Kuisioner Pola Diet Diabetes Melitus

LEMBAR KUISIONER
Petunjuk Pengisian
1. Berilah tanda check list/centang ( ) pada kotak yang jawabannya dipilih. dengan
memilih salah satu jawaban diantara tiga alternative jawaban yang tersedia.
2. Jika bapak dan ibu ingin mengganti jawaban cukup dengan member garis (=) pada
jawaban yang salah, kemudian pilih jawaban yang sesuai dengan keadaan bapak
dan ibu
No Pertanyaan AlternatifJawaban
Selalu Kadang Tidak
(3) – perna
kadang h (1)
(2)

Jadwal makan
1. Apakah lansia sudah makan makanan utama 3 kali
sehari, sesuai dengan yang dianjurkan?
2. Apakah jam makan lansia sama setiap harinya? jam
makan pagi, siang dan malam.
3. Apakah diantara waktu makan pada lansia diselingi
oleh cemilan/snack?
4. Apakah lansia keberatan mengikuti jadwal yang telah
ada?
5. Apakah dengan jadwal makan yang sudah ditetapkan
itu membuat lansia merasa lemas ?
Jenis makanan
6. Apakah lansia mengkonsumsi cemilan/snack sudah
memilih sesuai dengan yang disarankan petugas
7. Apakah bapak/ibu mengurangi penggunaan gula
dalam makanan dan minuman pada lansia?
8. Apakah lansia mengkonsumsi karbohidrat yang
bersumber dari makanan pengganti nasi seperti
kentang,singkong atau ubi?
9. Apakah lansia mengkonsumsi minuman ringan
(softdrink)?
10. Apakah lansia mengkonsumsi makanan cepat saji
(fast food) ?
11. Apakah lansia mengurangi makanan berlemak?
Jumlah
12. Apakah lansia sudah makan dengan jumlah yang
ditentukan/disarankan oleh petugas, setiap harinya?
13. Apakah bapak/ibu menimbang/mengukur makanan
lansia yang dimakan sesuai ukuran yang sudah
dijelaskan oleh petugas?
14. Apakah bapak/ibu mengikuti anjuran petugas untuk
mengurangi gula makanan dan minuman pada lansia?
Kuisioner Dukungan Keluarga
LEMBAR KUISIONER
A. Identitas Responden
Nama :
Tempat /tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
B. Petunjuk
1. Beri tanda (√ ) atau pada kolom pertanyaan yang bapak /ibu anggap tepat
2. Jika bapak /ibu salah mengisi jawaban atau ingin memperbaiki jawaban ,coret
jawaban tersebut dan di beri tanda (√) pada jawaban yang dianggap tepat.
Kadang
Selalu Tidak
–
No Dukungan pernah
kadang
(3) (1)
(2)
Dukungan emosional & penghargaan
1 Keluarga selalu mendampingi lansia dalam
perawatan
2 Keluarga selalu memberi pujian dan perhatian
kepada lansia
3. Keluarga tetap mencintai dan memerhatikan
keadaan lansia selama sakit
4. Keluarga dan tetangga memaklumi bahwa sakit
yang lansia alami sebagai suatu musibah
Dukungan Fasilitas / instrumental
1. Keluarga selalu menyediakan waktu dan fasilitas
jika lansia memerlukan untuk keperluan
pengobatan
Keluarga selalu berperan aktif dalam setiap
2. pengobatan dan perawatan sakit lansia
3. Keluarga bersedia membiayai biaya perawatan dan
pengobatan
4. Keluarga selalu berusaha untuk mencarikan
kekurangan sarana dan peralatan perawatan yang
lansia perlukan
Dukungan informasi / pengetahuan
1. Keluarga selalu memberitahu tentang hasil
pemeriksaan dan pengobatan dari dokter yang
merawat kepada lansia
2. Keluarga selalu mengingatkan lansia untuk kontrol,
minum obat, latihan, dan makan

3. Keluarga selalu mengingatkan lansia tentang

perilaku – perilaku yang memperburuk penyakit
lansia
4. Keluarga selau menjelaskan kepada lansia setiap
lansia bertanya hal – hal yang tidak jelas tentang
penyakitnya