Riskesdas 2007
Analisis Pengaruh Perilaku Pencegahan Hipertensi Berdasarkan Konsep Health Belief Model dan
Dukungan Sosial Pada Masyarakat Desa Baruh Jaya Propinsi Kalimantan Selatan 2015
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dengan cara melingkari pada kolom jawaban yang paling sesuai
dengan keadaan Anda
No. Item Pernyataan Jawaban
Pola Makan
1 Mengkonsumsi makanan berlemak : a. > 1 kali per hari
b. 1 kali per hari
c. 3-6 kali per minggu
d. 1-2 kali per minggu
e. < 3 kali per minggu
f. Tidak pernah
2 Mengkonsumsi makanan asin : a. > 1 kali per hari
b. 1 kali per hari
c. 3-6 kali per minggu
d. 1-2 kali per minggu
e. < 3 kali per minggu
f. Tidak pernah

3
No. Item Pernyataan Jawaban
3 Mengkonsumsi makanan/minuman manis a. > 1 kali per hari
b. 1 kali per hari
c. 3-6 kali per minggu
d. 1-2 kali per minggu
e. < 3 kali per minggu
f. Tidak pernah
4 Mengkonsumsi sayur Apabila responden berusia 15-49 tahun,
maka pilihan jawaban adalah :
a. < 3 porsi/hari
b. 3 porsi/hari
Apabila responden berusia 50 tahun,
maka pilihan jawaban adalah :
a. < 4 porsi/hari
b. 4 porsi/hari
5 Mengkonsumsi buah Apabila responden berusia 15-18 tahun,
maka pilihan jawaban adalah :
a. < 4 porsi/hari
b. 4 porsi/hari
Apabila responden berusia 19-64 tahun,
maka pilihan jawaban adalah :
a. < 5 porsi/hari
b. 5 porsi/hari
Apabila responden berusia >65 tahun,
maka pilihan jawaban adalah :
a. < 4 porsi/hari
b. 4 porsi/hari
6 Sering mengkonsumsi minuman kopi a. Ya, jika konsumsi kopi setiap hari atau
1-5 kali dalam seminggu
b. Tidak, jika konsumsi kopi 1 minggu
Kontrol Berat Badan dan Tekanan Darah
7 Kontrol berat badan secara rutin a. Rutin 1 bulan sekali
b. Tidak pernah atau kadang-kadang
sewaktu sakit
8 Kontrol tekanan darah secara rutin a. Rutin 1 bulan sekali
b. Tidak pernah atau kadang-kadang
sewaktu sakit
Aktivitas Fisik
9 Melakukan olahraga a. Ya, jika dilakukan 3-5 kali dalam
seminggu selama 30 menit
b. Tidak, jika < 3-5 kali dalam seminggu
selama 30 menit atau tidak pernah
olahraga
Konsumsi alkohol
10 Mengkonsumsi alkohol a. 5 hari atau lebih tiap minggu
4
No. Item Pernyataan Jawaban
b. 1-4 hari tiap minggu
c. 1-3 hari tiap bulan
d. < 1 x tiap bulan
Merokok
11 Merokok a. Ya, saya merokok sebanyak
batang/hari
b. Tidak merokok
====================================================================================
B. Aspek pertanyaan faktor enabling

1. Apakah jarak rumah anda dengan pelayanan kesehatan mudah dijangkau? Ya/Tidak
2. Apakah Bapak/ Ibu memiliki asuransi kesehatan?
a. Iya
Asuransi kesehatan apa?
b. Tidak
3. Saat Bapak/ Ibu memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan, apakah tenaga kesehatan selalu memeriksa
dan memberitahukan tekanan darah kepada anda?
a. Selalu
b. Tidak selalu
4. Apakah Bapak/ Ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang masalah tekanan darah tinggi?
a. Pernah
Dimana lakukan penyuluhan? ....................
b. Tidak pernah
5. Apakah didaerah tempat tinggal Bapak/ Ibu pernah dilakukan pemeriksaan tekanan darah ?
a. Pernah
Pemeriksaan tekanan darah tersebut dilakukan oleh siapa dan dimana?
b. Tidak pernah
6. Apakah di rumah Bapak/ Ibu mempunyai alat untuk mengukur tekanan darah?
a. Punya
b. Tidak mempunyai
7. Apakah di lingkungan tempat tinggal anda terdapat kegiatan posyandu lansia atau posbindu PTM?
Ya/Tidak
Jika Ya apa saja kegiatan yang dilakukan?
a. Pengukuran tekanan darah
b. Senam rutin
c. Penyuluhan pencegahan hipertensi
d. Konsultasi
e. Pemberian PMT
f. Lainya.
8. Apakah anda aktif mengikuti kegiatan posyandu lansia atau posbindu PTM? Ya/Tidak
9. Apakah jarak rumah anda dengan kegiatan posyandu lansia dan posbindu PTM mudah dijangkau? Ya/Tidak
10. Untuk yang bekerja
Apakah dilingkungan kerja Bapak/ Ibu/ Mas/Mbak pernah dilakukan pemeriksaan tekanan darah?
a. Pernah
Pemeriksaan tekanan darah tersebut dilakukan oleh siapa? ....................
5
 Apakah rutin dilakukan pemeriksaan? ....................
b. Tidak pernah
==========================================================
C. Aspek pertanyaan faktor reinforcing
1. Apakah Bapak/Ibu tinggal bersama keluarga?
a. Iya
b. Tidak
- Lalu Bapak/Ibu tinggal dengan siapa?....................
2. Apakah Bapak/Ibu pernah membicarakan tentang masalah kesehatan Bapak/Ibu ke orang lain?
a. Pernah
Dengan siapa Bapak/Ibu membicarakan? ....................
Bagaimana respon mereka terhadap masalah kesehatan yang dimiliki Bapak/Ibu?
....................
b. Tidak pernah
3. Jika sakit hipertensi, siapa yang akan Anda ajak berdiskusi tentang keluhan yang Anda rasakan?
a. Tenaga Kesehatan
b. Pasangan
c. Orang tua
d. Anak
e. Anggota keluarga lainnya
f. Teman
g. Tidak ada
h. Lainnya. (sebutkan)

4. Apakah keluarga anda pernah mengingatkan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan khususnya
tekanan darah ke pelayanan kesehatan?
a. Pernah
b. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapatkan informasi tentang penyakit hipertensi dari keluarga?
Pernah
Tidak pernah
6. Apakah keluarga/teman/tetangga pernah mengajak untuk melakukan aktivitas fisik(berolahraga)?
a. Pernah
b. Tidak
7. Apakah keluar anda sering mengkonsumsi makanan cepat saji?
a. Pernah
Sering
Tidak sering
b. Tidak Pernah
8. Apakah keluarga anda pernah untuk melakukan pengurangan penggunaan garam saat memasak?
a. Pernah
b. Tidak pernah