ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Muhammad Fikri Khairani

NPM : 2014901110048
Hari, Tanggal : Kamis, 25 Maret 2021
Ruangan : Nilam III

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26 Tahun
Alamat : Batu Ampar, Tanah Laut
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Katolik
Suku/Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2021
Diagnosa Medis : Broncho Pleura + Pneumothorax
No. RM : 457xxx

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Batu Ampar, Tanah Laut
Hub. Dengan Klien : Ibu

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluhkan nyeri setelah post operasai karena terpasang selang, untuk
nyerinya seperti ditusuk-tusuk benda tumpul, letak nyerinya di midaxila dexstra,
skalanya 7 (0 – 10), dan waktu terjadinya terus-menerus

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sebeumnya mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal pada
tanggal 9 Maret 2021. Saat terjadi kecelakaan klien tidak sadarkan diri dan
mengalami fraktur pada thorax dan bahu kanan. Klien kemudian mendapat
perawatan selama 14 hari di RSUD Boejasin Pelaihari dan terpasang WSD. Pada
tanggal 23 Maret 2021 klien dirujuk ke RSUD Moch. Ansari Saleh untuk
 mendapatkan perawatan yang lebih. Pada pukul 21.00 WITA klien dilakukan
tindakan operasi diruang OK.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Terdahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu, klien biasanya sakit
batuk pilek biasa. Tidak ada riwayat hipertensi, asma, dan diabetes melitus

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dikeluarga ada yang pernah mengalami TB paru 10 tahun yang
lalu. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit hipertensi,
diabetes, dll

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, terpasang WSD pada midaxila dexstra,
tarikan dinding dada tidak simetris. Jumlah cairan yang keluar pada WSD 57 ml.
Klien tampak menahan nyeri, kesadaran klien compos mentis.
Tanda-Tanda Vital :
TD : 125/86 mmHg BB : 55 Kg
N : 97 x/menit TB : 172 cm
R : 24 x/menit
T : 36,7 C
SpO2 : 99%

2. Kulit
Keadaan umum kulit tampak lembut dan lembap, warna kulit sawo matang, CRT<2
detik, didada kanan klien terdapat luka post op pemasangan WSD

3. Kepala dan Leher

Kepala simetris, rambut lurus, dan pendek. Dan untuk leher tidak ada pembesaran
vena jugularis dan kelenjar tiroid.

4. Penglihatan dan Mata

Untuk penglihatan klien normal, konjungtiva anemis, kelopak mata normal, dan
klien tidak menggunakan alat bantu melihat.
5. Penciuman dan Hidung
Bentuk normal dan simetris, tidak nyeri tekan, fungsi penciuman baik, tidak ada
sumbatan dan tidak ada kesulitan bernafas, dan klien tidak terpasang nasal kanul.

6. Pendengaran dan Telinga

Telinga normal dan simetris, pendengaran normal dan tidak menggunakan alat
bantu dengar

7. Mulut dan Gigi

Keadaan mulut normal, untuk mukosa bibir tampak lembab, kebersihan mulut
bersih dan tidak berbau. Klien tidak menggunakan gigi palsu, gigi klien bersih dan
tidak ada karies gigi.

8. Dada dan pernafasan

I : Terpasang WSD pada midaxila dexstra tersambung dengan sucsion
contiunuos dengan tekanan 25 cm H2O produksi drain pertama
57 cc, yang kedua 100 cc, dan yang ketiga 134 cc, deformitas dinding
dada, tidak s imetris tarikan dinding dada.
P : Nyeri tekan pada area pemasangan WSD
P : Bunyi dullness
A : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

Untuk frekuensi nafas 24x/menit. Kedalaman nafas tidak simetris, ada deformitas
dinding dada. Bunyi nafas vesikuler.

9. Abdomen
I : Bentuk cembung, tidak ada benjolan atau massa, tidak terdapat kulit jaringan
diparut dan strecmark
A: Bising usus 18x/menit
P: Timpani
P: Tidak ada nyeri tekan

10. Ginetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter.

11. Ekstrimitas Atas dan Ekstimitas Bawah

 Klien dapat menggerakan ekstrimitas atas dan bawah tanpa bantuan dari siapapun.
Akan tetapi klien mengalami fraktur pada bahu.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPIRITUAL

Kebutuhan Fisik, Psikologi,
No Dirumah Dirumah sakit
Sosial, dan Spiritual
1 Aktivitas dan istirahat Klien sering tidur Klien lebih sering
sekitar jam 22.00 WITA berbaring dan tidur saat
dan terbanagun jam jam di rumah sakit. Dan
06.00 WITA. Klien klien kalau senggang
biasa tidur7-8 jam juga menonton tv
perhari
2 Personal hygiene Mandi 2x sehari, gosok Mandi 1x sehari
gigi 2-3x sehari (diseka), gosok gigi
sekali sehari
3 Nutrisi Klien tidak ada Klien makan 3 kali
pantangan makanan, sehari sesuai jadwal
makan sekitar 3x sehari makan yang ada
dirumah sakit. Dan
klien cuma makan ½
dari porsi yang
disediakan
4 Eliminasi Klien BAB minimal 1x Klien BAB terakhir
sehari dan BAK sekitar pada 21 Maret 2021
4-5x sehari
5 Seksualitas tidak terkaji
6 Psikososial : klien mnegatakan berhubungan baik dengan keluarga ataupun orang
sekitar. Harapan klien semoga cepat sembuh dan bisa pulang kerumah
7 Spiritual : untuk ini klien mengatakan mneghormati nilai-nilai yang diyakini
keluarga

E. DATA FOKUS
Data Subyektif :
- Klien mengatakan nyeri pada bagian dada yang terpasang selanng
P : Post operasi terpasang WSD
Q : Seperti ditusuk benda tumpul
R : Midaxila dextra
S : 7 (0-10)
T : Terus-menerus
Data Objektiff
- Klien tampak menahan nyeri
 - Terpasang WSD di midaxila dextra tersambung dengan sucsion contiunuos dengan
tekanan 25 cm H2O produksi drain pertama 57 cc, yang kedua 100 cc, dan yang
ketiga 134 cc
- Klien berbaring ditempar tidur
- Nyeri tekan pada area pemasangan WSD
- Terdapat luka post ops pemasangan WSD pada midaxila dexstra
- Tanda-tanda vital
TD : 125/86 mmHg
N : 97 x/menit
R : 24 x/menit
T : 36,7 C
SpO2 : 99%
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium
Hasil Laboraturium :
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Metoda
Rujukan

ALT-GPT 170 12-40 U/L SER

AST-GOT 99 10-37 U/L SER
CREATININE 0,9 0,6-1,2 mg/dL SER
GLOCOSE
94 78-105 mg/dL SER
SEWAKTU
UREA-BUN-UV 39 10,0-50,0 mg/dL SER
Hematologi
Hemoglobin 11,5 14-18 g/dl Colorimetric
Leukosit 13,2 4-10,5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 3,96 4,10-6 juta/ul Impedance
Hematocrit Analyzer
34,2 42-52 Vol%
calculates
Trombosit 1040 150-450 ribu/ul Impedance
Hitung Jenis
Gran% 79,1 50-70 % Impedance
Limfosit% 12,6 25-40 % Impedamce
Grand# 10,4 2,5-7 ribu/ul Impedance

Bleeding Time 2 1-4 Min

Clotting Time 4 2-6 Min

2. Pemeriksaan Rontgen

G. THERAPY
Jenis Terapi Rute Terapi Dosis
Ceftriaxone IV 3x1g
Ketorolac IV 3x30mg
INH 400 mg Per oral 1x1
 Rimfaficine 600 mg Per oral 1x1
Ethambuthol 500 mg Per oral 3x1

II. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Agen cidera fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada bagian yang
terpasang WSD
P : Post operasi terpasang WSD
Q : Seperti ditusuk benda tumpul
R : Midaxila dextra
S : 7 (0-10)
T : Terus-menerus

DO :
- Klien tampak menahan nyeri
- Terpasang WSD pada midaxila dexstra
dengan suction continous
- Nyeri tekan pada dada kanan yang
terpasang WSD
- Klien berbaring ditempar tidur
- Tanda-tanda vital
TD : 125/86 mmHg
N : 97 x/menit
R : 24 x/menit
T : 36,7 C
SpO2 : 99%
2 Data : Resiko infeksi
- Terpasang WSD di midaxila dexstra dengan faktor
- Terdapat luka post op pemasangan wsd resiko prosedur
dengan sucsion continuous invansif
- TTV :
TD : 125/86 mmHg
 N : 97 x/menit
R : 24 x/menit
T : 36,7 C
SpO2 : 99%

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (NANDA 2018-2020, Domain 12,
Kode Diagnosis 00134)
2. Resiko infeksi area pembedahan dengan faktor resiko prosedur infasif (NANDA 2018-
2020, Domain 11, Kode Diagnosis 00266)
 IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00132 Nyeri Akut Setelah diberikan intervensi 1. Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya 1. Untuk mengetahui lokasi,
berhubungan selama 1x60 menit, diharapkan ( skala 0 – 10 ), karakteristik (misal; karakteristik, durasi, frekuensi dan
dengan agens respon kognitif dan emotional berat, berdenyut, konstan), lokasi, kualitas, intensitas serta faktor yang
cedera fisik. terhadap adanya nyeri berada lamanya, faktor yang memperburuk, atau mengurangi atau memperberat nyeri.
dalam skala 5, dengan kriteria meredakan.
hasil:
1. Nyeri berkurang atau teratasi. 2. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non 2. Untuk mengetahui skala nyeri secara
2. Klien dapat menggunakan verbal, seperti; ekspresi wajah, posisi efektif.
tindakan pencegahan nyeri. tubuh, gelisah, menangis / meringis,
3. Klien melaporkan nyeri yang menarik diri, diaforesis, perubahan
terkontrol. frekuensi jantung / pernafasan, tekanan
4. Melakukan teknik relaksasi darah.
efektif.
5. Klien dapat menggunakan 3. Pantau tanda-tanda vital klien. 3. Mengetahui sedini mungkin adanya
tindakan pengurangan nyeri kondisi gawat.
tanpa analgetik.
6. Skala nyeri menjadi 5 4. Mengajarkan klien untuk bisa
7. Tidak ada distress nyeri. mengurangi nyeri dengan skala ringan
(NOC 386) 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam (1-4) secara mandiri.
 5. Untuk memfasilitasi penurunan nyeri
jika nyeri bertambah berat.

5. Kolaborasi pemberian analgetik.

(NIC hal.198)
2 00266 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi 1. Untuk mengetahui akan tanda dan
infeksi area keperawatan selama 3x24 jam, siskemik dan lokal gejala infeksi
pembedahan tidak terjadi infeksi pembedahan 2. Batasi pengunjung bila perlu 2. Menurunkan resiko infeski
dengan faktor dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai 3. Agar pasien atau keluarga dapat
resiko 1. Mengidentifikas faktor risiko tanda dan gejala infeksi dan kapan harus langsung melaporkan jika muncul
prosedur infeksi melaporkan kepada pemberi pelayanan tanda dan gejalan infeksi
infasif 2. Mengidentifikasi tanda dan kesehatan
gejalan infeksi (NIC Hal.398)
3. Mempertahankan lingkungan
bersih
4. Tanda tanda vital dalam
batas normal ( TD: 120/80
mmHg, N : 60-100 x/menit,
R : 12-20 x/menit, S : 36,5-
37,5 C)
(NOC bagian 3 hal.267)
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Maret 2021
Jam Nomor
No Implementasi
tindakan Diagnosa
1 09.00 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri.
Hasil : P: post operasi terpasang WSD, Q : -
seperti ditusuk-tusuk benda tumpul, R :
midaxila dextra, S : 7, T : Terus menerus
2. Mengidentifikasi respon klien
Hasil : Klien tidak memperlihatkan raut
wajah menahan nyeri berlebih
3. Melakukan pemeriksaan ttv
Hasil : TD : 125/86 mmHg, N : 97 x/menit -
R : 24 x/menit, T : 36,7 C, SpO2 : 99%
4. Membantu klien untuk relaks dengan
mengajarkan teknik nafas dalam
Hasil klien dapat mempraktikan teknik A :
nafas dalam
Evaluasi Tindakan Paraf
S:
Klien mengatakan masih merasa nyeri
P : post operasi terpasang WSD, Q:
seperti ditusuk-tusuk benda tumpul,
R: midaxila dextra, S: 7, T: terus
menerus
O:
Tanda-tanda vital :
TD : 125/86 mmHg, N:97 x/menit, R :
24x/menit, T : 36,7 C, SpO2 : 95%
- Masalah belum teratasi

P:
 - Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
2 9.15 00266 1. Monitor tanda gejala infeksi S:
Hasil : kemerahan, ada rasa nyeri. -
2. Mengajarkan pasien atau keluarga O :
mengenai tandan dan gejalan infeksi - Luka tampak kemerahan
Hasil : klien dan keluarga mengerti apa - Ada rasa nyeri
yang di ajarkan oleh perawat tentang tanda
gejala infeki A:
-Massalah belum teratasi

P:
- Lanjutkan inteervensi 1
Hari/Tanggal : Jum’at, 26 Maret 2021
Jam Nomor
No Implementasi
tindakan Diagnosa
1 16.00 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri.
Hasil : P: post operasi terpasang WSD, Q : -
seperti ditusuk-tusuk benda tumpul, R :
midaxila dextra, S : 6, T : Terus menerus
2. Mengidentifikasi respon klien
Hasil : Klien tidak memperlihatkan raut
wajah menahan nyeri berlebih
3. Melakukan pemeriksaan ttv
Hasil : TD : 127/82 mmHg, N : 95 x/menit -
R : 22 x/menit, T : 36,3 C, SpO2 : 98%
4. Membantu klien untuk relaks dengan
mengajarkan teknik nafas dalam
Hasil klien dapat mempraktikan teknik A :
nafas dalam
Evaluasi Tindakan Paraf
S:
Klien mengatakan masih merasa nyeri
P : post operasi terpasang WSD, Q:
seperti ditusuk-tusuk benda tumpul,
R: midaxila dextra, S: 6, T: terus
menerus
O:
Tanda-tanda vital :
TD : 127/82 mmHg, N:95 x/menit, R :
22x/menit, T : 36,3 C, SpO2 : 98%
- Masalah belum teratasi

P:
- Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
2 16.10 00266 1. Monitor tanda gejala infeksi S:
Hasil : kemerahan berkurang, ada rasa -
 nyeri. O:
2. Evaluasi tindakan yang telah diajarkan - Luka tampak kemerahan berkurang
kepada pasien atau keluarga tentang tanda - Ada rasa nyeri
dan gejala infeksi
Hasil : klien dan keluarga masih mengigat A :
apa tanda dan gejalan infeksi -Massalah belum teratasi

P:
- Lanjutkan inteervensi 1

Hari/Tanggal : Sabtu, 27 Maret 2021

Jam Nomor
No Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
tindakan Diagnosa
1 16.00 00132 1. Melakukan pengkajian nyeri. S:
Hasil : P: post operasi terpasang WSD, Q : - Klien mengatakan masih merasa nyeri
seperti ditusuk-tusuk benda tumpul, R : P : post operasi terpasang WSD, Q:
midaxila dextra, S : 5, T : Terus menerus seperti ditusuk-tusuk benda tumpul,
2. Mengidentifikasi respon klien R: midaxila dextra, S: 5, T: terus
Hasil : Klien tidak memperlihatkan raut menerus
wajah menahan nyeri berlebih
3. Melakukan pemeriksaan ttv O:
Hasil : TD : 115/80 mmHg, N : 85 x/menit - Tanda-tanda vital :
 R : 20 x/menit, T : 36,1 C, SpO2 : 97%
4. Membantu klien untuk relaks dengan
mengajarkan teknik nafas dalam
Hasil klien dapat mempraktikan teknik A :
nafas dalam
TD : 115/80 mmHg, N:85 x/menit, R :
22x/menit, T : 36,1 C, SpO2 : 97%
- Masalah belum teratasi

P:
- Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
2 16.10 00266 1. Monitor tanda gejala infeksi S:
Hasil : kemerahan berkurang, ada rasa -
nyeri. O:
2. Evaluasi tindakan yang telah diajarkan - Luka tampak kemerahan berkurang
kepada pasien atau keluarga tentang tanda - Ada rasa nyeri
dan gejala infeksi
Hasil : klien dan keluarga masih mengigat A :
apa tanda dan gejalan infeksi -Massalah belum teratasi

P:
- Lanjutkan inteervensi 1
 VI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Maret 2021
Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
No Paraf
Evaluasi Diagnosa (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
1 09.00 00132 Klien mengatakan masih 1. Klien tampak sedikit Masalah nyeri akut Lanjuntukan
merasa nyeri relaks saat istirahat berhubungan intervensi 1,2,3,4
2. TTV dengan agen cidera
P : post operasi terpasang TD : 125/86 mmHg, fisik belum teratasi
WSD, Q: seperti ditusuk- N:97 x/menit, R :
tusuk benda tumpul, R: 24x/menit, T : 36,7 C,
midaxila dextra, S: 7, T: SpO2 : 95%
terus menerus
2 09.15 00266 - 1. Monitor tanda gejala Masalah akan Lanjutkan
infeksi terjadinya resiko intervensi 1
infeksi masih
belum teratasi

Hari/Tanggal : Jum’at, 26 Maret 2021

 Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
No Paraf
Evaluasi Diagnosa (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
1 09.00 00132 Klien mengatakan masih 3. Klien tampak sedikit Masalah nyeri akut Lanjuntukan
merasa nyeri relaks saat istirahat berhubungan intervensi 1,2,3,4
4. TTV dengan agen cidera
P : post operasi terpasang TD : 127/82 mmHg, fisik belum teratasi
WSD, Q: seperti ditusuk- N:95 x/menit, R :
tusuk benda tumpul, R: 22x/menit, T : 36,3 C,
midaxila dextra, S: 6, T: SpO2 : 98%
terus menerus
2 09.15 00266 - 1. Monitor tanda gejala Masalah akan Lanjutkan
infeksi terjadinya resiko intervensi 1
infeksi masih
belum teratasi

Hari/Tanggal : Sabtu, 27 maret 2021

Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
No Paraf
Evaluasi Diagnosa (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
1 09.00 00132 Klien mengatakan masih 1. Klien tampak sedikit Masalah nyeri akut Lanjuntukan
merasa nyeri relaks saat istirahat berhubungan intervensi 1,2,3,4
2. TTV dengan agen cidera
P : post operasi terpasang TD : 115/80 mmHg, fisik belum teratasi
WSD, Q: seperti ditusuk- N:85 x/menit, R :
 tusuk benda tumpul, R: 20x/menit, T : 36,1 C,
midaxila dextra, S: 5, T: SpO2 : 97%
terus menerus
2 09.15 00266 - 1. Monitor tanda gejala Masalah akan Lanjutkan
infeksi terjadinya resiko intervensi 1
infeksi masih
belum teratasi
 Banjarmasin, 26 Maret 2021
Ners Muda.

(Muhammad Fikri Khairani, S.Kep)

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Jenny Saherna, Ns., M.Kep) (Selpy Novita, S.Kep., Ns)