KISI-KISI KUESIONER PENGKAJIAN

CORE
No
1.

Variabel
Demography
Jumlah anggota
dalam keluarga
Usia anggota
keluarga

Jenis kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Ras/Etnik
Keluarga

2.

Beliefs
Persepsi
kerentanan
terhadap
penyakit DBD
Persepsi
keparahan

Subvariabel

Indikator
Jumlah anggota keluarga sesuai KK

Sumber Data

Metode

Instrumen

Kisi-Kisi

Primer Keluarga
Primer Keluarga

Wawancara
terstruktur
Wawancara
terstruktur

Lembar
kuisioner
Lembar
kuisioner

Berapa jumlah anggota keluarga

Anda sekarang?
Berapakah usia anggota keluarga
Anda sekarang?

Primer Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
kuisioner

Berjenis kelamin apa anggota

keluarga Anda?

Primer Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
kuisioner

Apakah jenjang pendidikan anggota

keluarga Anda saat ini?

Primer Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
kuisioner

Apakah pekerjaan Anda dan anggota

keluarga saat ini?

Primer Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
kuisioner

Berasal dari keturunan manakah

anda dan keluarga?

Pendapat tentang penduduk yang berisiko

menderita DBD

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Menurut masyarakat sekitar, siapa

saja yang berisiko menderita DBD?

Pendapat tentang tingkat keparahan penyakit

DBD

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Menurut masyarakat sekitar,

seberapa besar tingkat keparahan

Kelompok usia anggota keluarga

berdasarkan tumbuh kembang :
- Anak anak 0-12 tahun
- Remaja 13-20 tahun
- Dewasa 21-60 tahun
- Lansia >60 tahun
Jenis kelamin, terdiri dari:
- Laki-laki
- Perempuan
Tingkat pendidikan, terdiri dari:
- Tidak sekolah
- PAUD / Playgroup
- TK
- SD
- SMP
- SMA
- Sarjana
Pekerjaan keluarga saat ini adalah :
- PNS
- Swasta
- Wirausaha
- Tidak Bekerja
Asal berdasarkan suku atau keturunan,
seperti :
- Jawa
- Madura

Persepsi
penyebab

Pendapat masyarakat tentang penyebab

timbulnya DBD di lingkungan mereka

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Pendapat tentang tindakan atau kegiatan

apa saja yang dapat mencegah timbulnya
atau penularan penyakit DBD, seperti 3M
Pendapat tentang kegunaan dan dampak
sanitasi lingkungan bagi masyarakat

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Pendapat tentang faktor-faktor yang mampu

menghambat upaya mencegah timbulnya
atau penularan penyakit DBD

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Faktor-faktor apa saja yang diyaini

masyarakat menghambat upaya
mencegah timbulnya penyakit DBD?

Value
Spiritual

Agama yang dianut penduduk

Ketua RW

Wawancara

Budaya

Tradisi yang ada di masyarakat sehari-hari

Ketua RW

Wawancara

Nilai terkait
kesehatan

Pemikiran masyarakat tentang batasan

seseorang dikatakan sehat atau sakit

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara
Pedoman
wawancara
Pedoman
wawancara

Nilai kebersihan
dan kesehatan

Pemikiran masyarakat tentang pentingnya

hidup bersih dan sehat

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Nilai spiritual
atau budaya
terkait
pengobatan
atau perawatan
History
Riwayat
imunisasi

Kegiatan pengobatan atau perawatan tenaga

kesehatan yang tidak sesuai dengan nilai
keagamaan atau budaya setempat

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Apa saja agama yang dianut oleh

penduduk di wilayah peminatan?
Apa saja tradisi yang ada di
masyarakat sehari-hari?
Bagaimana masyarakat menilai
seseeorang dikatakan sehat dan
sakit?
Bagaimana masyarakat menilai
seberapa penting PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat) bagi
peningkatan kesehatan dan
kesejahteraan masyarakat?
Adakah tindakan pengobatan atau
perawatan yang tidak sesuai dengan
nilai keagamaan dan budaya disini?
Jelaskan!

Status imunisasi berdasarkan usia anak :

- 0 bulan : HB 0, BCG, Polio 1
- 2 bulan : DPT/HB 1, Polio 2
- 3 bulan : DPT/HB 2, Polio 3
- 4 bulan : DPT/HB 3, Polio 4
- 5 bulan : Campak
Lokasi imunisasi
- Posyandu

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
wawancara

Apakah anak anda sudah

mendapatkan imunisasi sesuai
dengan usia?

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
wawancara

Dimana Anda mengantar anak untuk

imunisasi?

Persepsi
manfaat

Persepsi
upaya yang
bermanfaat
Persepsi
manfaat
Sanitasi
lingkungan

Persepsi
hambatan
3.

4.

DBD mengancam kesehatan

penderitanya?
Menurut masyarakat di wilayah ini,
apa yang diyakini atau menjadi mitos
tentang penyebab DBD?
Keyakinan apa saja yang ada di
masyarakat mampu mencegah
timbulnya penyakit DBD?
Bagaimana keyakinan masyarakat
akan manfaat sanitasi lingkunga?

Kelengkapan
imunisasi

Lokasi
imunisasi

Waktu
imunisasi

Riwayat
Penyakit
Keluarga

Riwayat
penyakit
dahulu dalam
keluarga
Riwayat DBD
dalam
keluarga

Riwayat
pengobatan
terdahulu terkait
DBD

- Puskesmas
- Bidan
- Dokter
- RS
Waktu imunisai
- 0 bulan : HB 0, BCG, Polio 1
- 2 bulan : DPT/HB 1, Polio 2
- 3 bulan : DPT/HB 2, Polio 3
- 4 bulan : DPT/HB 3, Polio 4
- 5 bulan : Campak
- Riwayat penyakit yang pernah diderita
oleh keluarga

Kejadian DBD dalam keluarga

Anggota keluarga yang masuk RS
dengan DBD

Tindakan pengobatan yang dilakukan saat

anggota keluarga sakit, meliputi :
- Obat tradisional secara mandiri
- Obat kimia yang dijual bebas di apotik
- Berobat ke klinik bidan , perawat, atau
dokter
- Berobat ke Puskesmas
- Berobat ke Rumah Sakit
- Pernah bepergian ke daerah endemis
DBD

Riwayat migrasi

Riwayat
pekerjaan

Bekerja di daerah endemis DBD

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
wawancara

Kapan waktu imunisasi anak Anda?

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
wawancara

Penyakit apa yang pernah diderita

anggota keluarga pada tiga bulan
terakhir?

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Kuesioner
deangan
bantuan
peneliti

Apa keluhan Anda dan keluarga

sekarang terkait kesehatan?
Apakah ada anggota keluarga yang
pernah masuk RS karena DBD?

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
wawancara

Apakah yang dilakukan orangtua saat

anggota keluarga sakit?
Berhasil atau tidak pengobatan yang
orangtua lakukan terhadap anggota
keluarga?

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
wawancara

Apakah anda dan keluarga pernah

berkunjung ke daerah yang
mempunyai riwayat terkena DBD?

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
wawancara

Anda bekerja di lingkungan yang

seperti apa?

KISI-KISI KUESIONER PENGKAJIAN

`
SUBSYSTEM
No
1.

Variabel
Economic

Subvariabel

Indikator

Sumber Data

Metode

Instrumen

Kisi-Kisi

Jenis pekerjaan
-sumber
pendapatan
Pendapatan per
bulan

Status
kepemilikan
rumah
Jaminan
kesehatan

Jenis pusat
perbelanjaan
2.

Health and Social Services

Jenis pelayanan
kesehatan yang
ada
Fasilitas
pelayanan
kesehatan yang
ada
Tenaga
kesehatan yang
ada

Pekerjaan keluarga saat ini adalah:

- PNS
- Swasta
- Wirausaha
- Tidak Bekerja
Jumlah penghasilan per bulan keluarga
- Rp. 250.000
- Rp. 1 juta 1.5 juta
- Rp. 250.000 500.000
- Rp. 500.000 1 juta
- >2 juta

Primer Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
kuisioner

Apa pekerjaan Anda?

Apakah Anda ada pekerjaan
sampingan? Jika ada, sebutkan!

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
kuesioner

Berapa penghasilan Anda setiap

bulan?
Apakah penghasilan per bulan
cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari?

Kepemilikan rumah: rumah pribadi,

kontrakan, rumah keluarga

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
kuesioner

Jenis jaminan kesehatan yang dipakai:

BPJS, ASKES, JAMKESMAS, asuransi
kesehatan swasta

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
kuesioner

Apakan Anda mempunyai dana

simpanan/tabungan?
Bagaimana status kepemilikan
rumah Anda?
Apakah Anda memiliki jaminan
pelayan kesehatan? (askes,
jamkesmas, BPJS, dll)
Apakah Anda memanfaatkan
jaminan pelayanan kesehatan yang
anda miliki?
Dimanakah biasanya Anda
berbelanja?

Pusat perbelanjaan:
- Pasar tradisional
- Pasar modern

Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
kuesioner

Pelayanan kesehatan yang tersedia:

-Posyandu
-Puskesmas
-Praktik mandiri
Fasilitas penunjang kesehatan yang
tersedia :
-UGD
-Rawat inap
-Isolasi
Ketersediaan tenaga kesehatan di wilayah
sekitar :
-bidan desa
-mantri

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Apa saja pelayanan kesehatan yang

ada di wilayah ini? Dimana
lokasinya?

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Apa saja fasilitas pelayanan

kesehatan yang ada?

Kader

Wawancara

Pedoman
wawancara

Siapa saja tenaga kesehatan yang

ada di wilayah ini?
Siapakah yang sering anda kunjungi

-dukun
-dokter
Pelayanan kesehatan yang dituju:
-posyandu
-puskesmas
-praktik mandiri

Jenis pelayanan
kesehatan yang
dituju

Kepuasan

3.

Education
Fasilitas
pendidikan

Bangunan
sekolah

saat berobat?
Primer
Keluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
Kuesioner

Apa saja pelayanan kesehatan yang

ada di daerah ini?
Dimana Anda atau anak berobat
ketika sakit?

Kepuasan terhadap pelayanan kesehatan

-puas
-kurang puas
-tidak puas

Primer
Orangtua

Jumlah bangunan sekolah yang tersedia,

jenjang pendidikan: TK, SD, SMP, SMA

Primer Ketua
RW

Wawancara
terstruktur

Lembar
Kuesioner

Apakah pelayanan kesehatan yang

Anda terima sudah memuaskan?
Apakah pelayanan kesehatan yang
tersedia di wilayah ini sudah
memuaskan?

Wawancara

Lembar
wawancara

Apakah di wilayah ini terdapat

bangunan sekolah?
Instansi pendidikan apa saja yang
tersedia di wilayah ini?

Tingkatan
pendidikan yang
ada

Tingkatan pendidikan masyarakat di

wilayah binaan : SD, SMP, SMA, PT

Primer Ketua
RW

Wawancara
terstruktur

Lembar
wawancara

Berapakah jumlah pengajar (SDM

pengajar)?
Berapa jumlah lulusan SD?
Berapa jumlah lulusan SMP?
Berapa jumlah lulusan SMA?

Pendidik

Tenaga pendidik yang ada di wilayah

binaan

Primer Ketua
RW

Wawancara
terstruktur

Lembar
wawancara

Berapa jumlah lulusan PT?

Bearapa jumlah tenaga pendidik
SD?
Bearapa jumlah tenaga pendidik
SMP?
Bearapa jumlah tenaga pendidik
SMA?

4.

Politics and Goverments

Kebijakan dan
Program Penyakit

Program Pencegahan Penyakit DBD:

Imunisasi

Ketua RW

Wawancara

Pedoman
Wawancara

Apakah ada program pencegahan

penyakit menular di daerah anda?

5.

DBD

Program Perilaku Hidup Sehat

Katerlibatan
Pemerintah

Keterlibatan Puskesmas, Lurah,

Pemerintahan Kota dalam menangani
penyakit DBD

Ketua RW,
Pihak
Puskesmas

Wawancara

Pedoman
Wawancara

Apakah sudah pernah terjadi KLB?

Jika pernah, bagaimana upaya
penanggulangannya?
Jika belum pernah, bagaimana
upaya pencegahannya?

Pendidikan Kesehatan tentang demam

berdarah beserta cara penyebaran dan
pencegahan

Primer- Kader

Wawancara

Lembar
Wawancara

Apakah di desa ini pernah diadakan

penyuluhan tentang penyakit?

Communication
Pembawa Pesan
(sender)

Alur Pesan
Penerima Pesan
(receiver)
Isi informasi
kesehatan
Media informasi

Lingkungan
pendidikan

Bahasa yang
digunakan
6.

Physical Environment
Tipe daerah
Kondisi
perumahan

Jenis
bangunan
rumah

Jika ada, sebutkan!

Siapa yang memberikan pendidikan

kesehatan di desa?

Pemberi informasi kesehatan: Petugas

Puskesmas, Mahasiswa, Petugas
Kelurahan
Alur penyampaian informasi

Primer- Kader

Wawancara

Sasaran pendidikan kesehatan

Primer- Kader

Wawancara

Isi dari pendidikan kesehatan: pengobatan

penyakit, tanda dan gejala, pencegahan,
cara penularan
Alat untuk menyampaikan materi
pendidikan kesehatan
Undangan
Leaflet
Brosur
Pesan suara, dll
Tempat pelaksanaan pendidikan
kesehatan: Balai desa, balai pertemuan,
puskesmas, posyandu, sekolah, rumah
warga
Bahasa yang biasa digunakan oleh warga:
- Jawa
- Madura
- Bahasa Indonesia

Primer -Kader

Wawancara

Primer- Kader

Kondisi daerah, seperti perkotaan,

pedesaan, pantai, atau pegunungan
Bahan utama yang digunakan untuk
membangun rumah: batu bata, batako,
bambu, dll

Lembar
Wawancara
Lembar
Wawancara
Lembar
Wawancara

Bagaimana alur penyampaian berita

atau informasi kesehatan?
Siapa saja sasaran dari pendidikan
kesehatan?
Apa materi atau isi dari pendidikan
kesehatan yang sering dilakukan?

Wawancara

Lembar
Wawancara

Apa yang biasa digunakan untuk

menyampaikan materi pendidikan
kesehatan?

Primer-Kader

Wawancara

Lembar
Wawancara

Dimana biasanya pendidikan

kesehatan dilakukan?

Ketua RW

Wawancara

Pedoman
Wawancara

Apa bahasa sehari-hari yang

digunakan oleh warga?

Lingkungan

Observasi

Lingkungan

Observasi

Lembar
Observasi
Lembar
observasi

Bagaimana tipe daerah di wilayah

peminatan?
Bahan utama apa yang digunakan
untuk membangun rumah ini?

Sumber air
bersih

Air bersih berasal dari PDAM, sumur,

sumber mata air, atau sungai

Lingkungan

Observasi

Lembar
Observasi

Ventilasi

Ketersediaan ventilasi di rumah dan kondisi

sirkulasi udara, sejuk atau pengap
Tingakat pencahayaan baik, cukup, atau
kurang dan kelembapan udara berlebih
atau cukup
Ketersediaan MCK di dalam rumah dan
penggunaannya

Lingkungan

Observasi

Lingkungan

Observasi

Lembar
Observasi
Lembar
Observasi

Lingkungan

Observasi

Lembar
Observasi

Selokan/
Pembuangan
air
Kolaam ikan

Ketersediaan selokan / jalan pembuangan

air di sekitar ruamah

Lingkungan

Observasi

Lembar
Observasi

Ketersediaan kolam ikan dan kondisinya

Lingkungan

Observasi

Lembar
Observasi

Halaman

Ketersediaan halaman rumah

Lingkungan

Observasi

Tanaman

Ketersediaan tanaman di sekitar rumah

dan jenisnya
Ketersediaan peliharaan di rumah dan
jenisnya
Ketersediaan tempat sampah di rumah

Lingkungan

Observasi

Lingkungan

Observasi

Lingkungan

Observasi

Lokasi pembuangan sampah, seperti TPA,

sungai, atau diolah sendiri
Ketersediaan kebun atau ladang

PrimerKeluarga
PrimerKeluarga

Wawancara
terstruktur
Wawancara
terstruktur

Lembar
Observasi
Lembar
Observasi
Lembar
Observasi
Lembar
Observasi
Lembar
Kuisioner
Lembar
Kuisioner

Seberapa jauh lokasi kebun atau ladang

dari rumah

PrimerKeluarga

Wawancara
terstruktur

Lembar
Kuisioner

Berapa jarak kebun atau ladang dari

rumah Anda?

Ketersediaan hewan ternak

Seberapa jauh lokasi peternakan dari
rumah

PrimerKeluarga
PrimerKeluarga

Wawancara
terstruktur
Wawancara
terstruktur

Lembar
Kuisioner
Lembar
Kuisioner

Apakah Anda memiliki hewan

ternak? Sebutkan!
Berapa jarak perternakan dari
rumah Anda?

Cara pembuangan sampah dan penutupan

Primer-

Wawancara

Lembar

Bagaimana cara masyarakat daerah

Pencahayaan

MCK

Peliharaan

7.

Tempat
sampah
Pembuangan
sampah
Kondisi
Ketersediaan
perkebunan
kebun atau
ladang
Jarak kebun
atau ladang
dari rumah
Kondisi
Ketersediaan
perternakan
ternak
Jarak tempat
perternakan
dari rumah
Safety and Transportations
Pencemaran
Sanitasi

Apa sumber air di rumah tersebut?

Bagaimana kondisi air di rumah
tersebut?
Bagaimana kondisi sirkulasi udara
dan ventilasi di rumah tersebut?
Bagaimana pencahayaan dan
kelembapan di rumah tersebut?
Adakah MCK di rumah tersebut?
Apakah digunakan? Bila tidak,
bagaimana proses MCK
responden?
Bagaiman sistem pembuanga air
dirumah anda? Adakah selokan?
Adakah kolam ikan di halaman
rumah ini? Jika jawabannya ya
Berapa kali di buang airnya?
Adakah ikan didalamnya
Adakah halaman di rumah tersebut?
Adakah tanaman di rumah
tersebut? Sebutkan?
Adakah hewan peliharaan di rumah
tersebut? Sebutkan
Adakah tempat sampah di rumah
tersebut?
Kemana sampah tersebut dibuang?
Apakah Anda memiliki kebun atau
ladang? Sebutkan!

sampah dan
genangan air
dirumah
tangga
Sanitasi
sampah
industri pabrik
Pengolahan
sampah dan
genangan air
di industri
rumah tangga,
perkebuanan
atau
perternakan
Sistem siap siaga
masalah
kesehatan atau
bencana
Fasilitas
transportasi

8.

Recreation
Fasilitas rekreasi

Aktivitas di waktu
luang

genangan air yang ada di lingkungan

kegiatan rumah tangga

Keluarga

terstruktur

Kuisioner

peminatan menbuang sampah dan

menutup genangan air di
lingkungan rumah tangga?

Cara pembuangan sampah yang

ditimbulkan dari hasil kegiatan industri

Primer Ketua
RW

Wawancara

Lembar
Wawancara

Cara pengolahan sampah dan penutupan

genangan air yang ada di industri rumah
tangga, perkebunan atau perternakan

Primer- Ketua
RW

Wawancara
terstruktur

Lembar

Bagaimana cara industrI di sekitar

wilayah daerah peminatan
membuang sampah ?
Bagaimana cara pengolahan
sampah dan menutup genangan air
di industri rumah tangga,
perkebunan atau perternakan?

Serangkaian kegiatan yang selalu

dilakukan masyarakat secara mandiri aktif
menghadapi masalah kesehatan atau
bencana
Keadaan jalan yang ditempuh masyarakat
menuju ke posyandu atau puskesmas

Primer- Kader

Wawancara

Pedoman
Wawancara

Bagaimana kesiapan masyarakat ?

Lingkungan

Observasi

Lembar
Observasi

Bagaimana kondisi jalan menuju ke

posyandu atau puskesmas?

Alat angkut atau jalan kaki yang digunakan

masyarakat menuju ke posyandu atau
puskesmas

Primer- Kader

Wawancara

Pedoman
Wawancara

Apa saja transportasi yang

digunakan masyarakat menuju ke
posyandu atau puskesmas?

Tempat wisata

Ketersediaan tempat wisata di wilayah

peminatan

Lingkungan

Wawancara

Lembar
Observasi

Kegiatan
hiburan

Kegiatan masyarakat untuk membuat

hiburan
Kegiatan masyarakat di waktu luang

Primer-Ketua
RW
Primer
Keluarga

Wawancara

Lembar
Wawancara
Lembar
Kuesioner

Adakah sarana rekreasi di wilayah

ini?
Dimana lokasinya?
Adakah kegiatan hiburan di wilayah
ini? Sebutkan?
Apa yang Anda lakukan ketika ada
waktu luang?

Kondisi jalan
ke posyandu
atau
puskesmas
Jenis
transportasi ke
posyandu atau
puskesmas

Wawancara
terstruktur

Bersama siapa aktivitas yang

dilakukan saat waktu luang?