ASUHAN KEPERAWATAN

SAH “NY.A” DI RUANG STROKE CENTER LT 3

RSUD ULIN BANJARMASIN

Oleh:
KELOMPOK 2

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS A
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN SAH

Hari/Tanggal : Senin, 26 April 2021

Ruangan : Stroke Center lt 3

1. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 Tahun / 02-02-1958
Alamat : Jl. Banyiur Dalam Rt.15 Rw 01 Kelurahan Basirih
Pendidikan : Tidak Pernah Sekolah
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 12 April 2021
Tanggal Pengkajian : 26 April 2021
Diagnosa Medis : Dizzines+Hemiparese+ e.c Stroke Hemoragik (SAH)
No. RM : 1242xxx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Banyiur Dalam Rt.15 Rw 01 Kelurahan Basirih
Hubungan dengan klien : Anak
2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan pusing dan sakit di area mata klien. Dan klien juga
mengatakan kakinya bergetar apabila beraktivitas, sehingga aktivitas-
aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

2. Riwayat kesehatan /Penyakit sekarang

Awal mula klien masuk RS pada hari dan tanggal 12 april 2021 klien
mengatakan saat itu klien pusing mata buram dan ternyata klien pingsan di
dapur dirumah klien sehinnga dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin. Klien
mengeluh pusing dan sakit para area mata klien, sakit yang dirasakan klien
nyut-nyut an , nyerinya hilang timbul, dengan skala nyerinya 3. Dan klien
juga mengatakan kakinya bergetar apabila beraktivitas sehingga aktivitas-
aktivitas yang dilakukan klien itu dibantu oleh keluarga klien.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit dahulu

Klien mengatakan baru pertama kali diawat di rumh sakit.

4. Riwayat kesehatan/Penyakit keluarga

Klien mengatakan penyakit hipertensi yang dideritanya itu adalah penyakit
keturunan dari keluarganya. Dan untuk tensi awal masuk klien masuk RS
cukup tinggi yaitu 200/110mmHg.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah

3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah, kesadaran klien composmentis, GCS : E(4)V(5)M(6)
= (15) composmentis
Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 150/100 mmhg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36 ̊C
- Spo2 : 99%
BB : 60 kg
Skala aktivitas 2 (0-4)
Skala Otot : 4 (dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu
melakukan tahanan sedang)
2. Kulit
Hasil insfeksi kulit klien baik tidak ada benjolan, lesi, luka.

3. Kepala dan leher

Kepala : Distribusi rambut merata, warna rambut sebagian besar
berwarna hitam, kebersihan kulit rambut terjaga, selama
dirumah sakit klien belum keramas, tidak ada nyeri tekan
Leher : Tidak ada pembengkakan pada daerah leher bagian dari
telinga bawah kiri hingga leher bagian kanan.

4. Penglihatan dan mata

Berdasarkan hasil inpeksi, keadaan mata tampak normal, tidak ada
peradangan, sklera non interik, pupil isokor. Konjungtiva tidak anemis.
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, bola mata tampak
bergerak ke kiri dan ke kanan. Mata klien tampak terbuka. Alis simetris,
bulu mata ada.

5. Penciuman dan hidung

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada
perdarahan, dan tidak ada peradangan, klien tidak terpasang oksigen.

6. Pendengaran dan telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris
antara kiri dan kanan. Tidak ditemui adanya penggunaan alat pendengaran.
Tidak ditemui adanya kelainan bentuk dan gangguan lainnya.
7. Mulut dan gigi
Berasarkan hasil inspeksi, keadaan mulut dan gigi kurang bersih, mukosa
bibir kering, bibir tampak simetris. Klien tidak mengalami gangguan
menelan.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Pergerakan dinding simetris antara kiri dan kanan. Tidak ada suara nafas
tambahan ronkhi, bunyi jantung normal, CRT <2 detik, RR : 20x/menit,
irama pernapasan klien normal : teratur, hanya keluar-masuk lewat hidung,
tidak terlihat adanya usaha fisik untuk bernapas, tidak ditemukan suara
napas tambahan.

9. Abdomen
Klien mengatakan perutnya terasa kencang karena selama dirumah sakit
baru sekali BAB selama 12 hari dirawat di RS. bising usus klien
34x/menit.

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan. Keluarga klien mengatakan tidak ada
keluhan pada area genitalia.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas klien baik tidak ada
penurunan kelemahan otot. Dan untuk ekstremitas bawah klien
mengatakan ketika beraktivitas kakinya bergetar, Kemampuan melakukan
mobilisasi klien dalam keadaan lemah. Tidak ditemui adanya tanda
trauma,. Insersi infus pada tangan sebelah kiri klien.

Skala kekuatan otot : 5555 5555

4444 4444
 Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada
getaran sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu
melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat
melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu
melakukan tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan
mampu melawan gravitasi dengan tahanan penuh.

4. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)

NO AKTIVITAS SMRS MRS

1. Makan/Minum Klien melakukan dengan Klien memerlukan
sendiri tanpa dibantu bantuan pada saat
Skor : 0 makan dan minum
Skor : 2
2. Mandi Klien melakukan dengan Klien melakukan
mandiri tanpa dibantu Personal hygiene
Skor: 0 dengan bantuan
Skor : 2
3. Berpakaian/ber Klien melalukannya Saat berganti baju
dandan dengan mandiri tanpa di memerlukan bantuan
bantu dari anak klien karena
Skor : 0 ada nyeri dibagian
kepala klien dan tidak
bisa beraktivitas secara
mandiri
Skor : 2
4. Toileting BAB 1x sehari untuk Klien terpasang kateter,
BAK 4-5x dalam sehari memakai pampers, dan
dilakukan secara mandiri untuk BAB baru sekali
 tanpa bantuan selama 12 hari dorawat
Skor : 0 di RS
Skor: 2
5. Berpindah Sebelum masuk rumah Saat masuk rumah sakit
sakit anak klien klien hanya Bedrest
mengatakan untuk
aktivias sehari-hari klien, Skor : 2
klien bisa melakukannya
berpindah tempat dari
satu tempat ketempat
yang lain.
Skor : 0
6. Berjalan Sebelum masuk rumah Setelah masuk rumah
sakit klien mampu sakit klien hanya
berjalan melakukan bedrest.
aktivitas klien.
Skor : 0 Skor : 2
7. Naik Tangga Sebelum masuk rumah Selama dirawat
sakit klien mampu naik dirumah sakit klien
turun tangga tidak pernah naik
Skor : 0 tangga
Skor : 2
SKOR SMRS MRS
AKTIVITAS Skor : 0 (Mampu Skor : 2 (Memerlukan
merawat diri secara bantuan, pengawasan
penuh) orang lain)

Kererangan Skala Aktivitas

Tingkat Aktivitas/Skor Kategori

0 Mampu merawat diri secara penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan
orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang
lain dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

2. Personal hygiene
 - Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah klien mandi 2x
sehari, mencuci rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu
secara mandiri.
- Di RS : Klien tidak dapat mandi dan keramas karena kondisi pasien
lemah. Kebersihan klien cukup bersih dan kemampuan perawatan diri
klien dibantu oleh keluarga (anak).

3. Nutrisi
- Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah klien makan 3 kali
sehari, minum air putih biasanya 6 gelas perhari dan tidak ada
pantangan makan dan minum. Klien makan sendiri dan selalu
menghabiskan porsi makan yang diberikan.
- Di RS : Selama di RS klien tidak ada gangguan dengan makan dan
minum klien, klien selalu menghabiskan makanan sesuai porsi yang
sudah diberikan

4. Eliminasi
- Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah BAB dan BAK
mandiri dan normal, frekuensi BAB 1 x sehari pagi hari teratur dan
BAK 4-5x sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
- Di RS : Selama di RS klien terpasang kateter dan klien menggunakan
pampers

5. Seksualitas
Tidak ada keluhan seksualitas yang dialami klien.

6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik. Klien tampak tenang
dan sabar menghadapi kondisinya. Keluarga berharap dan mendoakan
kondisi klien lekas pulih agar bisa lekas pulang ke rumah dan dapat
beraktivitas normal seperti semula lagi.
 7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS Keluarga selalu mendoakan untuk
kesembuhan klien.

5. DATA FOKUS
Data Subjektif :
 klien mengeluh nyeri pada bagian kepala area mata klien
Pengkajian Nyeri didapatkan :
P : klien mengatakan nyeri di kepala pada bagian mata ini disebabkan
karena benturan ketika kiln pingsan di rumah klien tersebut
Q : kualitas nyeri klien mangatakan nyut-nyut an
R : dikepala di area mata klien.
S : Skala nyeri klien 3 (ringan)
T : hilang timbul tidak menentu
 Klien mengeluh tidak dapat beraktivitas, ketika beraktivitas kakinya
bergetar, sehingga harus di bantu oleh anak klien

Data Objektif :
 Klien Nampak menahan nyeri
 Keadaan umum klien Nampak lemah
 Klien Nampak kesulitan melakukan aktivitas sehari-harinyadan dibantu
oleh anak klien.
 Dengan skala otot klien 4 :
5555 5555
4444 4444
 Klien Nampak memerlukan bantuan orang lain dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari (makan, minum, berganti baju, BAB, BAK)
Tanda-tanda vital (TTV) :
 Klien tampak lemah, kesadaran klien composmentis, GCS : E(4)V(5)M(6) =
(15) composmentis
Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 150/100 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36 ̊C
- Spo2 : 99%
BB : 60 kg
Skala aktivitas 2 (0-4)
Skala Otot : 4 (dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari tanggal Pemeriksaan : 12 April 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN 13,7 12.0-16,0 G/DL COLORIMETRIC
LEUKOSIT 5,8 4.0-10.5 RIBU/UL IMPEDANCE
ERITROSIT 4,70 4.00-5,30 JUTA/UL IMPEDANCE
HEMATOKRIT 40,8 37.0-47,0 % ANALYZER
CALCULATES
TROMBOSIT 412 150-450 RIBU/UL IMPEDANCE
RDW-CV 12,6 12.1-14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 86,8 75.0-96.0 N ANALYZER
CALCULATES
MCH 29.1 28.0-32.0 PG ANALYZER
CALCULATES
MCHC 33,6 33.0-37.0 % ANALYZER
CALCULATES
HITUNG JENIS
BASOFIL% 0,1 0.0-1.0 %
EOSINOFIL% 0.0 1.0-3.0 %
NEUTROFIL% 84,2 50.0-81.0 % IMPEDANCE
LIMFOSIT% 12,0 20.0-40.0 % IMPEDANCE
MONOSIT% 3,7 2.0-8.0 %
 BASOFIL# 0,01 <1.00 RIBU/UL
EOSINOFIL# 0,00 <3.00 RIBU/UL
NEUTROFIL# 7,37 2.50-7.00 RIBU/UL IMPEDANCE
LIMFOSIT# 1,05 1.25-4.00 RIBU/UL IMPEDANCE
MONOSIT# 0,32 0.30-1.00 RIBI/UL
HEMOSTASIS
HASIL PT 11,1 9.9-13,5 DETIK NEPHELOMETRI
INR 1,03 - NEPHELOMETRI
CONTROL 10,8 - NEPHELOMETRI
NORMAL PT
HASIL APTT 26,0 22.2-37.0 DETIK NEPHELOMETRI
CONTROL 24,8 - NEPHELOMETRI
NORMAL
APTT
KIMIA

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

1. NS. 20 TPM
2. Inj. Citicoline 2x250mg
3. As tranex 4x500 mg
4. Omz 1x40 mg
5. PO. Nimotop 6x 2tablet
6. Betahishin 3x1
7. Candersartan 1x16 mg

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 26 April DS: Agen Cedera Nyeri Akut
2021  klien mengeluh nyeri pada Fisik (00132)
11.35 Wita bagian kepala area mata klien Nanda 2018-
Pengkajian Nyeri didapatkan : 2020 hal 445
P : klien mengatakan nyeri di
kepala pada bagian mata ini
disebabkan karena benturan
ketika kiln pingsan di rumah
klien tersebut
Q : kualitas nyeri klien
mangatakan nyut-nyut an
R : dikepala di area mata klien.
S : Skala nyeri klien 3 (ringan)
 T : hilang timbul tidak
menentu

DO:
 Klien Nampak menahan nyeri
 Keadaan umum klien Nampak
lemah
 Tanda-tanda vital (TTV) :
- Tekanan darah:150/100 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36 ̊C
- Spo2 : 99%
BB : 60 kg

2. 26 April DS: Gangguan Hambatan

2021 neuromuskular Mobilitas Fisik
11.45 Wita  Klien mengeluh tidak dapat (00085)
beraktivitas, ketika beraktivitas
kakinya bergetar, sehingga NANDA 2018-
harus di bantu oleh anak klien 2020 hal 217
DO :
 Keadaan umum klien Nampak
lemah
 Klien Nampak kesulitan
melakukan aktivitas sehari-
harinya dan dibantu oleh anak
klien.
 Dengan skala otot klien 4 pada
bagian eksterimitas bawah :
5555 5555
4444 4444
 Klien Nampak memerlukan
bantuan orang lain dalam
memenuhi kebutuhan sehari-
hari (makan, minum, berganti
baju, BAB, BAK)

Tanda-tanda vital (TTV) :

- Tekanan darah :150/100
mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36 ̊C
- Spo2 : 99%
BB : 60 kg
 Skala aktivitas 2 (0-4)
Skala Otot : 4 (dapat
menggerakan sendi dengan
aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang)
3. 26 April DS: Gangguan Defisit
2021 neuromuskular Perawatan Diri
11.55 Wita - Klien mengeluh tidak dapat :
beraktivitas, ketika beraktivitas Mandi,Berpaka
kakinya bergetar, sehingga ian, Makan,
harus di bantu oleh anak klien Eliminasi
DO: (00108)
 Keadaan umum klien Nampak
lemah
NANDA 2018-
 Klien Nampak kesulitan 2020 Hal 241-
melakukan aktivitas sehari- 244
harinya dan dibantu oleh anak
klien.
 Dengan skala otot klien 4 pada
bagian eksterimitas bawah :
5555 5555
4444 4444
 Klien Nampak memerlukan
bantuan orang lain dalam
memenuhi kebutuhan sehari-
hari (makan, minum, berganti
baju, BAB, BAK)

Tanda-tanda vital (TTV) :

- Tekanan darah :150/100
mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36 ̊C
- Spo2 : 99%
BB : 60 kg
Skala aktivitas 2 (0-4)
Skala Otot : 4 (dapat
menggerakan sendi dengan
aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang)

4. 26 April DS: Stroke Resiko perfusi

2021 serebral tidak
12.00 Wita - Klien mengeluh tidak dapat efektif
beraktivitas, ketika beraktivitas
 kakinya bergetar, sehingga (D.0017)
harus di bantu oleh anak klien
DO:

 Keadaan umum klien Nampak

lemah
Tanda-tanda vital (TTV) :
- Tekanan darah :150/100
mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36 ̊C
- Spo2 : 99%
- Hb : 13,7 (12,0-16,0)
- Leukosit : 5,8 (4,0-10,5)
5. 26 April Faktor Resiko : Resiko Infeksi
2021 (00004)
12.05 Wita -Klien terpasang infus pada
tangan kiri klien
- Klien menderita penyakit kronis
6. 26 April Faktor Resiko : Resiko Jatuh
2021 (00155)
12.05 Wita - Usia 60 tahun
- Riwayat jatuh
- Perubahan kekuatan ekstremitas
bawah
- Hambatan mobilitas
- Kesulitan gaya berjalan

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik (00132)
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d gangguan neuromuskular (00085)
3. Defisit Perawatan Diri : Mandi, Berpakaian, Makan, dan Eliminasi b.d
gangguan neuromuscular (00108)
4. Risiko Prefusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
5. Risiko Infeksi (00004)
6. Risiko Jatuh (00155)
 XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1 (00132) Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Agen Cedera tindakan Keperawatan (hal.198-kode 1400) : 1. Untuk mengetahui
Fisik selama 1x6 jam nyeri 1. Monitor tanda- keadaan umum pasien.
yang dirasakan pasien tanda vital 2. Mengetahui seberapa berat
berkurang dengan 2. Lakukan nyeri yang dialami pasien
kriteria hasil : pengkajian nyeri 3. Mengurangi nyeri secara
1. Mengenali kapan komprehensif yang nonfarmakologi
nyeri terjadi meliputi lokasi, 4. Mengurangi nyeri secara
2. Menggambarkan karakteristik, farmakologi
faktor penyebab onset/durasi,
3. Menggunakan frekuensi, kualitas,
tindakan intensitas atau
pengurangan beratnya nyeri dan
nyeri tanpa faktor pencetus
analgesic Terapi relaksasi
4. Menggunakan (hal.446-kode 6040)
anakgesik yang 3. Ajarkan
direkomdasikan penggunaan teknik
5. Skala nyeri nonfarmakologi
menjadi 1 (seperti, terapi
relaksasi, ditraksi,
terapi music,
dzikir)
Pemberian Analgesik
(Hal.247-kode 2210)
 4. Kolaborasi
pemberian
analgesik dengan
dokter Pemberian
obat : Intravena
(IV)
2. (00085) Hambatan Setelah dilakukan 1.
Bantu pasien untuk
Mobilitas Fisik tindakan keperawatan menggunakan alas kaki 1. Agar klien tidak
b.d gangguan selama 1x6jam yang memfasilitasi mengalami cedera
neuromuskular gangguan mobilitas pasien untuk berjalan 2. Untuk mengetahui
fisik teratasi dengan dan mencegah cedera. kemampuan klien dalam
kriteria hasil: 2.
Konsultasikan pada ambulasi agar tidak terjadi
1. Pasien mampu ahli terapi fisik hal yang tidak diinginkan
berjalan mengenai rencana3. Untuk melatih klien dalam
dengan ambulasi, sesuai melakukan ambulasi dan
langkah yang kebutuhan. berdiri dengan dibantu oleh
efektif 3.
Bantu pasien untuk keluarga/perawat
2. Pasien mampu berdiri dan ambulasi 4. Untuk menghindaradi
berjalan dengan jarak tertentu risiko jatuh pada klien
dengan pelan dan dengan sejumlah
3. Pasien mampu staf tertentu.
berjalan 4.
Dorong pasien untuk
dengan beraktivitas sesuai
kecepatan kemampuan.
sedang
3. 00108 Defisit Self care : Activity of Self Care assistance :
Perawatan Diri : Daily Living (ADLs) ADLs 1. Untuk mengetahui kemampuan
Mandi, Setelah dilakukan 1. Monitor kemempuan klien dalam perawtan diri
 Berpakaian, tindakan keperawatan klien untuk perawatan
Makan, dan selama 1x6 jan Defisit diri yang mandiri. secara mandiri
Eliminasi b.d perawatan diri teratasi 2. Monitor kebutuhan 2. Untuk mengetahui apakah
gangguan dengan kriteria klien untuk alat-alat klien membutuhkan alat bantu
neuromuscular hasil: bantu untuk kebersihan atau tidak
1. Klien terbebas dari diri, berpakaian, 3. Untuk perawatan diri yang
bau badan berhias, toileting dan lebih optimal
2. Menyatakan makan. 4. Untuk melatih klien agar
kenyamanan 3. Sediakan bantuan kemampuan klien dalam
terhadap sampai klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
kemampuan untuk secara utuh untuk meningkat
melakukan ADLs melakukan self-care. 5. Agar terhindar dari kejadian
3. Dapat melakukan 4. Dorong untuk yang tidak diinginkan
ADLS dengan melakukan secara
bantuan mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
5. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
4. D.0017 Risiko Perfusi Setelah dilakukan Manajemen peningkatan
Serebral Tidak tindakan keperawatan tekanan intracranial 1. Untuk mengetahui
Efektif selama 1x6 jam resiko (I.06198) keadaan klien
 perfusi jaringan 1. Monitor tekanan perfusi
serebral teratasi serebral. 2. Untuk mengetahui
dengan kriteria hasil: 2. Monitor intake dan kebutuhan cairan klien
1) Tekanan darah output cairan. 3. Mengurangi adanya
dalam rentang 3. Posisikan pasien pada tekanan intracranial klien
normal posisi semi fowler. 4. Untuk mengetahui
2) Tidak ada nyeri 4. Pertahankan suhu tubuh keadaan umum klien
kepala normal. 5. Untuk pengobatan yang
3) Tidak ada muntah 5. Kolaborasi dalam lebih optimal
4) Memonitor tingkat pemberian antibiotic.
kesadaran
5. 00004 Risiko Infeksi Setelah dilakukan Kontrol Infeksi (Hal.134-
tindakan keperawatan Kode 6540). 1. Meminimalkan risiko agar
selama1x6jam tidak 1. Bersihkan lingkungan terhindar dari infeksi di
terjadi infeksi dengan baik setelah lingkungan klien
Kriteria Hasil : digunakan untuk setiap 2. Untuk mencegah
1. Klien bebas dari pasien. penularan mikroorganisme
tanda dan gejala 2. Ajarkan pasien 3. Sebagai alat pelindung diri
infeksi mengenai teknik
2. Mendeskripsikan mencuci tangan dengan
proses penularan tepat.
penyakit 3. Pakai sarung tangan
3. Menunjukkan steril dengan tepat.
kemampuan
mencegah
timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit
dalam batas
 normal.
6. 00155 Risiko jatuh Setelah diberikan Manajemen lingkungan :
intervensi Keselamatan (Hal.193- 1. Untuk mencegah adanya
keperawatan selama Kode 6486) . resiko jatuh pada klien
1x6 jam pasien tidak 1. Gunakan peralatan 2. Untuk
beresiko jatuh. perlindungan (misalnya 3.
Kriteria Hasil : kursi untuk pijakan,
Kenyamanan :Fisik. pegangan pada sisi dan
(NOC Hal.660) pagar ) untuk membatasi
mobilitas fisik .
Pencegahan Jatuh
(Hal.274 Kode 6490).
2. .Monitor gaya
berjalan (terutama
kecepatan),
keseimbangan dan
kelelahan dengan
ambulasi.
3. Intruuksikan pasien
untuk memanggil
bantuan terkait
pergerakan.
4. Ajarkan anggota
keluarga mengenai
faktor resiko yang
berkontribusi
terhadap adanya
kejadian jatuh dan
 bagaimana keluarga
bisa menurunkan
resiko ini.

(NIC Hal.529).

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 26 April 2021
NO Jam Nomor Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 11.55 (00132) 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital:
WITA 2. Melakukan pengkajian nyeri TD : 150/100 mmHg
komprehensif yang meliputi RR : 20x/menit
lokasi, karakteristik, onset/durasi, T : 36 C
frekuensi, kualitas, intensitas atau N : 80x/Menit
beratnya nyeri dan faktor SPO2 : 99%
pencetus 2. Pengkajian nyeri di dapatkan :
3. Mengajarkan penggunaan teknik P : klien mengatakan nyeri di
nonfarmakologi (seperti, terapi kepala pada bagian mata ini
relaksasi, ditraksi, terapi music, disebabkan karena benturan
dzikir) ketika kiln pingsan di rumah
4. Berkolaborasi pemberian klien tersebut
analgesik dengan dokter Q : kualitas nyeri klien mangatakan
Pemberian obat : Intravena (IV) nyut-nyut an
R : dikepala di area mata klien.
S : Skala nyeri klien 3 (ringan)

2. 12.05 (00085) 1. Mengkaji kemampuan klien
WITA dalam mobilisasi
2. Memeriksa tingkat
ketidaknyamanan bersama pasien,
catat perubahan dalam catatan
medis, informasikan petugas
kesehatan lain yang merawat
3. 12.15 00108 1. Memonitor kemempuan klien
WITA untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Memonitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
3. Dorong klien untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
4. Mengajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
T : hilang timbul tidak menentu
3. Perawat mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam, dan
membritahukan kepada pasien
apabila nyeri timbul lakukan terapi
relaksasi yang sudah di ajarkan
oleh perawat
4. Pemberian obat.
1. Klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit klien bisa melakukan
aktivitasnya secara mandiri
2. Klien mengatakan untuk
beraktivitas kurang bisa secara
mandiri karena kedua kaki klien
pada saat beraktvitas bergetar.
S: klien masih dibantu oleh keluarga
dalam merawat diri sehari-hari selama
disakit
O: klien tampak diseka oleh keluarga
dan perawat tiap pagi, serta dibantu
saat menggenakan pakaian.
 untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
4. 12.25 D.0017 1. Memonitor tekanan perfusi S: keluarga klien mengatakan bahwa
WITA serebral. tidak ada muntah, dan klien
2. Memonitor intake dan output mengkonsumsi diet sesuai yang
cairan. diberikan RS
3. Posisikan pasien pada posisi semi O: posisi pasien semifowler
fowler. TD : 150/100 mmHg
4. Pertahankan suhu tubuh normal RR : 20x/menit
T : 36 C
N : 80x/Menit
SPO2 : 99%
Intake cairan perjam 73 cc, dan output
cairan perjam 60 cc

5. 12.35 00004 1. Bersihkan lingkungan dengan S: keluarga mengatakan sudah tau cara
WITA baik setelah digunakan untuk cuci tangan 6 langkah dan selalu
setiap pasien. mencuci tanggan sebelum kontak ke
2. Ajarkan pasien mengenai teknik pasien
mencuci tangan dengan tepat. O: keluarga tampak dapat
3. Memakai sarung tangan steril mempraktekkan cara cuci tangan,
dengan tepat. perawat mengganti linen setiap pagi,
dan mencuci serta menggunakan
sarung tangan saat melakukan
tindakkan

6. 12.45 00155 1. Gunakan peralatan perlindungan S: Keluarga mengatakan selalu

 WITA (misalnya kursi untuk pijakan, mengawasi atau menjaga pasien
pegangan pada sisi dan pagar ) O: tampak terpasang pagar bed dan
untuk membatasi mobilitas fisik . tanda risiko jatuh
2. Monitor gaya berjalan (terutama
kecepatan), keseimbangan dan
kelelahan dengan ambulasi.
3. Intruksikan pasien untuk
memanggil bantuan terkait
pergerakan.
4. Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor resiko yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana
keluarga bisa menurunkan resiko
ini.

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Selasa, 27 April 2021
Nomor
N Jam Analisis Masalah Perencanaan
Daignosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
O Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 13.00 (00132) S: O: A : Masalah Teratasi Intervensi
WITA Nyeri Akut klien mengatakan TTV : dihentikan klien
b.d agen nyerinya sudah TD : 130/70 mmHg sudah pulang
 cedera fisik berkurang N: 70x/menit
R: 18x/menit
Spo2 : 100%
T : 36,7 C
2. 13.10 (00085) S: O: A : Masalah teratasi Intervensi
WITA Hambatan Klien mengatakan Nampak klien masih dihentikan klien
Mobilitas aktivitas masih dibantu agak kesulitan untuk pulang
Fisik b.d oleh anak klien tetapi berjalan dan masih
nyeri sudah ada peningkatan bantu oleh anak klien
dari sebelumnya
3. 13.20 Defisit S O A : Masalah teratasi Intervensi
WITA Perawatan Keluarga mengatakan Pasien tampak bersih, dihentikan klien
Diri : Mandi, perawatan diri pasien wangi, dan rapi sudah pulang
Berpakaian, dibantu oleh keluarga
Makan, dan
Eliminasi b.d
gangguan
neuromuscul
ar
4. 13.30 Risiko S O A : Masalah teratasi Intervensi
 WITA Prefusi Pasien mengatakan tidak Kesadaran composmentis dihentikan klien
Serebral nyeri kepala dan TD : 130/70 mmHg sudah pulang
Tidak Efektif keluarga mengatakan N: 70x/menit
(D.0017) tidakada muntah R: 18x/menit
Spo2 : 100%
T : 36,7 C

5. 13.40 Risiko Keluarga mengatakan Tidak terdapat tanda- A : Masalah teratasi Intervensi
WITA Infeksi tidakada tanda infeksi tanda infeksi seperti dihentikan klien
(00004) pada pasien panas, bengkak, nyeri, sudah pulang
kemerahan, kehilangan
fungsi organ yang
terkena
6. 13.50 Risiko Jatuh Keluarga mengatakan Tidak terdapat tanda- A : Masalah teratasi Intervensi
WITA (00155) pasien tampak tanda pasien jatuh dihentikan klien
nyaman dengan posisi sudah pulang
di bed
 Banjarmasin, 28 April 2021
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Izma Daud, Ns.,M.Kep) ( Fahruddin, S.Kep,.Ners )