Lampiran III

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG ANEMIA DENGAN

KEPATUHAN IBU DALAM MENGKONSUMSI
TABLET Fe Di BPM LISNANI, Amd.Keb, SST, M.Kes
KEPENGHULUAN MENGGALA SAKTI KABUPATEN ROKAN HILIR

Petunjuk Pengisian:
1. Bacalah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan telitilah sebelum anda menjawab.
2. Untuk kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban sesuai dengan pengetahuan anda,
tidak perlu bertanya dengan teman dan jawab dengan jujur apa adanya.
3. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda.
4. Beri tanda silang (x) pada jawaban yang anda pilih.
5. Kerahasiaan anda akan tetap terjamin

I. Identitas Responden
No. Responden :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Usia Kehamilan/ trimester :

II. Pengetahuan Ibu Hamil

1. Kandungan apa yang ada dalam tablet tambah darah ?
a. Zat besi dan Asam folat
b. Vitamin C dan Yodium
c. Vitamin B
d. Vitamin A
2. Di bawah ini orang yang dapat mengkonsumsi tablet tambah darah, kecuali.......
a. Anak sekolah
b. Ibu hamil
c. remaja
d. balita
3. Sebutkan manfaat tablet tambah darah dalam kehamilan..........
a. Untuk mencegah keguguran, mencegah lahir premature
b. Untuk menambah nafsu makan, mencegah mual muntah, mencegah kerontokan
rambut
c. Untuk menaikkan tensi darah, mencegah darah rendah
d. Untuk mencegah rasa letih dan pegal persendian
4. Apa akibat yang di timbulkan apabila tidak mengkonsumsi zat besi ?
a. Daya tahan tubuh menurun
b. Anemia
c. Sakit kronik
d. Sakit akut
5. Bagaimana cara mengkomsumsi tablet zat besi adalah ....
a. Minum tablet zat besi dengan air teh
b. Minum tablet zat besi dengan kopi
c. Minum tablet zat besi dengan air putih
d. Tablet zat besi cukup di telan langsung
6. Efek samping yang mungkin di rasakan ibu hamil setelah meminum tablet zat besi?
a. Mual
b. Muntah
c. Nyeri
d. Pusing
7. Bagaimana keteraturan ibu meminum tablet fe?
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang
c. 2 hari sekali
d. Tidak pernah meminum tablet fe
8. Kapan waktu yang tepat untuk meminum tablet fe ?
a. Sebelum tidur
b. Setelah bangun tidur
c. Siang hari
d. Pagi hari sebelum sarapan
9. Minuman apa yang menghambat penyerapan tablet zat besi dalam tubuh?
a. Air putih
b. Susu
c. Air jeruk
d. Mangga
10. Tablet fe sangat di perlukan bagi ibu hamil karna berperan dalam pembentukan.....
a. Sel darah merah
b. Sel darah putih
c. Pembentukan jaringan
11. Jumlah tablet tambah darah yang di perlukan ibu hamil selama kehamilan adalah....
a. 30 tablet
b. 40 tablet
c. 80 tablet
d. 90 tablet

12. Apakah bahaya kurang darah dalam kehamilan....

a. Menyebabkan keguguran
b. Meyebabkan kelelahan
c. Menyebabkan bayi cacat
d. Menyebabkan pusing
13. Mengapa tablet tambah darah di anjurkan untuk di minum malam hari sebelum tidur?
a. Untuk menghindari rasa mual dan muntah
b. Karna efek tablet tambah darah menyebabkan gantuk
c. Supaya penyerapan lebih cepat saat malam hari
d. Supaya dapat minum tambah darah dalam kondisi santa
14. Sayuran apakah yang paling banyak mengandung zat besi.....
a. Bayam
b. Kangkung
c. Daun katuk
d. Kol
15. Mengapa tablet tambah darah tidak di boleh di minum dengan teh?
a. Menghambat penyerapan zat besi
b. Menambah rasa mual
c. Menghambat aliran darah
16. Anemia zat besi ibu hamil dapat di cegah dengan banyak konsumsi.....
a. Makanan yang berlemak seperti coklat
b. Makanan sumber zat besi seperti daging sapi, hati ayam
c. Makanan lunak seperti bubur
d. Makanan bakso
17. Anemia dalam kehamilan disebut juga dengan anemia kekurangan.....
a. Protein
b. Zat besi
c. Lemak
d. Mineral
18. Dibawah ini yang merupakan makanan sumber zat besi atau makanan penambah
darah dari hewania adalah.......
a. Tahu dan tempe
b. Ikan dan nasi
c. Hati ayam dan daging sapi
d. Telur dan daging ayam
19. Apakah yang tidak mengurangi manfaat tambah darah, sebaiknya di minum
dengan......
a. Air putih
b. Air kopi
c. Air teh
d. Air susu
20. Vitamin yang sangat berperan dalam meningkatkan zat besi adalah....
a. Vitamin A
b. Vitamin C
c. Vitamin D
d. Vitamin E
III. Kepatuhan Ibu Hamil dalam mengkonsumsi tablet zat besi

Petunjuk: Berilah tanda checklist ( √ ) pada kolom jawaban yang

menggambarkan keadaan diri anda sesuai pernyataan yang tersedia

Keterangan
No Pernyataan
ya Tidak

1. Ibu sudah mendapatkan tablet zat besi dari

tenaga kesehatan

2. Jumlah zat besi / tablet fe yang sudah di

konsumsi sebanyak 90 tabet

3. Tablet fe sebaiknya di konsumsi bersamaan

dengan air putih

4. Selain tablet fe ibu di anjurkan konsumsi

sayur – sayur hijau beserta lauk pauknya

5. Pada saat hamil, saya selalu memeriksakan

kadar hemoglobin (Hb)

6. Selama mengkonsumsi tablet zat besi (Fe),

saya akan menghentikan minum teh dan kopi

7. Saya mengkonsumsi tablet zat besi (Fe)

selama kehamilan berlangsung

8. Ibu mengkonsumsi tablet tambah darah

hanya ketika ibu merasa lemas, letih, dan lesu

9. Saya akan berhenti mengkonsumsi tablet zat

besi (Fe) karena merasakan rasa tidak enak
(mual dan muntah) setelah mengkonsumsinya

10. Ibu mengkonsumsi tablet tambah darah

secara teratur untuk pertumbuhan janin