FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN

KOMUNITAS

I. Indentitas Keluarga.
1. Kepala Keluarga
1.1. N a m a :
1.2. U m u r :
1.3. Pendidikan Terakhir :
1.4. Pekerjaan Pokok &Tambahan :
1.5. Penghasilan Perbulan :
1.6. Perkawinan Ke :
1.7. A g a m a :
1.8. Suku / Bangsa :
1.9. A l a m a t :
2. Data Anggota Keluarga yang Hidup :
Umur Hubunga Pendidikan Terakhir
Agam Satu Ket
No Nama n T Pekerjaan
L P a BS T S TS Rumah/Tidak .
Keluarga T

Keterangan :
BS : Belum Sekolah, T : Tamat, S ; Sementara, TT : Tidak Tamat, TS : Tidak Sekolah

3. Genorgam ( 3 Generasi )

Keterangan : Laki-laki
: : Perempuan

4. Data Anggota Keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir

Nama Anggota Tanggal/Tahun Umur Waktu Keterangan Sebab
No. L/P
Keluaga Meninggal Meninggal Meninggal

II. Data Kesehatan Keluarga

Penyakit yang
Kesehatan Lamanya
No Nama Pernah Perawatan Pengobatan Ket.
sekarang Sakit
diderita
III. Pemeriksaan Fisik ( Seluruh Anggota Keluarga yang ada keluhan/sakit )
No. Nama Anggota Keluaga Hasil Pemeriksaan Keterangan

IV. Pola/kebiasaan keluarga sehari–hari

1. Pola Makan keluarga
Makanan Pokok
( )Nasi ( )Sagu
( )Jagung ( )Lain-lain
Frekuensi makan perhari
( )3 kali ( )1 kali
( )2 kali ( )Tidak teratur
1.3. Penyajian menu makanan kelurga
( )Nasi + Sayur + Lauk + Buah + Susu ( )Nasi + Sayur + Lauk
( )Nasi + Sayur + Lauk + Buah ( )Nasi + Sayur
( )Nasi + lauk
1.4. Berapa kali keluarga makan Protein Hewani ( telur, ikan daging )
( )1 kali seminggu ( )3 Kali seminggu
( )2 kali seminggu ( )Setiap hari
( )Tidak pernah sama sekali
1.5 Berapa kali Protein Nabati ( tahu, tempe, kacang-kacangan )
( )1 kali seminggu ( )3 kali seminggu
( )2 kali seminggu ( )Setiap hari
1.6 Berapa kali makan sayuran
( )1 kali seminggu ( )Setiap hari
( )2 kali seminggu
( )3 kali seminggu
2. Pola Istirahat dan Tidur
2.1 Kebiasaan tidur malam dalam sehari
( )8 jam ( )Lebih dari 8 jam
( )Kurang dari 8 jam ( )Tidak teratur.
2.2 Kebiasaan tidur/istirahat siang
( )1 jam ( )Kurang dari 1 jam
( )2 jam ( )Kurang dari 2 jam
3. Pola rekreasi dan hiburan
3.1 Apa yang anggota keluarga lakukan pada waktu senggang
( )Baca Buku ( )Berkebun
( )Olah Raga ( )Menonton TV
( )Mendengarkan Musik ( )Lain – lain
3.2 Rekreasi bersama–sama :
( )Seminggu sekali ( )Setahun sekali
( )Sebulan sekali ( )DLL
4. Pola komunikasi keluarga
4.1 Dalam menghadapi suatu masalah kesehatan siapa yang mengambil keputusan
untuk mencari jalan pemecahan
( )Kepala Keluarga ( )Orang lain yang mempunyai ikatan keluarga
( )Isteri ( )Orang lain yang bukan keluarga.
( )Anak ( )Musyawarah
4.2 Apakah ada waktu tertentu untuk berkumpul dengan keluarga
( )Ada ( )Tidak ada
4.3 Jika jawaban ADA :
( )Setiap hari ( )Sebulan sekali
( )Seminggu sekali
4.4 Apakah ada perselisihan/konflik antar anggota keluarga ?
 ( )Ada ( )Tidak ada
4.5 Jika jawaban Saudara ADA, bagaimana jalan pemecahannya ?
( )Musyawarah keluarga ( )Minta bantuan orang lain
( )Didiamkan saja ( )Keputusan ada pada
kepala keluarga
V. Data kesehatan Lingkungan :
1. Perumahan
1.1. Status Pemilikan Rumah
( )Milik sendiri ( )Numpang
( )S e w a / kontrak ( ) DLL
1.2 Bentuk bangunan :
( )Permanen ( )Kayu
( )Semi permanen ( )Gedung
1.3 Komposisi ruangan ada/tidak ada
( )Ruang tamu ( )Dapur
( )Ruang tidur ( )Kakus
( )Ruang makan ( )Kamar mandi
1.4 Luas bangunan.................meter persegi

1.5 Penerangan :
Menurut Florence , pencahayaan menurut Florence yaitu pencahayaan secara langsung dari
sinar matahari karena dapat bermanfaat bagi kesehatan klien
1.6 Ventilasi rumah :
Menurut Florence ventilasi yang baik yaitu ventilai yag memilki ketersedian udara segar secara
terus-menerus.
1.7 Lantai rumah :
( )Tegel ( )Tanah
( )Semen ( )Lain–lain
( )Papan
1.8 Kebersihan rumah
Menurut Nitingale rumah sehat adalah rumah yang bersih sehingga seseorang tersebut merasa
nyaman
1.9 Pengaturan Rumah Tangga
( )Baik ( ) Kurang baik
2. Sarana Sanitasi Lingkungan
2.1 Sumber air minum
( )Mata air ( )Ledeng
( )Sumur pompa ( )Air kali/sungai
( )Sumur gali ( )Air hujan
( )Galon
2.3 Keadaan air secara makroskopi
Menurut Flonce Ningtingale , air yang baik adalah air yang bersih. Ketersediaan air bersih
sangt diperlukan dalam pemulihan suatu penyakit pada pasien.
2.4 Penggunaan air minum
( )Dimasak sampai mendidih
( )Kadang-kadang, sebab ………………….
( )Tidak dimasak …………………………….
( ) Air mineral
2.5 Air Limbah di buang ke mana :
( )Selokan ( )Kolam ( )DLL
( )Sawah ( )Sembarang tempat
2.6 Pembuangan kotoran ( BAB dan BAK )
Florence berpendapat bahwa saluran pembuangan adalah hal yang penting, sehingga perawat
harus mengetahui semua saluran pengeluaran , dan keadaan normalnya, jarak wakt pengeluaran
dan frekunesi pengeluaran sehingga kebutuhan pasien terpenuhi secara efesien.
2.7 membuang sampah
( )Lubang tempat sampah ( )Kali/sungai( )Sembarang
tempat ( )Selokan ( )Dibakar
( )ditimbun
2.8 Jarak antara sumur dengan tempat pembuangan kotoran
( )Kurang dari 5 meter ( )5 - 10 meter()Lebih dari 10 meter
2.9 Pemeliharaan kebersihan WC ( Observasi )
 ( )Baik ( )Cukup ()Kurang baik
2.10 Apakah keluarga mempunyai piaraan ternak ?
( )Ya ( )Tidak
Bila Ya, Jenis ternak………………………..
2.11 Jika Jawaban YA, dimana letak kandang ternak
( )Dalam rumah ( )Disamping rumah
( )Di kolong rumah ( )Terpisah di belakang
2.12 Jarak antara sumur dengan kandang ternak
( )Kurang dari 5 meter ( )5-10 meter( )Lebih dari 10 meter
2.13 Luas pekarangan :
( )Luas ( )Kurang luas
( )Tidak ada
2.14 Pekarangan dimanfaatkan :
( )Apotik hidup ( )Taman
( )Warung hidup ( )Tidak dimanfaatkan
( )DLL
VI. Pemanfaatan Sarana Kesehatan
1. Apabila anggota keluarga sakit berobat kemana :
( )Rumah sakit ( ) Pustu ( )Dokter Praktek
( )Puskesmas ( )Posyandu/Polindes ( ) Perawat/Bidan
( )Posbindu ( ) DLL
2. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan
( )0 – 1 km ( )1 – 2 km
( )2 – 3 km ( )Lebih dari 3 km
VII. Fasilitas yang dimiliki keluarga
1. Fasilitas Transportasi
( )Mobil ( )Motor
( )Sepeda ( )Lain - lain
2. Fasilitas komunikasi
( )Telepon ( )Radio
( )Televisi ( )Lain-lain

VIII. Data Personal Hygiene

1. Rambut
1.1. Kebersihan mencuci rambut
( )Bersih ( )Kotor
1.2. Kebiasaan mencuci rambut
( )Satu minggu sekali ( )Dua kali seminggu ( )Setiap Kotor
1.3. Bahan pencuci rambut
( )Shampo ( )Sabun ( )Lain-lain
1.4 Yang mempunyai masalah
…………………………………………………
2. Mulut dan Gigi
2.1. Kebersihan
( )Bersih ( ) Kotor
2.2. Kebiasaan menggosok gigi
( )1 kali sehari ( )2 kali sehari
( )3 kali sehari ( ) Setiap habis makan
2.3. Yang bermasalah …………………………………………
 2.4 Pemeriksaan Kesehatan secara berkala
( )Ada ( )Tidak ada
2.5 Kalau ada
( ) sebelum sakit ( ) bila sakit ( )hamil

2.6. Alat yang digunakan untuk gosok gigi

( )Sikat gigi ( )Sabut kelapa ( )DL
2.7. Pasta gigi yang dipakai
( )Odol ( )Arang ( )DLL
2.8. Yang punya masalah
………………………………………………..
3. Kulit
3.1. Kebersihan
( )Bersih ( )Kotor ( )Sedang
3.2. Frekuensi mandi
( )Sehari sekali ( )Dua kali sehari ( )>2x sehari
3.3. Tempat mandi
( )Kamar mandi ( )Kali ( )Sumur
4. Keadaan kuku
4.1. Kebersihan
( )Bersih ( )Kotor
4.2. Kebiasaan memelihara kuku
( )Pendek ( )Panjang
5. Pakaian
5.1. Kebersihan
( )Bersih ( )Kotor
5.2. Kebiasaan mengganti Pakaian
( )Sekali sehari ( )Dua kali sehari ( )Setiap kotor
6. Kebersihan tangan dan kaki
6.1. Kebiasaan memakai alas kaki
( )Ya ( ) kadang-kadang
( )Tidak, alasannya………………..
6.2. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan
( )Ya ( ) kadang-kadang
( )Tidak, alasannya………………..
6.3 Kebiasaan mencuci kaki sebelum tidur
( )Ya ( ) kadang-kadang
( )Tidak, alasannya………………...........

IX. Data KIA/KB

1. Data BALITA ( 0 – 5 tahun )
1.1. Data Imunisasi dan Berat Badan
Status
Berat Imunisasi KMS
No. Gizi
Pertolongan Berat Bada
No Urut Anak Hepatiti
Persalinan Lahir n BCG DPT Polio
s Y
Anak Campak Tidak
Lahir 1 2 3 1 2 3 1 2 3 a

1.2. Pemeriksaan kesehatan oleh :

( )Dokter ( )Bidan ( )Dukun tidak terlatih
( )Perawat ( )Dukun terlatih ( )Tidak periksa
Tempat periksa :
 ( )Rumah ( )Puskesmas ( )PMB
( )Rumah Sakit ( )Pustu ( )Rumah dukun

1.3. Apakah anak ditimbang ?

( )Ya ( )Tidak
1.4. Apakah ada makanan pantang bagi anak ?
Kalau ADA sebutkan …………………………………
Alasannya ………….………………………………….
1.5. Apakah anak diberi makanan tambahan ?
Bila YA, sebutkan ………………………………………..
Berapa kali seminggu ……………………………………
Bila TIDAK, alasannya ……………….………………….
2. Ibu hamil ( apabila ibu sedang hamil )
2.1. Umur kehamilan.................................Bulan
( )Trimester I (0-3 bulan)
( )Trimester II (>3-6 bulan)
( )Trimester III (>6-9
bulan)
Kehamilan ke ………………………
2.2. Apakah ibu memeriksa kehamilan ?
( )Ya ( )Tidak
2.3. Bila TIDAK, Apa alasannya ……………………..
2.4. Tempat pemeriksaan kehamilan
( )Dokter ( )Bidan ( )Dukun tidak terlatih
( )Perawat ( )Dukun terlatih ( )Tidak periksa
2.5. Pemeriksaan sejak kehamilan.................bulan, Alasannya ?
2.6. Frekuensi pemeriksaan kehamilan ?
( )Teratur ( )Tidak teratur ( )Tidak Pernah
2.7. Imunisasi selama kehamilan : Dapat /
Tidak Berapakali ………..
( ) 1 kali ( ) 2kali
( )booster ( )belum imunisasi
2.8. Apakah ibu pernah keguguran : Ya / Tidak
Bila YA, berapa kali ? ………….., tahun berapa ? ……………
Umur kehamilan berapa bulan ?................, kehamilan yang ke …………….
2.10. Selera makan selama kehamilan
( )Tidak ada nafsu makan ( )Baik/biasa
2.11. Makanan pantang selama kehamilan : Ada / Tidak ada
Bila ADA, sebutkan
…………………………………………
2.12. Keluhan selama kehamilan
( )Mual, mules, muntah ( )Pusing lemah, pucat ( )Demam
( )Kaki bengkak ( )Sakit kepala ( )sakit perut
2.13. Rencana persalinan ditolong oleh : ………………………
3. Ibu Nifas :
3.1. Tempat bersalin.
( )Rumah ( )Rumah sakit ( )Puskesmas
( )Pustu ( )Posyandu/Polindes. ( )Lain-lain
3.2. Jenis persalinan
( ) Biasa / Spontan` ( )anjuran ( ) Vakum
( ) Operasi SC ( )forcep ( )Extrasi
3.3. Kesulitan persalinan yang pernah dialami
( )Kelainan Letak ( )Perdarahan ( )Preeklampsia
( )Mola Hidatidosa ( )Kejang waktu melahirkan
3.4. Pemeriksaan dilakukan oleh :
( )Dokter ( )Bidan ( )Perawat
( )Dukun ( )Dukun tidak terlatih ( )Tidak Periksa
3.5. Tempat pemeriksaan
 ( )Rumah sakit ( )Rumah sakit ( )Puskesmas
( )Pustu ( )Posyandu/Polindes ( )Tidak Periksa
3.6. Makanan pantang selama nifas : Ada / Tidak
Kalau ADA, sebutkan ……………………………….
Alasannya………….………………………………..
3.7. Porsi makan
( )Banyak ( )Cukup ( )Kurang
3.8. Penyakit selama nifas
( )Perdarahan ( )Kejang ( )Infeksi
( )DLL

4. Buteki / Ibu menyusui

4.1. Apakah ibu sampai saat ini masih menyusui bayi ? Ya /
Tidak Bila TIDAK, alasannya ?
4.2. Frekuensi menyusui
( )Bila bayi menangis ( )6 kali sehari
( )8 kali sehari ( )DLL
4.3. Jenis pengganti ASI
( )Air tajin ( )Air teh manis ( )Susu bubuk
( )Susu kental manis
4.4. Bila masih menyusui apakah bayi sudah diberikan makanan tambahan : Ya
/Tidak
Kalau TIDAK, alasannya ………………………………………………..
Kalau YA diberikan umur berapa ?
( )1 tahun ( )2 tahun ( )3 tahun
4.5. Jenis PMT yang diberikan
( )Sari buah ( )Bubur susu ( )Bubur biasa
( )Nasi tim
4.6. Umur berapakah anak mulai disapih
( )Kurang dari 6 bulan ( )6-12 bulan ( )1-2 tahun
( )Lebih dari 2 tahun ( )tidak disapih
4.7. Alasan penyapihan
( )ASI tidak ada ( )Sedang hamil ( )Anak sudah
besar ( )Sedang sakit ( )Ibu bekerja
dikantor
4.8. Lamanya menyusui
( )5 menit ( )10 menit ( )15 menit
4.9. Cara menyusui bayi
( )Kiri kanan ( )Kanan saja ( )Kiri saja
5. Data KB
5.1. Apakah ibu menjadi Akseptor KB ? Ya / Tidak
Kalau YA, jenis apa :
( )Tubektomi ( )AKBK ( )IUD
( )Kondom ( )Suntik ( )Pil
Kalau TIDAK, alasannya ……………………………….
5.2. Siapa yang mendorong Ibu mengikuti KB
( )Kesadaran sendiri ( )Disuruh Suami ( )TOMA
( )Disuruh petugas ( )Pemerintah ( )Orang tua
5.3. Pemeriksaan teratur / tidak
Kalau TIDAK, alasannya
?
5.4. Tempat pemeriksaan
( )Rumah Sakit ( )Puskesmas ( ) Pustu
( )Polindes ( )BPS ( )Dokter
5.5. Apakah ibu pernah drop out ? Ya /
Tidak Kalau YA, alasannya ?
Kapan …………………
Jenis alat konstrasepsi yang digunakan
 ( )Tubektomi ( )AKBK ( )IUD
( )Kondom ( )Suntik ( )Pil
. 5.6. Lamanya ber KB..................tahun

X. Data Sosial Ekonomi Budaya Spiritual

1. Faktor Sosial Budaya
1.1. Pendapatan keluarga perbualan
( )Kurang dari 0 – 100.000.-/bln ()>Rp. 200.000,- - 300.000,-/bln
( )>100.000-200.000/bln ( )> Rp. 300.000,- 400.000/bln
( )>400.000-500.000/bln ( )>
500.000-600.000/bln ( )>1.000.000/bln
1.2. Apakah dengan pendapatan diatas dapat memenuhi kebutuhan
keluarga ( )Ya ( )Tidak
1.3. Bila tidak bagaimana cara mengatasinya ?
( )Meminjam dari orang lain/keluarga lain ( )Dari
tabungan ( )Bantuan dari famili
1.4. Siapa yang menentukan mengenai penggunaan keuangan
( )Kepala kelurga ( )Isteri ( )Anak
1.5. Apakah ada pembagian tugas masing-masing anggota
keluarga ? ( )Ya ( )Tidak
1.6. Kalau YA, bagaimana peraturannya
( )Ditentukan oleh KK ( )Ditentukan oleh ibu
( )Oleh masing–masing anggota keluarga
1.7. Apakah ada anggota kelurga mengikuti kegiatan masyarakat
( )Ada ( )Tidak
ada
1.8. Kalau ADA, kegiatan apa ?
............................................................................
1.9. Kegiatan beribadah
( )Sering ( )Jarang
XI. Data pengetahuan dan wawasan Kesehatan.
1. Penyakit menular seksual (PMS).
Pengertian ( ) Tahu ( )tidak tahu
Jenis ( ) Tahu ( )tidak tahu
Penularan ( ) Tahu ( )tidak tahu
2. Pap’smear.
Pengertian ( ) Tahu ( )tidak tahu
Tujuan ( ) Tahu ( )tidak tahu
waktu pemeriksaan ( ) Tahu ( )tidak tahu
3. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)
Pengertian ( ) Tahu ( )tidak tahu
Tujuan ( ) Tahu ( )tidak tahu
Teknik/Cara ( ) Tahu ( )tidak tahu
4. HIV/AIDS
Pengertian ( ) Tahu ( )tidak tahu
Penularan ( ) Tahu ( )tidak tahu

XII. Masalah Lansia (jika dalam keluarga ada lansia)

1. Berapa usia lansia
( ) 45-59 tahun ( ) 60-70 tahun ( )>70 tahun
2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri
? ( )Ya ( )Tidak
3. Apakah lansia mendapat nutrisi dan cairan dalam jumlah yang cukup
? ( )Ya ( )Tidak
4. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial, seperti :
( )kelompok lansia ( )arisan
 ( ) keagaamaan ( ) DLL
5. Apakah lansia memiliki KMS
( )Ya ( )Tidak
6. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan ke pelayanan kesehatan setahun
terakhir ? ( ) 1 kali ( ) 2kali
( ) 3 kali ( ) kalau perlu/kalau sakit saja

Menurut Betty Neuman :

Model konseptual Betty Neuman memberikan penekanan penurunan stress yang berfokus pada 3
intervensi, yaitu :
1. Pencegahan primer : terjadi sebelum sistem bereaksi terhadap stressor, meliputi : promosi
kesehatan dan mempertahankan kesehatan. Pencagahan primer mengutamakan pada penguatan
flexible lines of desese dengan cara mencegah stress. Perawat memberikan edukasi tentang
imunisasi sebelum terjadinya penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, penyuluhan pola
hidup bersih dan sehat dll.

2. Pencegahan sekunder : meliputi berbagai tindakan yang dimulai setelah ada gejala dari
stressor. Pencegahan sekunder mengutamakan pada penguatan internal lines of resistance,
mengurangi reaksi dan meningkatkan faktor-faktor resisten sehingga melindungi struktur dasar
melalui tindakan-tindakan yang tepat sesuai gejala. Perawat menyampaikan diet yang disarankan
dokter kepada klien penderita diabetes atau hipertensi agar menjaga pola makannya, menjauhi
makanan tinggi gula dan tinggi garam.

3. Pencegahan Tersier. Dilakukan setelah sistem ditangani dengan strategi-strategi pencegahan

sekunder, pencagahan tersier difokuskan pada perbaikan kembali kearah stabilitas sistem
klien secara optimal. Tujuan utamanya adalah untuk memperkuat resistensi terhadap stressor
untuk mencegah reaksi timbul kembali atau regresi, sehingga dapat mempertahankan energi.
Pencegahan tersier cenderung untuk kembali pada pencegahan primer.
Perawat mengingatkan kembali tentang edukasi kesehatan yang telah disampaikan pada promosi
kesehatan dan menyarankan untuk dipertahankan agar penyakit yang sama tidak kembali.