ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. R DENGAN POST STROKE DI KELURAHAN PANGGUNG

KECAMATAN TEGAL TIMUR KOTA TEGAL

Disusun Oleh :
INDRI LISTIYOWATI, S.Kep.
NIM. 15149013980117

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
PADA TN S DENGAN SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA YANG
MENDERITA DIABETES MELITUS DI KELURAHAN PANGGUNG
KECAMATAN TEGAL TIMUR KOTA TEGAL

Disusun Oleh :
INDRI LISTIYOWATI, S.Kep.
NIM. 15149013980117

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA NY. R DENGAN POST STROKE DI KELURAHAN PANGGUNG
KECAMATAN TEGAL TIMUR KOTA TEGAL.
A. Pengkajian
Tanggal : september 2016 jam 16.00 WIB
1. Identitas Lansia
Nama : Ny. R
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SD
Alamat : Panggung kecamatan tegal timur kota tegal

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh kesulitan dalam berjalan
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan permah mengalami serangan stroke sejak 1 tahun
yang lalu, dan mengalami kelemahan otot pada kaki kanan sehingga
mengalami kesulitan dalam berjalan. Klien menggunakan alat bantu
dalam berjalan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit rematik, hipertensi dan
stroke
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga berupa
hipertensi dan stroke

3. Pemeriksaan per sistem

a. Keadaan umum
Klien mengatakan mudah lelah apabila beraktifitas terlalu banyak
dan berat, dalam satu tahun tidak mengalami perubahan berat badan,
dengan nafsu makan tetap. Selama dirawat di panti klien mengatakan
tidak mengalami demam, keringat dingin pada malam hari, sering
pilek atau batuk dan kesulitan tidur pada malam hari. Tinggi badan
klien 145 cm dengan berat badan 31 kg, dengan postur tubuh sedikit
membungkuk.
b. Sistem integumen
Berdasarkan pengkajian sistem integumen, klien tidak memiliki
lesi atau luka, pruritas, perubahan pigmen kulit, tekstur kulit, kulit
kering, keratosis, sering rontok, kelainan kuku, kelainan pada jari kuku
dan penurunan respon pada ketajaman dan ketumpulan. Klien
mengeluh terjadi kerontokan pada rambut, penurunan respon terhadap
panas dan dingin, penurunan sensitivitas sentuhan, warna kulit dan
suhu.
c. Sistem hemopiotik
Berdasarkan pemeriksaan hemopoitik, klien tidak mengalami
perdarahan, pembengkakan kelenjar limfa, conjungtiva anemis dan
muka pucat.
d. Sistem pengindraan
1) Mata
Berdasarkan pemeriksaan mata, klien mengeluh perubahan
penglihatan berupa penglihatan menjadi kabur dan kesulitan dalam
melihat objek yang kecil dan jauh, selain itu klien tidak mengalami
gangguan penglihatan lain.
2) Hidung
Berdasarkan hasil pemeriksaan hidung, klien masih bisa
menggunakan indra penciumannya dengan baik, klien mengatakan
tidak memiliki keluhan seperti mendengkur, epistaksis, iritasi
 mukosa hidung, nyeri pada sinus, dan riwayat infeksi. Klien tidak
menggunakan obat nasal.
3) Lidah
Berdasarkan pemeriksaan indra perasa, tidak terjadi
penurunan sensasi rasa dan klien tidak mengalami lidah kotor dan
pecah-pecah.
e. Sistem pencernaan
Berdasarkan hasil pemeriksaan sistem pencernaan, klien
mengatakan kesulitan menelan jika minum ayau makan terlalu banyak.
Klien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan,
mual/muntah, nyeri perut bagian bawah, diare dan keluhan lain seperti
konstipasi. Bising usus klien 20x/menit dengan frekuensi BAB 1-
2x/hari.
f. Sistem pernapasan
Berdasarkan hasil pemerikaan pernapasan klien mengeluh kadang
merasa sesak napas dengan respiratory rate 22x/menit. Klien tidak
mengeluh batuk dan mengeluarkan sputum/lendir. Setelah dilakukan
pemeriksaan fisik paru, hasilnya adalah antara dada kanan dan kiri
simetris, taktil fremitus kedua dada simetris, tidak ada keluhan nyeri
dada saat bernapas, dan tidak menggunakan otot dada saat bernapas,
tidak ada suara napas tambahan, suara napas vesikuler.
g. Sistem kardiovaskuler
Berdasarkan hasil pemeriksaan sistem kardiovaskuler, tidak ada
keluhan berupa nyeri dada, pusing dan akral dingin. Bunyi jantung lup
dug, tidak terdengar bunyi jantung tambahan dengan heart rate reguler
80x/menit dengan tekanan darah 140/90 mmHg.
h. Sistem perkemihan
Berdasarkan hasil pmeriksaan sistem perkemihan, klien mengeluh
sering BAK pada malam hari dengan konsistensi jernih dan berwarna
kuning. Frekuensi BAK adalah sekitar 6x/hari dengan jumlah urin
yang keluar sedikit. Jumlah cairan yang masuk sekitar 1 cangkir sehari.
 i. Sistem genitoreproduksi
Berdasarkan hasil pemeriksaan sistem genitoreproduksi, klien
mengatakan tidak ada keluhan dan klien sudah mengalami menopause.
j. Sistem muskuloskeletal
Berdasarkan hasil pemeriksaan sistem muskuloskeletal, klien
mengeluh ada nyeri dan kekakuan sendi, dan punggung terasa pegal
dengan kelemahan otot, kekuatan otot 5 pada tangan kanan dan kiri
dan kaki kiri, dan nilai 3 untuk kaki kanan. ROM terbatas dan aktifitas
sehari-hari klien dibantu alat dalm berjalan, selain itu juga klien
mengeluh sering merasa kram dan kesemutan.
k. Sistem syaraf
Berdasarkan hasil pemeriksaan sistem syaraf, klien tidak
mengalami masalah sistem syaraf.
l. Sistem endokrin
Berdasarkan hasil pemeriksaan sistem endokrin, klien tidak
mengalami masalah sistem endokrin.
4. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial
Klien mampu berkomunikasi dengan baik dengan para lansia yang
lain, klien selalu terbuka dan bersikap baik kepada para lansia yang
lain, klien mengatakan merasa betah dan kerasan tinggal di panti
karena klien merasa teman-temannya menghargai keberadaannya.
b. Emosional
- Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur
- Klien mengatakan tidak merasa gelisah
- Klien tidak terlihat merasa murung dan menangis sendiri
- Klien mengatakan tidak mengalami perasaan was-was dan
khawatir
 c. Spiritual
Klien beragama islam, dan melaksanakan ibadah sholat lima waktu
dan tepat waktu, dan berharap selalu diberikan kesehatan untuk
beribadah.
5. Pengkajian fungsional klien
a. Katz indeks
Berdasarkan hasil observasi pengkajian katz indeks klien masuk
dalam kategori mandiri, kecuali salah satu dari fungsi, yaitu berpindah,
klien dlam melakukan berpindah dibantu oleh alat bantu berjalan.
b. Bartels indeks
Pemeriksaan bartel indeks menunjukan skor 100 dengan intrepetasi
klien masuk dalam kategori ketergantungan sebagian.
6. Pengkajian status mental geroktik
a. Identifikai tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ
Berdasarkan pengkajian status mental dengan SPMSQ didapatkan skor
8 dengan hasil intrepetasi kerusakan intelektual sedang.
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE
Berdasarkan pengkajian status mental dengan MMSE didapatkan skor
27 menunjukan bahwa klien memiliki aspek kognitif dari fungsi
mental baik
7. Pola komunikasi
Hasil pengkajian pola komunikasi klien menunjukan klien
memiliki pendengaran adekuat tanpa menggunakan hearing aid, mampu
memahami percakapan, berbicara jelas dan berdasarkan perbandingan pola
komunikasi pada 3 bulan yang lalu tidak ada perubahan.
8. Pola perilaku dan alam perasaan

Berdasrkan pengkajian pola perilaku dan alam perasaan tidak

meunjukan klien sedang mengalami depresi/cemas/cemas/alam perasaan
sedih, tipe alam perasaan tenang dan selama 3 bulan terakhir tidak ada
 perubahan, dan perilaku menunjukan perilaku normal seperti kebanyakan
orang dan tidak ada perubahan perilaku selama 3 bulan terakhir.
9. Psikososial dan spiritual
1. Secara inisiatif/keterlibatan klien dalam psikososial, klien mudah
berinteraksi dengan orang lain, kurang dalam melakukan aktifitas
untuk diri sendriri, kurang terlibat dalam aktifitas sosial karena
keterbatasan aktifitas sosial
2. Secara perubahan relasi, klien mengalami kehilangan anggota keluarga
terdekat yaitu kakak klien sekitar 2 tahun yang lalu.
3. Secara peran di masa lalu, klien sangat kuat mengidentifikasikan
dengan peran-peran dan status kehidupan di masa lalu, klie memiliki
persepsi bahwa kebiasaan rutin saat ini sangat berbeda dengan masa
lalu.
B. Asuhan keperawatan
1. Analisis data
No Hari/tanggal Data Fokus Masalah Etiologi Paraf
1 Rabu 22 DS : Kerusakan mobilitas Post stroke
April2015 - klien mengeluh kesulitan fisik
dalam berjalan,
- kaki kanan kaku sulit
digerakan
- keluhan ini dirasakan sejak
1 tahun yang lalu
DO :
- klien
berjalandenganbantuanalat
- berdasarkan pemeriksaan
bartel indeks klien
memiliki ketergantungan
sebagian
- kekuatanototklien
5 5
3 4
- riwayat stroke 1 tahun
yang lalu
2 Rabu 22 DS : Cemas Keterbatasan
April 2015 - klien mengeluh susah tidur kognitif
DO :
 - klien tampak cemas dan
khawatir
3 Rabu 22 DS : Keseimbangan nutrisi Kesulitan menelan
April 2015 - klien mengeluh kesulitan kurang dari kebutuhan makanan dan
dalam menelan tubuh minuman
- minum hanya sedikit
sehari, dan makan sedikit.
DO :
- porsi makan klien sedikit
2/3 porsi
- minum 1 botol sehari (600
cc)
- BB = 31 kg
- TB = 145 cm
- IMT = (31x31)/145= 6,62

Prioritas diagnosa keperawatan

a. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan serangan stroke
b. keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kesulitan menelan makanan dan minuman
c. cemas berhubungan dengan kesulitas berjalan

2. Intervensi keperawatan
Hari,
o Tanggal, Dx NOC NIC
Waktu
Rabu 22 1 Setelah dilakukan Exercise therapy : ambulation
April tindakan keperawatan - Monitoring vital
2015 selama 2x24 Jam signsebelum/sesudahlatihandanlihatresponkliensaatlatihan
keluahan klien berkurang - Bantu klienuntukmenggunakan alat bantu
dengan KH : saatberjalandancegahterhadapcedera
1. Mobility Level - Ajarkankliententangteknikambulasi
- Klien meningkat - Kajikemampuankliendalammobilisasi
dalam aktifitas - Latihkliendalampemenuhankebutuhan ADLs
fisik secaramandirisesuaikemampuan
- Memperagakan - Dampingidan Bantu
penggunaan alat kliensaatmobilisasidanbantupenuhikebutuhanADLs ps.
bantu berjalan - Ajarkan klien ROM aktif
- Berikanalat Bantu jikaklienmemerlukan.
2. Self care : ADLs - Ajarkanklienbagaimanamerubahposisidanberikanbantuanjikadiperlukan
- Memperagakan
mampu
 mengerjakan ADL
secara mandiri

Rabu 22 2 Setelah dilakukan Manajemen nutrisi :

April tindakan keperawatan - Kaji status nutrisi klien
2015 selama 2x24 Jam - Ukur TB dan BB klien
keluahan klien berkurang - Bandingkan dengan BB 3 bulan terahir
dengan KH : - Berikan pendidikan kesehatan nutrisi
Nutrisi status : - Ajarkan klien makan dan minum sedikit-sedikit tapi sering
- Intake nutrisi adekuat - Monitor tstatus nutrisi klien
Rabu 22 3 Setelah dilakukan Anxiety Reduction (penurunan
April tindakan keperawatan kecemasan)
2015 selama 2x24 Jam - Gunakanpendekatan yangmenenangkan
keluahan klien berkurang - Nyatakandenganjelasharapanterhadappelakuklien
dengan KH : - Temaniklienuntukmemberikankeamanandanmengurangitakut
Level cemas : - Berikaninformasifaktualmengenaidiagnosis,
- Klien menunjukan - Dengarkandenganpenuhperhatian
perasaan tidak cemas - Identifikasitingkatkecemasan
- Ekspresi wajah klien - Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit yang diderita klien
tidak menunjukan rasa
cemas dan khawatir

3. Implementasi hari I
Paraf
No Hari, Dx Waktu Implementasi Evaluasi
tanggal
1 Rabu 22 1 10.00 - Mengukur tekanan darah setelah S : klien mengatakan masih
April latihan kesulitan dalm berjalan
2015 danlihatresponkliensaatlatihan O:
10.15 - Membaantuklienmenggunakan - TD : 140/90 mmHg
alat bantu - berjalan menggunakan alat,
saatberjalandancegahterhadapced tampak kesulitan
10.20 era A : Masalah belum teratasi
- Mengajarkankliententangteknika P : Lanjutkan intervensi
10.25 mbulasi - Monitor tekanan darah
10.45 - Mengajarkan klien ROM aktif rutin 3x/mnggu
- Mengkajikemampuankliendalam - Bantu klienmenggunakan
10.50 mobilisasi alat bantu saatberjalan
- Melatihkliendalampemenuhanke - Dampingidan Bantu
butuhan ADLs klienmemenuhikebutuhanA
10.55 secaramandirisesuaikemampuan DL.
- Mendampingidanmembantuklien - Intrstuksikan klien ROM
saatmobilisasidan bantu aktif
11.00 penuhikebutuhanADLs
- Mengajarkanklienbagaimanamer
 ubahposisidanberikanbantuanjika
diperlukan

2 Rabu 22 2 12.00 - Mengkaji status nutrisi klien S:

April 12.30 - Mengajarkan klien makan dan - klien mengatakan makan
2015 minum sedikit-sedikit tapi sering minum sedikit,
12.35 - Mengukur TB dan BB klien makanan/minuman terasa
12.45 - Membandingkan dengan BB 3 tersangkut ditenggorokan.
bulan terahir - Klien minum 1 butol/hari
13.00 - Memberikan pendidikan O:
kesehatan nutrisi - klien tampak lemas, bibir
13.30 - Memonitor status nutrisi klien kering
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan klien makan dan
minum sedikit-sedikit tapi
sering
- Monitor tstatus nutrisi klien
3 Rabu 22 3 13.30 - Menggunakanpendekatan S:
April yangmenenangkan - Klien mengatakan sudah
2015 13.45 - Menyatakandenganjelasharapant tenang
erhadappelakuklien O:
13.50 - Menemaniklienuntukmemberika - Ekspresi klien menunjukan
nkeamanandanmengurangitakut sikap tenang
- Memberikaninformasifaktualmen A : masalah teratasi
13.55 genaidiagnosis, P : hentikan intervensi
- Mendengarkandenganpenuhperh
14.00 atian
- Mengidentifikasitingkatkecemasa
14.15 n
- Memberikan konseling kesehatan
14.30 tentang penyakit yang diderita
klien

4. Implementasi hari II
Paraf
No Hari, Dx Waktu Implementasi Evaluasi
tanggal
1 Kamis 1 07.00 - Mengintrstuksikan klien latihan S : klien mengatakan masih
23 April ROM aktif secara mandiri kesulitan
2015 07.15 - Membantuklienmenggunakan alat O:
bantu saatberjalan - TD : 140/80 mmHg
07.40 - Mendampingidan Bantu - berjalan menggunakan
klienmemenuhikebutuhanADL. alat, tampak kesulitan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Monitor tekanan darah
rutin 3x/mnggu
- Bantu klienmenggunakan
alat bantu saatberjalan
- Intrstuksikan klien ROM
aktif
- Instruksikanklienuntuklati
hansecaramandiri

Kamis 08.00 - Mengajarkan klien makan dan S :

23 April minum sedikit-sedikit tapi sering - klien mengatakan makan
2015 08.15 - Memonitor status nutrisi klien minum sedikit,
makanan/minuman terasa
tersangkut ditenggorokan.
- Klien minum 1 botol/hari
O:
- klien tampak lemas, bibir
kering
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan klien makan dan
minum sedikit-sedikit tapi
sering
- Monitor tstatus nutrisi
klien
 Implementasi hari III
Paraf
No Hari, Dx Waktu Implementasi Evaluasi
tanggal
1 Jumat 1 08.00 - mengukurtekanandarahklien S:
24 April 09.00 - membantuklienmenggunakanalat - klienmengatakansendirilu
2015 bantu saatberjalan tutmasihsusahuntukdigera
10.30 - mengajariklienterapi ROM kandanterasanyeri
aktifdanpasif - klienmenggunakanalat
10.45 - mengajarkanklienuntukrutinlatihan bantu saatberjalan
secaramandiri O : TD = 150/80 mmHg
A : Masalahbelumteratasi
P : lanjutkanintervensi
- bantu
klienmenggunakanalatsaa
tberjalan
- instruksikanklienuntuklati
han ROM secaramandiri
2 Jumat II 08.30 - memonitor status nutrisiklien S :
24 April 10.30 - menganjurkanklienuntukmakansed klienmengeluhsusahmakanda
2015 ikitsedikittapisering nminum
O : klientampaklemas
A : masalahbelumteratasi
P : lanjutkanintervensi
- anjurkanklienmakansediki
t-sedikittapisering
- monitor intake
nutrisiklien